早期強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合高壓氧治療對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者功能障礙及預(yù)后的影響

彭 慧, 李 林

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院 高壓氧科, 江蘇 海安, 226600)

創(chuàng)傷性腦損傷是指鈍性、穿透性或加速/減速力所致顱腦損傷,引起意識(shí)水平下降、記憶喪失或遺忘、神經(jīng)心理異常,重者甚至死亡[1-2]。目前,創(chuàng)傷性腦損傷已成為全球的公共衛(wèi)生問(wèn)題,據(jù)統(tǒng)計(jì)全球創(chuàng)傷性腦損傷發(fā)生率為295/100 000[3]。認(rèn)知功能障礙和運(yùn)動(dòng)功能障礙是創(chuàng)傷性腦損傷最常見(jiàn)的后遺癥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。隨著對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷康復(fù)研究的不斷深入,盡早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練已成為創(chuàng)傷性腦損傷的重要治療手段[5]。創(chuàng)傷性腦損傷后1個(gè)月內(nèi)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練被視為早期干預(yù)[6]。早期康復(fù)訓(xùn)練有助于改善創(chuàng)傷性腦損傷患者運(yùn)動(dòng)功能、縮短住院時(shí)間[7-8]?？祻?fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度同樣是影響創(chuàng)傷性腦損傷康復(fù)治療效果的重要因素,強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善創(chuàng)傷性腦損傷患者運(yùn)動(dòng)功能,提高格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)評(píng)分,顯著縮短住院時(shí)間[9]。腦組織缺血缺氧、腦水腫均是創(chuàng)傷性腦損傷導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的重要原因[10]。高壓氧治療是在高于正常大氣壓的情況下間歇吸入100%濃度的氧氣,通過(guò)增加腦組織氧供應(yīng)改善腦組織氧合、緩解腦水腫[11]。研究[12]顯示,高壓氧治療能夠促進(jìn)腦神經(jīng)再生和神經(jīng)元重塑,從而改善腦功能。本研究旨在評(píng)估早期強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合高壓氧治療對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者功能障礙及預(yù)后的改善作用,以期為創(chuàng)傷性腦損傷患者康復(fù)策略的制訂提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019年6月—2021年6月就診于南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院被明確診斷為創(chuàng)傷性腦損傷的患者160例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為4組: 強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練(1次/d)組(IRT1組)、強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練(1次/d)聯(lián)合高壓氧治療組(IRT1+HBO組)、強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練(2次/d)組(IRT2組)和強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練(2次/d)聯(lián)合高壓氧治療組(IRT2+HBO組),每組40例。本試驗(yàn)已獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),由患者家屬簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～70歲者; ② 經(jīng)CT或磁共振腦成像證實(shí)為創(chuàng)傷性腦損傷且創(chuàng)傷性腦損傷持續(xù)時(shí)間<15 d者; ③ GCS評(píng)分≤12分者; ④ 入院前未實(shí)施正規(guī)康復(fù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 曾患有運(yùn)動(dòng)功能障礙或認(rèn)知功能障礙疾病者; ② 存在嚴(yán)重器官衰竭者; ③ 改良Barthel指數(shù)(MBI)>70分者; ④ 持續(xù)昏迷>15 d者。

1.2 方法

強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練包括功能電刺激(20 min/d)、針灸治療(30 min/d)、運(yùn)動(dòng)治療(45 min/d)、職業(yè)治療(30 min/d)、言語(yǔ)治療(30 min/d)、認(rèn)知行為治療(30 min/d),以1個(gè)月為1個(gè)療程,共3個(gè)療程。IRT1組和IRT1+HBO組患者強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練1次/d; IRT2組和IRT2+HBO組患者強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練2次/d。高壓氧治療患者接受2.0倍絕對(duì)大氣壓的高壓氧治療, 1 h/d, 以20 d為1個(gè)療程,每個(gè)療程結(jié)束間隔10 d后開(kāi)始下一療程。IRT1+HBO組和IRT2+HBO組患者接受高壓氧治療,為期3個(gè)療程。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

