胸腔鏡直視下兩種神經阻滯在單孔胸腔鏡手術后鎮(zhèn)痛中的效果比較

李志昂 席勇 李翠 張雪薇 胡禮宏 鞠淞旭

目前，微創(chuàng)胸科手術在臨床上廣泛應用。單孔胸腔鏡手術為單個切口，在出血量、術后疼痛程度和引流、住院時長等方面較傳統(tǒng)多個小切口的胸腔鏡手術有一定的潛在優(yōu)勢[1-2]，尤其對術前已被證明肺功能及基礎狀態(tài)良好的患者而言，結合多模式鎮(zhèn)痛，可取得“快通道”手術的效果[3]。肋間神經阻滯（intercostal nerve block，ICB）與胸椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）已被用于胸科手術后鎮(zhèn)痛[4]，但超聲引導下進行阻滯各有優(yōu)缺點，如超聲引導下的TPVB，椎旁結構常顯影不佳，對阻滯者要求高，而ICB又有誤入血管的風險[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，經胸腔內入路阻滯較超聲引導下阻滯具有一定優(yōu)勢[6-7]。本研究對擇期行單孔胸腔鏡手術患者分別采用胸腔鏡直視下ICB 與TPVB，比較兩種阻滯方法在術后早期鎮(zhèn)痛中的效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2022年3 至6月寧波大學附屬李惠利醫(yī)院擇期行單孔胸腔鏡手術90 例患者，男40 例，女50 例，年齡20～70（55.8±11.8）歲；其中肺楔形切除43 例，肺癌根治術27 例，縱隔腫物切除12 例，肺大泡切除8 例。納入標準：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（2）年齡20～70 歲；（3）術式為單孔胸腔鏡手術；（4）無嚴重心、腦、肺、肝、腎等臟器疾病。排除標準：（1）局麻藥過敏；（2）嚴重凝血障礙；（3）明顯脊柱畸形；（4）過度肥胖；（5）慢性疼痛史；（6）酗酒濫用藥物和精神病史者。剔除標準：（1）右上支氣管開口變異者；（2）術中出現(xiàn)中轉開胸和術后轉ICU 者；（3）圍術期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；（4）不能配合數(shù)字疼痛評分（numerical rating scale，NRS）的患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（C 組）、ICB 組（I 組）、TPVB 組（P 組），每組各30例，其中I、P 組患者均于術畢前阻滯成功。3 組患者性別、年齡、BMI、ASA 分級和手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準（KY2022PJ040），所有患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者基礎情況指標和手術時間比較

1.2 方法 患者入手術室后，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），同時開放外周靜脈和頸外靜脈，行橈動脈穿刺以監(jiān)測動脈血壓。施行支氣管全身麻醉，麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg（浙江恩華集團有限公司，規(guī)格：10 mg/2 ml，批號：MZ221105）、舒芬太尼0.5 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50 μg/1 ml，批號：21A06071）、丙泊酚2 mg/kg（廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格：500 mg/50 ml，批號：2A220912）、羅庫溴銨0.6 mg/kg（峨眉山通惠制藥有限公司，規(guī)格：50 mg/5 ml，批號：22102903），面罩控制呼吸2 min后，視頻喉鏡充分暴露聲門，噴灑2%利多卡因3 ml（湖南科倫制藥有限公司，規(guī)格：100 mg/5 ml，批號：F220920B）進行表面麻醉，再行氣管插管，按需使用雙腔支氣管導管或普通氣管導管+封堵支氣管導管。術前再次定位手術部位（單孔胸腔鏡手術切口多為位于腋中線第4 或5 肋間隙）。采用壓力控制容量保證通氣模式，進行健側單肺通氣，吸入氧濃度100%、壓力限制在23 cmH2O，調整呼吸頻率和分鐘通氣量以維持呼氣末二氧化碳分壓在30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。靜脈泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）（宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 mg/1 ml，批號：20A06121）維持術中BIS 值在40～60，間隔30 min 靜脈注射羅庫溴銨15 mg 維持肌肉松弛。當平均動脈壓波動超過基礎值20%時，酌情給予靜脈注射麻黃素6 mg或烏拉地爾25 mg。

