重型腦外傷患者接受改良外傷大骨瓣手術治療的效果觀察

桂學寶

腦外傷是指嚴重外傷而導致頭腦部受到創(chuàng)傷，不但病情兇險，而且發(fā)展變化快。腦外傷患者的臨床表現(xiàn)主要為意識障礙、失語、昏迷、嘔吐、頭痛、惡心等，不僅具有較高的致殘率，而且病死率也較高[1]。外傷大骨瓣手術是現(xiàn)階段臨床治療腦外傷患者的主要手段，開放顱腔，并對顱腔內病變位、骨片進行清除，進而讓顱內高壓有效降低，對患者預后進行改善，讓其生存率顯著提高[2]。然而在治療重型腦外傷患者時，采用外傷大骨瓣手術治療雖然能取得一定療效，然而術中操作時間較長，操作復雜，而且出血量大，容易傷害頭腦部相關組織，進而增加術后并發(fā)癥發(fā)生概率，如腦脊液漏、顱內感染以及切口疝、癲癇等，在一定程度上影響患者術后恢復[3]。所以在對重型腦外傷患者進行治療時，應在一定程度上改良大骨瓣手術，進而有效減少術后并發(fā)癥，改善治療效果及昏迷評分。我院采用改良外傷大骨瓣手術對36例重型腦外傷患者進行治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年6月-2022年6月所收治的72例重型腦外傷患者，按照治療方法的不同分成對照組與研究組，各36例。對照組患者平均年齡（38.36±3.02）歲，男21例，女15例，致傷原因：14例患者為車禍傷，10例為墜落傷，8例為打擊傷，4例為其他因素損傷。研究組患者平均年齡（38.82±2.75）歲，男23例，女13例，致傷原因：13例患者為車禍傷，11例為墜落傷，9例為打擊傷，3例為其他因素損傷。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。①納入標準：滿足重型腦外傷的相關診斷標準[4]；格拉斯哥昏迷（GCS）評分為3~8分；傷后4 h內入院接受治療。②排除標準：交流障礙；精神疾病；惡性腫瘤、腎衰竭、凝血障礙。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)大骨瓣手術治療患者：協(xié)助患者選擇仰臥位，然后進行常規(guī)消毒鋪巾處理，麻醉起效后，結合病變位置于患者顳頂或者額顳處做手術切口，手術切口形狀設計為馬蹄狀，清除硬膜下血腫，于患者耳廓確定骨窗底部，通過10 mm×10 mm的形式去除骨瓣。選擇人工硬膜補片、自體骨膜、顳淺筋膜等修補材料來有效修補硬膜，在完成硬膜修補后，有效縫合，并給予殘腔引流管放置。

1.2.2 研究組 采用改良外傷大骨瓣手術治療患者：協(xié)助患者保持平臥位，在麻醉起效后，選擇改良后大額顳入路手術。于患者顱頂鉆孔，共鉆孔6個，選擇銑刀對顱骨進行切除處理，然后常規(guī)打開顱骨瓣，選擇鷹嘴鉗咬除部分顳磷及蝶骨嵴外側，充分顯露額極、顱窩底部、顳極以及頂葉，保證所有的重要區(qū)域均在手術視野內。徹底清除腦內的血腫及挫傷壞死組織，同時對出血情況進行認真觀察。選擇濃度為0.9%的氯化鈉注射液進行有效清洗，然后選擇選擇人工硬膜補片、自體骨膜、顳淺筋膜等修補材料來有效修補硬膜。術中操作時，二氧化碳分壓維持在30~35 mmHg，術中靜脈滴注20%甘露醇，術后嚴密縫合創(chuàng)口，并給予殘腔引流管放置。對于病情較重的患者，可以首先在其顳部做一小切口用于鉆孔處理，在充分暴露骨頭后則可以將腦硬膜切開，排放干凈腦硬膜內的血性腦脊液、血液凝塊，讓顱內壓能有效降低，擴大骨窗下方到平顴弓處，擴大骨窗后方到乳突前方處，擴大骨窗的前方到額嵴，徹底暴露患者的中顱、前顱底窩，同時沿著頭顱底部剪開硬膜，根據倒T形狀切開，對已經壞死、血腫、挫傷的腦組織進行清除。對于出現(xiàn)腦膨出的患者，應將骨瓣有效去除，也可以轉成漂浮骨瓣。

