產(chǎn)后大出血輸血治療中FFP、RBC輸注比例研究

杜東芬 裘軼超

[摘要]?目的?分析產(chǎn)后大出血輸血治療中輸入不同配比新鮮冰凍血漿（fresh?frozen?plasma，F(xiàn)FP）和紅細(xì)胞（red?blood?cell，RBC）懸液對(duì)凝血功能影響。方法?選取2019年7月至2022年7月于紹興市柯橋區(qū)婦幼保健院住院的120例產(chǎn)后大出血患者，根據(jù)FFP：RBC懸液輸注配比分為對(duì)照1組（n=40）、對(duì)照2組（n=40）和觀察組（n=40），對(duì)照1組輸注FFP：RBC懸液輸注配比為1：2，對(duì)照2組輸注FFP：RBC懸液輸注配比為1：3，觀察組輸注FFP：RBC懸液輸注配比為1：1，比較3組凝血功能指標(biāo)、血清涎液化糖鏈抗原-6（krebs?von?den?lungen，KL-6）水平、輸血治療期間輸血相關(guān)急性肺損傷（transfusion-related?acute?lung?injury，TRALI）發(fā)生率、24h內(nèi)死亡率以及不良反應(yīng)總發(fā)生率。結(jié)果?輸血6h后，觀察組纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）高于對(duì)照1組和對(duì)照2組，活化部分凝血活酶時(shí)間（activated?partial?thromboplastin?time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin?time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin?time，PT）均低于對(duì)照1組和對(duì)照2組，血清KL-6水平高于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組TRALI發(fā)生率、不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組24h內(nèi)死亡率與對(duì)照1組、對(duì)照2組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?產(chǎn)后大出血患者在輸血治療期間，輸注比為1：1的FFP：RBC懸液，可有效改善凝血功能，提高血清KL-6水平，降低TRALI發(fā)生率與不良反應(yīng)發(fā)生率，有效性、安全性較高。

[關(guān)鍵詞]?產(chǎn)后大出血；新鮮冰凍血漿；紅細(xì)胞懸液；凝血功能

[中圖分類號(hào)]?R714.461??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.013

Study?on?the?ratio?of?FFP?and?RBC?transfusion?in?blood?transfusion?therapy?for?postpartum?hemorrhage

DU?Dongfen1，?QIU?Yichao2

1.Department?of?Blood?Preparation?and?Supply，?Shaoxing?Central?Blood?Station，?Shaoxing?312000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Women?s?Health，?Shaoxing?Keqiao?District?Maternal?and?Child?Health?Hospital，?Shaoxing?312000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?effect?of?different?ratios?of?fresh?frozen?plasma?（FFP）?and?red?blood?cell?（RBC）?suspension?on?coagulation?function?in?blood?transfusion?treatment?of?postpartum?hemorrhage.?Methods?A?total?of?120?patients?with?postpartum?haemorrhage?hospitalized?in?Shaoxing?Keqiao?District?Maternal?and?Child?Health?Hospital?from?July?2019?to?July?2022?were?selected?and?divided?into?control?group?1?（n=40），?control?group?2?（n=40）?and?observation?group?（n=40）?according?to?the?infusion?ratio?of?FFP：RBC?suspension，?the?infusion?ratio?of?FFP：RBC?suspension?in?control?group?1?was?1：2，?the?infusion?ratio?of?FFP：RBC?suspension?in?control?group?2?was?1：3，?and?the?infusion?ratio?of?FFP：RBC?suspension?in?observation?group?was?1：1.?The?coagulation?parameters，?serum?salivary?liquefied?glycoconjugate?antigen-6?（krebs?von?den?lungen，?KL-6）?levels，?and?the?incidence?of?transfusion-related?acute?lung?injury?（TRALI）?during?transfusion?therapy，?mortality?within?24h?and?the?overall?incidence?of?adverse?reactions?were?compared?between?the?three?groups.?Results?After?6?hours?of?blood?transfusion，?the?fibrinogen?（FIB）?in?the?observation?group?was?higher?than?that?in?the?control?1?and?control?2?groups，?and?the?activated?partial?thromboplastin?time?（APTT），?thrombin?time?（TT）?and?prothrombin?time?（PT）?were?lower?than?those?of?control?group?1?and?control?group?2，?and?the?serum?KL-6?level?was?higher?than?those?of?control?group?1?and?control?group?2，?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?The?incidence?of?TRALI?and?the?overall?incidence?of?adverse?reactions?in?the?observation?group?were?lower?than?those?in?the?control?group?1?and?control?group?2，?and?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?There?was?no?statistically?significant?difference?in?the?mortality?rate?within?24h?in?the?observation?group?compared?with?the?control?1?and?control?2?groups?（P>0.05）.?Conclusion?Infusion?of?FFP：RBC?suspension?at?a?ratio?of?1：1?during?blood?transfusion?therapy?in?patients?with?postpartum?haemorrhage?is?effective?in?improving?coagulation?function，?increasing?serum?KL-6?levels?and?reducing?the?incidence?of?TRALI?and?adverse?reactions?with?high?efficacy?and?safety.