關胸腔前膨肺檢查漏氣及出血情況，肺萎陷后，I組在胸腔鏡直視下，由外科醫(yī)師持腔鏡卵圓鉗夾頭皮針，尾端連接20 ml 注射器，定位手術切口上下各1 個肋間，共3 個肋間，避開肋間血管，在每個肋角處垂直胸膜進針約0.3 cm，各注射0.375%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，規(guī)格：75 mg/10 ml，批號：1GO111C70）7 ml；P組選擇手術切口所在肋間隙，在脊柱旁胸部交感干外側約1 cm 處，進針深度為0.5 cm，一次性緩慢注射等濃度及容量的羅哌卡因；C組不做任何區(qū)域阻滯。最后在放置胸腔引流管時，靜脈給予托烷司瓊2 mg（浙江震元制藥有限公司，規(guī)格：5 mg/5 ml，批號：221002），術畢即刻，連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesic，PCIA），配方為舒芬太尼100 μg+托烷司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，設置背景劑量2 ml/h，單次追加量0.5 ml，鎖定時間30 min。入麻醉后恢復室（postanesthesia unit care，PACU）后常規(guī)拮抗，待患者完全清醒達到拔管指征時，拔除氣管導管。轉出PACU 前，使用碘伏棉簽測試患者溫覺消失的范圍（記錄阻滯平面的個數(shù)）。安全返回病房后，若安靜時NRS＞3 分或咳嗽時NRS＞4 分囑其按壓PCIA 自控鍵，如5 min 后仍感疼痛，則使用地佐辛5 mg 肌肉注射進行補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 由麻醉醫(yī)師記錄，外科醫(yī)師評估，I 組與P 組神經阻滯時所需要的肺萎陷評分，并比較其評分為1 分的例數(shù)，參考Campos 肺萎陷評分方法[8]：1 分，術側肺基本萎陷，不經過干預后阻滯區(qū)域暴露滿意，不影響操作；2 分，術側肺部分萎陷，經過干預后阻滯區(qū)域暴露可，但仍不影響操作；3 分，術側肺萎陷差，經過干預后仍嚴重影響阻滯區(qū)域暴露及操作。觀察并記錄I 組與P 組的滲血情況和阻滯平面，比較3 組患者術后6、8、12、24 h 靜息與咳嗽狀態(tài)下的NRS 評分、PCIA 首次按壓時間、舒芬太尼消耗量、補救鎮(zhèn)痛的例數(shù)、術后惡心、嘔吐、低血壓等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或者Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者阻滯過程中的情況和阻滯平面的比較 P 組和I 組肺萎陷評分為1 分例數(shù)分別為22 例（73.3%）、29 例（96.7%）；與I 組比較，P 組阻滯時所需肺萎縮評分高（難度大），滲血發(fā)生率高，阻滯范圍廣（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者阻滯過程中的情況和阻滯平面的比較

2.2 3 組患者術后不同時點安靜和咳嗽時NRS 評分的比較 與C 組比較，I 組和P 組術后6、8、12 h 安靜和咳嗽時NRS 評分均降低（均P＜0.05）；與I 組比較，P 組術后6、8 h 咳嗽時NRS 評分均降低（均P＜0.05），見表3。

表3 3組患者術后不同時點安靜和咳嗽時NRS評分的比較（分）

2.3 3 組患者術后鎮(zhèn)痛泵使用情況和補救鎮(zhèn)痛例數(shù)的比較 與C 組比較，I 組和P 組PCIA 首次按壓時間長，補救鎮(zhèn)痛率低（均P＜0.05），P 組舒芬太尼消耗量降低（P＜0.05）；與I 組比較，P 組PCIA 首次按壓時間長，補救鎮(zhèn)痛率低（均P＜0.05），舒芬太尼消耗量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 3組患者術后鎮(zhèn)痛泵使用情況和補救鎮(zhèn)痛例數(shù)的比較

2.4 3 組患者術后不良反應發(fā)生情況 C 組發(fā)生惡心5 例（16.7%），嗜睡1 例（3.3%）；I 組發(fā)生惡心4 例（13.3%）；P 組發(fā)生低血壓1 例（3.3%），惡心3 例（10.0%）。3 組患者不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

在胸壁或肺部手術中，正常組織結構受到破壞，涉及肋骨切開、肌肉損傷、肋間神經牽拉、術后引流管放置等因素影響，患者術后早期多出現(xiàn)中重度急性疼痛，如控制不佳，可導致焦慮煩躁、傷口愈合緩慢、肺不張及肺部感染、血液高凝狀態(tài)等多種并發(fā)癥，甚至轉化為慢性疼痛，嚴重影響患者術后康復，增加患者醫(yī)療負擔[9]。隨著電子胸腔鏡技術的日趨成熟，肺部結節(jié)等胸科疾病的高診斷率，患者對良好術后早期鎮(zhèn)痛的需求也愈發(fā)強烈。本研究貫徹了快速康復外科理念[10]，強調了胸外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師合作的重要性，可以預見的是，由于胸科手術量的不斷增加，實施此項操作較為安全與便利，具有較大的臨床價值和應用前景。

