胸腔積液沉渣細胞學診斷胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤1例

翁亞菡 孫續(xù)鵬 李雄峰 史玉潔

國內(nèi)外未見報道胸腔積液沉渣細胞學標本診斷SMARCA4缺失的未分化腫瘤?，F(xiàn)就1例胸腔積液中查見SMARCA4缺失腫瘤細胞,且經(jīng)組織學證實的病例進行總結,旨在探討其診斷線索,分享診斷經(jīng)驗,提高病理醫(yī)師對該病的認識和警惕性,以期提高胸部腫瘤診斷的精準性。

病例資料

患者,男,57歲。2021年11月9日因“胸悶、氣短伴右側胸部疼痛1月”入院,PET-CT示(圖1):雙側胸膜增厚并雙側胸腔積液,右側顯著,氣管及縱隔受壓左移,縱隔、腹腔內(nèi)、腹膜后多發(fā)淋巴結腫大;頸4、胸1、腰1椎體、左側第一肋,雙側肩胛骨,右側肱骨及左側岡下肌多發(fā)結節(jié)樣放射性攝取增高灶,考慮惡性腫瘤多系統(tǒng)侵犯,胸膜原發(fā)可能。為了明確病變性質,臨床收集胸水約200 mL,行胸腔積液脫落細胞學檢查。標本離心后液基細胞學制片,同時制作細胞沉渣蠟塊,HE染色,免疫組織化學標記(EnVision二步法),光鏡觀察。

圖1 PET-CT示雙側胸膜增厚并雙側胸腔積液,縱隔、腹腔內(nèi)、腹膜后多發(fā)淋巴結腫大 圖2 胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤,液基細胞顯示異型細胞團巢( HE×400) 圖3 細胞蠟塊見巢團分布腫瘤細胞,呈“橫紋肌樣”特征 ( HE×200) 圖4 細胞蠟塊見細胞失黏附,細胞核呈胚胎樣及腎樣扭曲形態(tài) ( HE×400)

液基細胞學檢查:見少量異型細胞團(圖2)。細胞塊HE染色:鏡下見大量紅細胞、少量片狀及散在分布的腫瘤細胞,細胞圓形、卵圓形及多邊形,部分細胞失黏附,細胞漿嗜伊紅染色,部分細胞胞漿粉染半透明,細胞核部分偏位,空泡狀,核仁明顯,呈“橫紋肌樣”特征,少許細胞核呈胚胎樣及腎樣扭曲形態(tài),背景有壞死,病理性核分裂像易見(圖3～4)。細胞塊免疫細胞化學結果: SMARCA4彌漫核表達缺失(圖5),Vimentin、Syn、Sall4、Sox2、CD34陽性,Ki-67高增殖、P53突變, CK、CK7、TTF1、P40、CR、S-100、CD56、Desmin、NUT、INI1、LCA陰性(圖6)。細胞學診斷:考慮胸部SMARCA4缺失性未分化腫瘤。

圖5 細胞蠟塊免疫細胞化學,腫瘤細胞SMARCA4核表達缺失,淋巴細胞表達陽性 ( HE×200) 圖6 細胞蠟塊免疫細胞化學,腫瘤細胞CK表達陰性(HE×200) 圖7 胸膜活檢組織見片狀上皮樣異型細胞,細胞中等偏大,核居中,核型不規(guī)則,部分細胞核偏位(HE×200) 圖8 胸膜活檢組織免疫組織化學,腫瘤細胞CK表達陰性(HE×200)

因細胞學診斷該病例罕見,臨床進一步活檢胸膜行組織學檢查。組織學HE染色觀察:大量滲出及壞死物中見少量片狀上皮樣異型細胞浸潤性生長,細胞中等偏大,核居中,核型不規(guī)則,部分細胞核偏位,胞漿空亮,部分淡粉色(圖7),免疫組化標記與細胞塊結果一致(圖8)。組織學診斷:符合SMARCA4缺失性胸部未分化腫瘤。PD-L1(克隆號22C3)TPS值:<1% 。基因檢測結果:EGFR、BRAF基因突變和間變性淋巴瘤激酶(ALK)、ROS1基因重排均為陰性。