[Key?words]?Postpartum?hemorrhage;?Fresh?frozen?plasma;?Red?blood?cell?suspension;?Coagulation?function

產(chǎn)后大出血是分娩期較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，也是導(dǎo)致我國(guó)產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，現(xiàn)已成為產(chǎn)科工作者高度關(guān)注的疾病之一[1-2]。產(chǎn)后大出血患者由于機(jī)體中血液大量流失，血容量在短期內(nèi)急劇降低，極易發(fā)生酸中毒、凝血功能障礙、低體溫等并發(fā)癥，威脅到患者生命安全，需及時(shí)給予輸血、補(bǔ)液、擴(kuò)容治療，避免失血過(guò)多而引發(fā)死亡、休克[3-4]。新鮮冰凍血漿（fresh?frozen?plasma，F(xiàn)FP）中的Ⅷ因子、Ⅴ因子含量穩(wěn)定，現(xiàn)已成為臨床主要的血液制品。但近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)，輸血治療中FFP和和紅細(xì)胞（red?blood?cell，RBC）懸液輸注比例不同，對(duì)凝血功能、免疫功能改善效果也不同，輸注不當(dāng)極易引發(fā)凝血功能障礙[5]?；诖?，本文探究了產(chǎn)后大出血輸血治療中FFP：RBC懸液輸注比例在1：1、1：2、1：3時(shí)對(duì)凝血功能的影響。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年7月至2022年7月于紹興市柯橋區(qū)婦幼保健院住院的120例產(chǎn)后大出血患者，根據(jù)FFP：RBC懸液輸注配比分為對(duì)照1組（n=40）、對(duì)照2組（n=40）和觀察組（n=40）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足《產(chǎn)后出血患者血液管理專家共識(shí)（2022年版）》[6]中對(duì)“產(chǎn)后出血”診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整、齊全；③足月、單胎妊娠；④入組前無(wú)出血病史；⑤孕周≥37周；排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎、肝功能不健全者；②同期參與其他研究者；③合并急性全身感染性疾病者；④存在凝血機(jī)制障礙者；⑤腎、肝功能不健全者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦入組前1周使用過(guò)抗凝藥物者；⑧合并貧血、營(yíng)養(yǎng)不良者。對(duì)照1組中，產(chǎn)婦年齡26～38歲，平均（31.72±1.01）歲；出血量575～1590ml，平均（1058.12±144.96）ml；17例經(jīng)產(chǎn)婦，23例初產(chǎn)婦。對(duì)照2組中，產(chǎn)婦年齡27～39歲，平均（31.82±1.14）歲；出血量590～1600ml，平均（1056.85±144.24）ml；15例經(jīng)產(chǎn)婦、25例初產(chǎn)婦。觀察組中，產(chǎn)婦年齡23～40歲，平均（31.52±1.04）歲；出血量520～1630ml，平均（1050.61±145.14）ml；15例經(jīng)產(chǎn)婦、25例初產(chǎn)婦。3組產(chǎn)婦一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)紹興市柯橋區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2020-?19015Y），患者均知情并簽署知情同意書。

