懸飲寧治療肺癌惡性胸腔積液臨床觀察研究

魯葉云 吳禮梅 豐云 錢惠泉△

(1.上海市第十人民醫(yī)院崇明分院,上海 202157;2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院,上海 200040;3.上海市閔行區(qū)梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 201104)

惡性胸腔積液(MPE)是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液[1],15%肺癌患者在首診時即伴有胸腔積液[2],惡性胸腔積液也是晚期肺癌常見的并發(fā)癥,它既加速了病情的惡化,又嚴(yán)重影響患者的生命及生活質(zhì)量。目前臨床多以放化療、免疫、靶向治療及引流加局部治療等以改善患者生活質(zhì)量及延長生命。由于胸腔穿刺排液后1個月內(nèi)胸腔積液復(fù)發(fā)率較高,臨床治療頗為困難,大多數(shù)患者經(jīng)歷了多次胸腔引流,乏力,納差,胸悶氣急,生活質(zhì)量下降,不能承受多次引流及其他治療,本研究希望運用中醫(yī)藥積極、穩(wěn)妥且讓患者接受的治療方法治療肺癌惡性胸腔積液。我們根據(jù)多年的臨床觀察,運用懸飲寧中藥內(nèi)服,治療肺癌惡性胸腔積液,具有一定療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年12月本院門診及住院治療的晚期肺癌惡性胸腔積液患者60例,均經(jīng)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為原發(fā)性肺惡性腫瘤患者。隨機分為治療組和對照組,各30例。治療組30例,男22例,女8例;年齡57～91歲,平均71.7歲;病理診斷:腺癌15例,小細(xì)胞癌4例,非小細(xì)胞癌2例,鱗癌3例,未分化癌1例,其他5例;其中有肺切除術(shù)患者8例,曾行放療者2例,22例做過化療,有過靶向藥治療的6例,未進(jìn)行過手術(shù)、放化療、靶向治療的6例;胸腔積液:中量4例,少量26例。對照組30例,男20例,女10例;年齡57～90歲,平均年齡70.2歲;病理診斷:腺癌14例,小細(xì)胞癌3例,非小細(xì)胞癌3例,鱗癌4例,其他6例;其中有肺切除術(shù)患者4例,曾行放療者4例,23例作過不同療程的化療,有過靶向藥治療的7例,未進(jìn)行過手術(shù)、放化療、靶向治療的7例;胸腔積液:中量3例,少量27例。診斷標(biāo)準(zhǔn):均為原發(fā)性肺部腫瘤,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照湯釗猷《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》,第三版,復(fù)旦大學(xué)出版社出版。根據(jù)《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2011年版)》,均經(jīng)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為肺惡性腫瘤。納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為肺癌;經(jīng)64排肺部CT、X線胸片檢查,確定伴有少量或中量胸腔積液;預(yù)計生存時間超過3個月;近一個月無放化療、靶向藥物等治療史或放棄放化療、靶向藥等其他治療者;生活質(zhì)量按Karnofsky (KPS)評分≥40分;所有患者以自愿接受治療為原則。排除標(biāo)準(zhǔn):大量胸腔積液或需要胸腔積液引流者;患者不配合治療;有嚴(yán)重其他疾病需優(yōu)先治療者;患者存在精神障礙、意識障礙等;患者存在藥物過敏;非肺癌所致胸腔積液;近1個月有胸腔積液引流史者;近一個月有放化療、靶向藥物等治療史;有明顯出凝血障礙患者。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 對照組:予參脈注射液100 mL靜脈滴注(正大青春寶藥業(yè)有限公司,100 mL,國藥準(zhǔn)字233020018)、斑蝥酸鈉維生素B6注射液0.5 mg+生理鹽水250 mL靜脈滴注(貴州柏強制藥有限公司,0.1 mg,國藥準(zhǔn)字H20053863)治療,1次/d,共2周。治療組:在對照組治療的基礎(chǔ)上配合懸飲寧中藥煎服,懸飲寧方組成:生白術(shù)45 g、茯苓45 g、桂枝12 g、葶藶子18 g、人參6 g、貓人參30 g 、防己18 g,另加紅棗5枚。抗癌消積加石見穿、龍葵等;陰虛加南沙參、北沙參、天門冬、麥門冬等;氣虛加生黃芪、太子參、黨參等;腎虛者加仙靈脾、續(xù)斷等;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移加干蟾、夏枯草、生牡蠣、山慈菇等;咳嗽加浙貝母、苦杏仁、桔梗等;水腫加豬苓、澤瀉、車前子等。1劑/d,共4周,早晚各煎服1次,約300 mL/次。兩組均以8周為一個周期,一個周期后,判斷療效。