TPVB 在1905年由Hugo sellneimin 首次實施[4]，胸椎旁間隙是一個楔形潛在腔隙，位于脊柱旁，胸部交感干后方,在此處進行單點注射局麻藥20 ml 可擴散約4 個節(jié)段，以達到近似單側硬膜外的效果[11]，在本研究中，P 組阻滯范圍多為4～5 個節(jié)段，和Daniela 等[12]研究結果相似。雖然ICB 阻滯了胸神經前支的外側皮支，其神經支配范圍可覆蓋單孔手術切口和胸腔引流管所在胸壁及肌肉，經多點注射后，也能抑制單純切口引起的疼痛[13]。由于ICB 未阻斷胸神經后支，且脊神經多存在交叉支配，這在一定程度上解釋了本試驗中，I 組術后6、8 h 咳嗽時NRS 評分較高，阻滯范圍也少于P 組的情況。除此之外咳嗽狀態(tài)下，考慮患者豎脊肌受力，此肌肉乃脊神經后支所支配，肋角中點位置進行胸腔內入路ICB，幾乎不可能阻斷胸神經的后支，所以會引起患者的疼痛不適，需提前按壓PCIA 或進行補救鎮(zhèn)痛，如果考慮阻滯后支，術前可施行超聲引導下的豎脊肌平面阻滯[14]。在鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間方面，P 組較I 組顯著延長，補救鎮(zhèn)痛率也較低，再一次說明了咳嗽或者活動狀態(tài)下，TPVB 鎮(zhèn)痛效果具有一定優(yōu)勢。在舒芬太尼消耗量上，I 組總體高于P 組，但這種差異并無統(tǒng)計學意義，只有P 組顯著低于C 組，筆者推斷這可能與樣本量小、按壓PCIA 次數(shù)、患者對疼痛耐受程度不同有關。ICB 在患者咳嗽狀態(tài)下，NRS評分雖不及TPVB，但仍優(yōu)于單純應用PCIA 的C 組，所以ICB 可以作為難以施行TPVB 的患者的備選方案。

結合預試驗和麻醉準備間評估，對超聲顯像不佳的患者，例如肥胖、術前無法耐受并配合局麻下穿刺者，采用胸腔鏡直視下進行TPVB 和ICB，操作簡單，還可觀察到局麻藥物的擴散，減少反復超聲引導下阻滯所帶來的術后感染風險。然而需要注意的是，術畢行胸腔內TPVB 需要更好的視野，更依賴肺順應性和氣道通暢性以得到較好的肺萎陷效果，外科醫(yī)師此時反復觀察吻合口及出血漏氣等情況，等待肺充分萎陷，以暴露脊柱旁區(qū)域及交感干，且胸部交感干周圍滋養(yǎng)小血管較多，易發(fā)生滲血，阻滯過程中進針深度也較ICB 深，所以實際操作難度較ICB 更大。如情況嚴重，需要額外止血，延長了手術時間，否則術后可能會出現(xiàn)粘連，影響預后和轉歸。而ICB 相對更加容易實施，只需要阻滯過程中，注意肋間血管走行即可，相比之下更靈活，毒性反應也較低[15]。本研究不足之處在于：胸腔鏡直視下注射藥物雖可較好的觀察到藥物擴散，但存在部分藥液漏出的情況，這可能導致術后鎮(zhèn)痛時效短，所以本研究只選擇觀察術后24 h 內的鎮(zhèn)痛情況，能否在經胸腔入路的神經阻滯中加入佐劑用以延長作用時間，需要進一步探索。

綜上所述，胸腔鏡直視下ICB 與TPVB 聯(lián)合PCIA泵均可以有效緩解單孔胸腔鏡手術后早期疼痛，不良反應輕微，安全有效，TPVB 鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于ICB，但是更容易出現(xiàn)滲血點，需要警惕，ICB 操作較TPVB 方便，臨床工作中可考慮首選TPVB，而將ICB 應用于不適用TPVB 的患者。