于患者入院后開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練前(T0), 康復(fù)訓(xùn)練后1個(gè)月(T1)、康復(fù)訓(xùn)練后2個(gè)月(T2)、康復(fù)訓(xùn)練后3個(gè)月(T3)對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、MBI、功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)、Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

IRT1組1例患者因轉(zhuǎn)院退出研究; IRT1+HBO組2例患者不愿實(shí)施HBO而退出研究; IRT2組3例患者因不愿繼續(xù)每天2次的強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練而退出研究; IRT2+HBO組3例患者不愿繼續(xù)治療而退出研究。最終共納入151例患者, IRT1組39例、IRT1+HBO組38例、IRT2組37例、IRT2+HBO組37例。4組患者年齡、性別、GCS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 4組患者一般資料比較

2.2 MMSE評(píng)分

4組患者T0時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IRT2+HBO組患者T1、T2時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分高于IRT1組和IRT2組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IRT1+HBO組T1、T2時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分與IRT2+HBO組評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IRT2+HBO組患者T3時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分高于IRT1組、IRT1+HBO組、IRT2組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較 分

2.3 MBI評(píng)分

4組患者T0時(shí)點(diǎn)MBI評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IRT2組和IRT2+HBO組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MBI評(píng)分高于IRT1組和IRT1+HBO組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IRT2組和IRT2+HBO組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MBI評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 4組患者M(jìn)BI評(píng)分比較 分

2.4 FIM評(píng)分

4組患者T0時(shí)點(diǎn)FIM評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IRT2+HBO組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)FIM評(píng)分高于IRT1組、IRT2組和IRT1+HBO組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IRT2組和IRT1+HBO組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)FIM評(píng)分高于IRT1組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 4組患者FIM評(píng)分比較 分

2.5 FMA評(píng)分

4組患者T0時(shí)點(diǎn)FMA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IRT2組和IRT2+HBO組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)FMA評(píng)分高于IRT1組和IRT1+HBO組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IRT2組和IRT2+HBO組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)FMA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 4組患者FMA評(píng)分比較 分

3 討 論

創(chuàng)傷性腦損傷會(huì)直接破壞大腦正常功能,外力會(huì)破壞大腦白質(zhì)纖維突觸,從而導(dǎo)致彌漫性軸突損傷[13]。KENNY E M等[14]基礎(chǔ)研究顯示,磷脂酰乙醇胺氧化、谷胱甘肽水平降低均與創(chuàng)傷性腦損傷后神經(jīng)元死亡有關(guān)。YUAN D等[15]建立小鼠創(chuàng)傷性腦損傷模型,結(jié)果顯示缺氧誘導(dǎo)因子1α在調(diào)節(jié)創(chuàng)傷性腦損傷后神經(jīng)元死亡方面扮演著重要角色,缺氧誘導(dǎo)因子1α水平的上升可以誘發(fā)局部炎癥反應(yīng),從而加重神經(jīng)元損傷。創(chuàng)傷性腦損傷對(duì)運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力和認(rèn)知能力均有顯著影響[16-17]。本研究所納入患者在經(jīng)過(guò)強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練和高壓氧治療后,術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MMSE、MBI、FIM和FMA評(píng)分與入院時(shí)相比均有不同程度升高,提示單用強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練或聯(lián)合高壓氧治療,均可促進(jìn)創(chuàng)傷性腦損傷患者運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能的恢復(fù)。MMSE是評(píng)估患者精神狀態(tài)的常用方法,從定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力5個(gè)方面對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估,具有操作簡(jiǎn)單、患者易于配合等優(yōu)點(diǎn)[18]。在本研究中, IRT2+HBO組患者治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的MMSE評(píng)分顯著高于IRT1組和IRT2組患者,本提示高壓氧治療在促進(jìn)創(chuàng)傷性腦損傷患者認(rèn)知功能恢復(fù)方面發(fā)揮著重要作用。另外,在術(shù)后3個(gè)月, IRT2+HBO組患者M(jìn)MSE評(píng)分顯著高于其他3組,提示強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練可以在一定程度上幫助創(chuàng)傷性腦損傷患者認(rèn)知功能恢復(fù)。