1.3觀察指標(biāo) (1)胸腔積液療效評價方法:中量、少量惡性胸腔積液的患者共60例,胸水量采用肺部CT、X線胸片檢查,予治療前后進(jìn)行評估,參照Millar制定的療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3],分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD),對比患者胸腔積液的治療情況,來評價患者的近期療效?？傆行?CR率+PR率。(2)生活質(zhì)量療效評價方法:按KarnofsKy評分標(biāo)準(zhǔn),給予治療前、治療后8周進(jìn)行評估,分為好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、進(jìn)展,對比患者治療前后的生活質(zhì)量改善情況[4]?？傆行?好轉(zhuǎn)率+穩(wěn)定率。(3)中醫(yī)證候療效評價:將兩組患者治療前后中醫(yī)證候改善情況進(jìn)行比較,評估標(biāo)準(zhǔn)包括中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn),參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中對中醫(yī)癥候的分級及評分標(biāo)準(zhǔn)[5],通過治療前后總積分對比評估療效。顯效:總積分下降≥70%;有效:總積分下降≥30%;無效:總積分下降<30%。計算公式為:(治療前后積分之差÷治療前積分)×100%[4]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者肺癌惡性胸腔積液的臨床療效比較 經(jīng)過治療,治療組完全緩解3例,部分緩解12例,穩(wěn)定7例,進(jìn)展8例,總有效率50%;對照組完全緩解1例,部分緩解6例,穩(wěn)定9例,進(jìn)展14例,總有效率23.33%。治療組總有效率顯著高于對照組(χ2=4.593,P<0.05)。

2.2兩組患者治療后生活質(zhì)量情況比較 KarnofsKy評分:治療前治療組(76.02±8.61)分,對照組(72.93±8.35)分;治療后治療(84.01±7.12)分,對照組(76.03±8.94)分;治療后治療組KarnofsKy評分高于對照組(t=7.920,P<0.05)。治療后,治療組患者好轉(zhuǎn)17例,穩(wěn)定6例,進(jìn)展7例,好轉(zhuǎn)率56.67%;對照組患者好轉(zhuǎn)9例,穩(wěn)定11例,進(jìn)展10例,好轉(zhuǎn)率30.00%。治療組好轉(zhuǎn)率顯著高于對照組(χ2=4.344,P<0.05)。

2.3兩組中醫(yī)證候療效評價 治療前兩組患者中醫(yī)證候情況無明顯差異(P>0.05),經(jīng)過治療后治療組各項改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候療效對比(n=30)

3 討 論

肺癌出現(xiàn)惡性胸腔積液,表明肺癌已經(jīng)進(jìn)展至晚期,壽命將顯著縮短,中位生存期為3～12個月。胸水的吸收主要依賴于胸膜和肺臟的淋巴管道系統(tǒng),惡性胸腔積液的量與腫瘤侵犯程度無必然聯(lián)系,認(rèn)為大量的血漿從通透性增加的胸膜血管網(wǎng)滲漏進(jìn)入胸膜腔是形成惡性胸腔積液的一個重要機制[6]?？刂菩厮蔀楦纳苹颊呱钯|(zhì)量的關(guān)鍵。研究[7]發(fā)現(xiàn)以中藥注射劑、中成藥、中藥湯劑等中醫(yī)藥聯(lián)合化療治療肺癌胸水可明顯減輕副作用,起到增效減毒的功效。