1.2??方法

所有患者均建立靜脈通道2～3條，通過(guò)橈動(dòng)脈穿刺置管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，首先給予復(fù)方氯化鈉溶液2000ml擴(kuò)容，糾正失血性休克，將收縮壓控制在90mmHg（1mmHg=0.133kPa），糾正缺氧、酸中毒等情況。對(duì)照1組輸注FFP：RBC懸液輸注配比為1：2，對(duì)照2組輸注FFP：RBC懸液輸注配比為1：3，觀察組輸注FFP：RBC懸液輸注配比為1：1，若3組患者在輸血前血小板計(jì)數(shù)（platelet?count，PLT）<50×109/L，則給予血小板10U緊急輸注；纖維蛋白原若<10g/L，則給予冷沉淀10U緊急輸注。停止輸血指征：血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≥70g/L，PLT≥50×109/L，動(dòng)脈血pH值7.35～7.45，活動(dòng)性出血癥狀停止。

1.3??觀察指標(biāo)

①凝血功能指標(biāo)：分別在輸血前后抽取患者5ml空腹靜脈血，置于抗凝管中，離心10min，3000轉(zhuǎn)/min，離心半徑8cm，將上清液分離并置于-80℃環(huán)境，以全自動(dòng)凝血分析儀[型號(hào)：CS-1300；紐瓏實(shí)業(yè)（上海）有限公司]檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（activated?partial?thromboplastin?time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時(shí)間（thrombin?time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin?time，PT），凝血功能試劑盒均由深圳科潤(rùn)達(dá)生物工程有限公司提供，一切操作謹(jǐn)遵實(shí)驗(yàn)室和試劑相關(guān)說(shuō)明書完成；②血清涎液化糖鏈抗原-6（krebs?von?den?lungen，KL-6）：采血方法與①相同，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，KL-6試劑盒由上海瑞番生物科技有限公司提供，一切操作謹(jǐn)遵實(shí)驗(yàn)室、試劑相關(guān)說(shuō)明書完成；③輸血相關(guān)急性肺損傷（transfusion-related?acute?lung?injury，TRALI）發(fā)生率：肺動(dòng)脈壓≤18mmHg或無(wú)左房壓升高，氧合指數(shù)≤300mmHg，胸片存在肺浸潤(rùn)，即可判定為TRALI[7]；④24h內(nèi)死亡率；⑤不良反應(yīng)總發(fā)生率：過(guò)敏反應(yīng)、低溫反應(yīng)、溶血反應(yīng)、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??凝血功能指標(biāo)和血清KL-6水平比較

輸血前，觀察組FIB、APTT、TT、PT、KL-6與對(duì)照1組和對(duì)照2組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；輸血6h后，觀察組FIB高于對(duì)照1組和對(duì)照2組，APTT、TT、PT均低于對(duì)照1組和對(duì)照2組，血清KL-6水平高于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2??TRALI發(fā)生率、24h內(nèi)死亡率比較

觀察組TRALI發(fā)生率低于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組24h內(nèi)死亡率與對(duì)照1組、對(duì)照2組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3??不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照1組和對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.202，P=0.045），見(jiàn)表3。

3??討論

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)不斷增加，導(dǎo)致子宮肌層受損，瘢痕子宮發(fā)病率明顯增高[8]。瘢痕子宮患者由于瘢痕部位的肌纖維組織彈性較差，收縮力較低，再次剖宮產(chǎn)后極易出現(xiàn)宮縮乏力，增加產(chǎn)后大出血發(fā)生率[9]。成分輸血是治療產(chǎn)后大出血的重要方法，但大量輸血又會(huì)增加患者死亡率[10]。主要是大出血患者本身機(jī)體存在凝血功能障礙，大量輸入人工膠體液、晶體液會(huì)造成稀釋性低凝狀態(tài)，從而加重凝血功能障礙[11-12]。因此，成分輸血治療中FFP與RBC懸液配比極為重要，科學(xué)、正確的配比是保證產(chǎn)婦生命安全的關(guān)鍵。