MBI常用于患者日常生活活動(dòng)功能狀態(tài)的評(píng)估,包括如廁、洗澡、步行、上下樓梯等10個(gè)日常生活指標(biāo),滿(mǎn)分100分。60分以上被定義為有輕度殘疾,但生活基本自理[19]。在經(jīng)過(guò)為期3個(gè)月的治療后,本研究4組患者M(jìn)BI評(píng)分均高于60分,提示強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合高壓氧治療或單用強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練均顯著提升創(chuàng)傷性腦損傷患者日常生活活動(dòng)功能。IRT2組和IRT2+HBO組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MBI評(píng)分均顯著高于IRT1組和IRT1+HBO組患者,而IRT2組和IRT2+HBO組患者M(jìn)BI評(píng)分組間比較并無(wú)顯著差異,該結(jié)果提示2次/d的強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練更有助于創(chuàng)傷性腦損傷患者日常生活活動(dòng)功能的恢復(fù)。FMA在康復(fù)訓(xùn)練治療中運(yùn)用較廣泛,能夠?qū)颊咧w功能做出準(zhǔn)確的定量評(píng)定,具有結(jié)果解釋確切、內(nèi)容詳盡等優(yōu)點(diǎn),但評(píng)估過(guò)程相對(duì)復(fù)雜[20]。本研究中4組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)FMA評(píng)分的變化趨勢(shì)與MBI評(píng)分類(lèi)似,進(jìn)一步佐證了2次/d的強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練更有助于改善創(chuàng)傷性腦損傷患者肢體功能。

FIM可以綜合評(píng)估患者認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能,其中運(yùn)動(dòng)功能13項(xiàng)、認(rèn)知功能5項(xiàng),每項(xiàng)1～7分,總分126分[21]。本研究結(jié)果顯示IRT2+HBO組患者各時(shí)點(diǎn)FIM評(píng)分顯著高于IRT1組、IRT2組和IRT1+HBO組患者,該結(jié)果提示2次/d的強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合高壓氧治療更有助于創(chuàng)傷性腦損傷患者運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能的恢復(fù)。另外, IRT2組和IRT1+HBO組各時(shí)點(diǎn)FIM評(píng)分顯著高于IRT1組患者,而IRT2組和IRT1+HBO組各時(shí)點(diǎn)FIM評(píng)分組間比較并無(wú)差異,提示2次/d的強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練或高壓氧治療均有助于患者認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能提升,但改善效果仍不如2次/d的強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合高壓氧治療。

創(chuàng)傷性腦損傷的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜,因此目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。盡管本研究結(jié)果顯示2次/d的強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練效果顯著,但在臨床實(shí)際操作中患者及家屬會(huì)認(rèn)為2次/d的頻率壓力較大,部分患者甚至要求放棄康復(fù)訓(xùn)練。腦組織結(jié)構(gòu)性損傷、神經(jīng)炎癥反應(yīng)、腦組織缺血缺氧均被認(rèn)為是創(chuàng)傷性腦損傷導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的重要機(jī)制[22-23]。高壓氧治療不僅能夠顯著增加腦組織氧供,現(xiàn)有研究[24]還證實(shí)高壓氧治療能夠抑制腦組織炎癥反應(yīng)、減少細(xì)胞凋亡,進(jìn)而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。GONZALES-PORTILLO B等[25]對(duì)高壓氧治療的機(jī)制進(jìn)行綜述,并推薦將高壓氧治療作為創(chuàng)傷性腦損傷的常規(guī)治療措施。

綜上所述,早期強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合高壓氧治療能夠有效改善創(chuàng)傷性腦損傷患者認(rèn)知功能,提升運(yùn)動(dòng)功能及日?；顒?dòng)能力。