肺癌惡性胸腔積液在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“懸飲”范疇。從中醫(yī)的角度,肺癌惡性胸腔積液一方面是由于邪毒的侵襲,肺臟失去正常的生理功能,肺氣怫郁,宣降失司,氣機不暢,由氣滯而致血瘀,痰瘀阻塞絡(luò)脈而致,最后引起津液輸布不利而致胸水;另一方面由于癌毒的不斷侵襲,日久嚴(yán)重耗傷正氣,氣不攝津,致使津液不能正常運行而溢出,即津液不行常道而引起[8]。氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì),《素問·寶命全形論》說:“人以天地之氣生”;“天地合氣,命之曰人”。肺癌晚期由于癌毒不斷侵襲,以及手術(shù)、放化療等多種原因,致正氣衰竭,從而使氣不攝血、氣不攝津,津液與血都是液體,津液是血液的重要組成部分,有津血同源之說。正氣衰竭,則津血不循常道而各自分離,津液外溢致胸腔積液、肌膚水腫等癥。人體的氣,是通過肺、脾胃和腎等臟器生理功能的綜合作用而生成。肺主一身之氣,有通調(diào)水道的功能,故說“肺主行水”,“肺為水之上源”。脾為氣血生化之源,《素問·至真要大論》:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾為“后天之本”氣血生化之源,因此運化水谷津液及統(tǒng)血的作用,全賴脾的功能?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”,腎的氣化功能對于體內(nèi)津液的輸布和排泄具有重要的調(diào)節(jié)作用?！端貑枴つ嬲{(diào)論》說:“腎者水臟,主津液”,腎精化生腎氣,又包含腎陰、腎陽兩個方面,是人體陰陽的根本。腎主水,主納氣,人體內(nèi)水液的潴留、分布、排泄,離不開腎的氣化作用。人體內(nèi)大量的胸腔積液,主要是由于肺的宣肅、通調(diào)水道功能不能正常運行,脾的運化功能及腎主津液的功能不利,從而引起大量的胸腔積液,而這些功能都是需要通過人體氣的功能的正常運行來實現(xiàn)的。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》:“寒氣生濁,熱氣生清。清氣在下,則生飱泄;濁氣在上,則生脹”,說明濁氣在中焦會脹,進(jìn)一步向上至上焦,會引起胸悶、咳嗽、氣急,甚至引起氣的正常功能失調(diào),導(dǎo)致“積癥”、“懸飲”等?！督饏T要略》:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,說明痰飲屬于寒證;《素問·刺志論》:“氣實者,熱也;氣虛者,寒也”,《難經(jīng)·二十二難》:“氣主煦之”,因此肺癌胸腔積液是為肺癌晚期,正氣虧損,臟器衰敗,癌毒益盛階段當(dāng)以盡可能的扶助正氣為主,輔以抗腫瘤、消腫逐飲治療,正所謂:“正氣存內(nèi),邪不可干”。

本組重用生白術(shù)具有健脾益氣,利水消腫的作用;茯苓能健脾滲濕利水,使?jié)袢ザ鵁o痰生,二者合用,相輔相成,使脾胃健而痰飲化,則胸水可去;而桂枝辛甘溫陽,通經(jīng)化氣,與茯苓合用,能治療陽虛不運,經(jīng)脈閉塞,水飲內(nèi)停之胸腔積液,也與《金匱要略》:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”相應(yīng)。葶藶子有瀉肺平喘,利水消腫的作用,善于治療肺失肅降,痰涎壅盛之證,輔以大棗甘溫益氣,加上人參有大補元氣,復(fù)脈固脫,顧護(hù)胃氣的作用,可使元氣充沛,配以桂枝的溫陽化氣作用,從而使肺起到“上焦如霧”的功能,則津液正常運行,同時可減少葶藶子瀉肺逐水之猛力。貓人參[7]有清熱解毒、祛風(fēng)除濕的作用,有報道用葶藶子配伍貓人參治療肺癌伴惡性胸腔積液,取得顯著療效的,現(xiàn)在常用于治療肺癌和消化道腫瘤[9]。防己苦寒,能清熱,而利水。人參[10]增強免疫功能、抗疲勞、改善心功能、促進(jìn)造血、抗腫瘤等。人參多糖[11]能影響和調(diào)節(jié)免疫功能,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡,抑制腫瘤的侵潤和轉(zhuǎn)移,及具有預(yù)防腫瘤致病因子的作用和抗突變作用;人參還能抑制腫瘤細(xì)胞新生血管的形成[12]。因此懸飲寧方既能大補元氣,益氣溫陽,健脾固攝,使津液循經(jīng)脈正常運行,同時能清熱消腫,瀉肺利水,使?jié)犸嫃南赂[而出,所謂《素問·陰陽應(yīng)象大論篇第五》:“清陽出上竅,濁陰出下竅”[13]。

諸藥合用,相得益彰,符合祖國醫(yī)學(xué)的整體觀。因此,本組中藥治療在控制肺癌惡性胸腔積液、減輕患者痛苦、提高晚期肺癌患者的生活質(zhì)量等方面,具有一定的近期療效,值得臨床進(jìn)一步研究、應(yīng)用。