1.3 觀察指標 ①對預后情況進行觀察，具體判斷標準[5]：術后患者日常生活功能顯著改善，臨床指標恢復到正常值范圍則判斷為良好；術后患者日常生活功能得到一定改善，能進行簡單活動則判斷為輕度殘疾；術后患者活動能力低下，不能進行正常生活則判斷為重度殘疾；術后患者喪失認知能力，不能進行主動活動，只有代謝、呼吸、血壓、心跳等功能保持正常則判斷為植物存活；喪失生命體征則判斷為死亡；其中輕度殘疾、重度殘疾均納入到殘疾范疇，良好例數(shù)、殘疾例數(shù)、植物存活例數(shù)之和則為總有效例數(shù)。②分別于治療前后，選擇GCS評分對昏迷程度進行評估，評估內容包括運動反應能力、語言能力、睜眼能力等，總分為15分，分值越低則表示昏迷程度越嚴重[6]。③對術后并發(fā)癥進行觀察記錄，如術后出血、顱內感染、切口疝、癲癇等。

1.4 統(tǒng)計學分析 本實驗運用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理相關數(shù)據，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間數(shù)據比較進行χ2檢驗；計量資料以均值±標準差（）表示，組間數(shù)據比較進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者預后情況比較 與對照組相比，研究組患者的治療總有效率顯著提高（P＜0.05），病死率則顯著降低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者預后情況比較 例(%)

2.2 兩組患者治療前后的GCS評分比較 兩組患者治療前的CGS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的GCS評分均顯著高于治療前（P＜0.05），而且研究組患者治療后的CGS評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的GCS評分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后的GCS評分比較（，分）

組別 n 治療前 治療后 t P研究組 36 7.26±1.47 13.37±1.15 19.6422 0.0001對照組 36 7.18±1.43 10.46±1.26 10.3258 0.0001 t 0.2341 4.9355 P 0.8156 0.0001

2.3 兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較 與對照組相比，研究組患者的術后不良反應發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不良反應發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

腦外傷為臨床中發(fā)生率較高的一種創(chuàng)傷類型，而創(chuàng)傷原因則主要是因為頭部受到外力的作用而發(fā)生損傷，腦外傷容易導致一定程度的腦功能障礙，如意識障礙、記憶功能減退等，會導致嚴重后果[7]。除此之外，因為創(chuàng)傷部位存在差異，所以腦外傷患者的臨床表現(xiàn)也各不相同，例如彌散性腦損傷患者的臨床表現(xiàn)主要為意識障礙、昏迷，隨著病情的逐漸發(fā)展會在一定程度上影響患者的正常睡眠及記憶能力。腦外傷患者的表現(xiàn)主要為運動、聽覺、感覺以及語言等功能障礙。然而對于重型腦外傷患者來講，其病情更嚴重，臨床中應及時制定科學和合理的治療方案，避免患者死亡[8]。

創(chuàng)傷常常導致重型腦外傷患者發(fā)生腦水腫，進而引起顱內血腫，通過腦血容量、腦脊液的代償作用會導致顱內壓力不斷增加，導致患者病情快速變化，增加致殘率及病死率?，F(xiàn)階段臨床中在對重型腦外傷患者進行急救治療時，基本原則是對血腫進行及時清除，讓顱內壓有效減輕，讓患者病死率降低。采用常規(guī)外傷大骨瓣手術治療雖然能取得一定效果，然而手術切口相對較大，而且手術操作時間長，進而增加術中出血量，容易對頭腦部組織造成損傷，進而增加術后并發(fā)癥發(fā)生概率，直接影響術后康復效果[9]。

和常規(guī)外傷大骨瓣手術相比較，改良外傷大骨瓣手術的切口更加理想，在治療重型腦外傷患者時，能讓中顱窩、前顱窩、頂葉、顳葉、額葉等區(qū)域得以充分暴露，手術視野更加充分，能對硬膜血腫進行有效清除，同時能對橫竇、矢狀竇、巖竇、橋靜脈、顱底出血狀況進行有效控制，進而讓術中出血明顯減少，讓再次手術的發(fā)生風險顯著降低。通過有效擴大手術視野，具有更加理想的操作性和精確性，能對術后并發(fā)癥進行有效控制，進而來對患者預后進行顯著改善。本研究中，研究組患者的治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），而病死率則顯著降低（P＜0.05）。研究組患者治療后的CGS評分顯著高于對照組（P＜0.05），其術后不良反應發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。表明在對重型腦外傷患者進行治療時，相比于常規(guī)外傷大骨瓣手術治療，采用改良外傷大骨瓣手術治療能取得更加理想的效果。采用改良外傷大骨瓣手術，選擇大額顳入路做手術切口，能更充分地暴露骨瓣，便于手術操作，明顯減少并發(fā)癥；同時，采用改良外傷大骨瓣手術，術中操作時顱內壓表現(xiàn)為緩慢下降，因此能讓腦水腫等明顯減少。在開展改良外傷大骨瓣手術治療的基礎上，還能促進腦疝有效復位，改善腦靜脈回流及腦組織缺氧、缺血，避免顱內壓出現(xiàn)惡性上升。

總之，在對重型腦外傷患者進行治療時，選擇改良外傷大骨瓣手術治療能顯著改善患者預后及GCS評分，而且能降低術后不良反應發(fā)生率。