FFP中由于含有凝血因子，成為輸血治療的常用輸注品[13]。RBC懸液輸注后會(huì)與鈣離子發(fā)生反應(yīng)，降低鈣離子濃度，增加凝血功能異常發(fā)生率[14]。因此，臨床可通過(guò)調(diào)控FFP與RBC懸液的比例，降低凝血功能異常發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，輸血6h后，觀察組FIB高于對(duì)照1組、對(duì)照2組，觀察組輸血6h后APTT、TT、PT均顯著低于對(duì)照1組和對(duì)照2組。究其原因，等比例輸注FFP：RBC懸液會(huì)減輕對(duì)血液稀釋的影響，PLT由于自身趨附作用，會(huì)聚集于出血部位，減少PLT消耗，從而提高FIB。蔡紀(jì)坡[15]研究顯示，觀察組輸血6h后FIB高于對(duì)照A組和對(duì)照B組，APTT低于對(duì)照A組和對(duì)照B組，與本研究結(jié)果一致，證實(shí)了輸注1：1的FFP：RBC懸液，在糾正凝血功能障礙方面效果顯著。

KL-6是臨床診斷、評(píng)估輸血患者肺損傷常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。大量輸注FFP較多，患者對(duì)血漿蛋白過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高，從而增加TRALI發(fā)生率[16-17]。TRALI具有起病急驟、病情危重、死亡率高等特點(diǎn)，是導(dǎo)致輸血患者死亡的重要原因之一[18]。因此，在輸血治療中通過(guò)加強(qiáng)血清KL-6監(jiān)測(cè)，可準(zhǔn)確評(píng)估TRALI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，輸血6h后，觀察組血清KL-6水平顯著高于對(duì)照1組和對(duì)照2組，觀察組TRALI發(fā)生率顯著低于對(duì)照1組和對(duì)照2組，表明等比例輸注FFP：RBC懸液，會(huì)降低輸血患者TRALI發(fā)生率。陶書超等[19]認(rèn)為，發(fā)生TRALI的患者免疫功能較差，CD4+/CD8+水平顯著低于健康組，由此可推斷，通過(guò)改善免疫功能可預(yù)防TRALI發(fā)生。曾顯瑩[20]研究顯示，經(jīng)FFP：RBC懸液輸注治療的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，在治療后免疫功能明顯提升，各免疫細(xì)胞水平顯著上升，說(shuō)明等比例輸注FFP：RBC懸液具有改善患者免疫功能的作用，由此可見(jiàn)，輸注等比例FFP：RBC懸液可降低TRALI發(fā)生率。

本研究顯示，觀察組24h內(nèi)死亡率與對(duì)照1組、對(duì)照2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明不同比例輸注FFP：RBC懸液的患者，24h內(nèi)死亡率差異性不大，究其原因，可能與本研究樣本病例數(shù)較小有關(guān)，因此仍需要臨床擴(kuò)大樣本病例數(shù)，展開(kāi)多中心、大樣本統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比研究，為評(píng)估FFP：RBC懸液不同輸注比例在產(chǎn)后大出血治療中對(duì)患者凝血功能的影響提供更多參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，表明輸注等比例FFP：RBC懸液，患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)相對(duì)較少。究其原因，可能是輸注等比例FFP：RBC懸液，可減少凝血因子消耗，糾正凝血功能障礙、紊亂，減輕對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，維持電解質(zhì)平衡，從而減少不良反應(yīng)。

綜上所述，產(chǎn)后大出血患者在輸血治療過(guò)程中將FFP：RBC懸液配比控制在1：1，可有效糾正凝血功能障礙，提高血清KL-6水平，降低TRALI發(fā)生率，減少不良反應(yīng)，提高輸血治療安全性，具有良好的參考、借鑒、推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2022–08–22）

（修回日期：2022–09–27）