治療與隨訪:患者采用培美曲塞+順鉑+信迪利單抗的全身治療,病情仍進展迅速,入院一個月后去世。

討 論

SMARCA4基因位于染色體19q13上,編碼BRG1蛋白,BRG1蛋白是一種染色體重塑相關的多聚體蛋白,通過移動染色體中組蛋白的位置從而使關鍵的細胞蛋白和轉錄因子結合到相應的DNA結構域,最終調控多種基因的轉錄[1]。近年來,多篇文獻報道與SMARCA4未缺失的未分化腫瘤相比,SMARCA4缺失的此類腫瘤侵襲性更強,對放化療不敏感,預后極差[2-4]。2021版《WHO胸部腫瘤分類(第五版)》中, SMARCA4缺失的未分化腫瘤(SMARCA4-UT)已被列為新增的一類高級別惡性腫瘤[5]?；颊甙l(fā)病年齡范圍較大,27～90歲,多有吸煙史,主要累及成年人胸膜、縱隔和肺等部位,腫瘤細胞鏡下表現(xiàn)為未分化、或橫紋肌樣表型,大多數(shù)沒有明確的上皮樣分化特征(如腺體、乳頭、角質化),但約5%的患者可能具有非小細胞肺癌(NSCLC)的共同組織學特征[6-7]。瘤細胞免疫組化上皮標記陰性,通常P53突變,SOX2、CD34陽性,并伴有SMARCA4彌漫性表達缺失[8]。此外,SMARCA4異常表達也與MMR、MSI、DNA甲基化和腫瘤突變負荷有關,提示SMARCA4可能成為免疫治療的潛在生物靶標之一[9-10]。

經(jīng)檢索國內(nèi)外相關文獻,在胸腔積液中查見SMARCA4缺失腫瘤細胞未見報道,因此細胞的形態(tài)學特征尚不明確。通過對本例分析,胸腔積液標本中出現(xiàn)細胞中等偏大,呈圓形以及卵圓形,胞漿嗜酸性,核型不規(guī)則、偏位,染色質呈空泡狀,核仁顯著,表現(xiàn)為失黏附性的異型細胞,尤其是呈橫紋肌樣細胞特征的細胞時,結合臨床體征,影像學資料及免疫組化染色上皮標記物陰性,要考慮到胸部原發(fā)的SMARCA4缺失的未分化腫瘤。組織學診斷中出現(xiàn)未分化、差分化及失黏附細胞學形態(tài)時,盡量常規(guī)加做SMARCA4免疫化學染色,以免誤診和漏診。

總之,在胸腔積液中,上皮組織來源的惡性腫瘤細胞的診斷及鑒別診斷并不困難,如肺鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞癌等。值得注意的是,當免疫組化標記提示肺上皮來源,而SMARCA4彌漫表達缺失時,應診斷為SMARCA4缺失的非小細胞肺癌;此外,間皮細胞源性病變中,反應性增生的間皮細胞也會出現(xiàn)核增大,核仁偏位的形態(tài)學特征,通過借助免疫細胞化學染色,間皮細胞陽性表達Calretinin、WT-1及D2-40進行二者的鑒別;軟組織來源的惡性腫瘤也可通過結合臨床及免疫細胞化學結果來協(xié)助診斷。

目前,細胞學診斷未分化/低分化惡性腫瘤仍有一定的挑戰(zhàn),尤其是SMARCA4缺失的未分化腫瘤為2021版《WHO胸部腫瘤分類(第五版)》新提出的一類腫瘤[5],臨床相對罕見,大部分細胞病理醫(yī)師對此缺乏診斷經(jīng)驗,容易漏診。并且,其生物學行為高度侵襲,常出現(xiàn)因腫瘤壓迫性生長致呼吸困難,心包、胸腔積液及上腔靜脈壓迫綜合征,診斷時往往已是晚期且發(fā)生轉移。因此,充分利用胸腔積液脫落細胞學標本,通過仔細觀察細胞形態(tài),如未分化和“橫紋肌樣”特征,并利用免疫組化進行鑒別診斷,必要時可常規(guī)染色SMARCA4抗體,對于準確識別出SMARCA4缺失的腫瘤,以及臨床治療和判斷預后至關重要。