晚期癡呆患者緩和醫(yī)療研究進(jìn)展（綜述）

陳 非 陳 懇

老年癡呆患者若缺乏有效治療策略，患者病情逐漸惡化，終將步入癡呆晚期階段，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，增加家庭及照料者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加重醫(yī)療負(fù)荷，更易引起倫理風(fēng)險[1]。世界衛(wèi)生組織建議在缺乏治療策略的情況下，將緩和醫(yī)療作為晚期癡呆的基本治療。本文綜述國際上晚期癡呆患者緩和醫(yī)療的研究進(jìn)展，以期為國內(nèi)進(jìn)一步研究提供參考。

1 晚期老年癡呆評估

老年癡呆晚期階段不可避免的發(fā)展為功能衰退、衰弱、惡病質(zhì)，在晚期癡呆患者中約有一半死于惡病質(zhì)或脫水，血管癡呆或路易體癡呆患者與阿爾茨海默病患者比較，其生存時間更短。根據(jù)癡呆患者功能評價分期工具（FAST），晚期老年癡呆的癥狀標(biāo)準(zhǔn)包括：言語（僅限于六個或更少的可理解的不同單詞），獨立行走及坐起能力喪失，微笑的能力喪失，獨立抬頭的能力喪失，這一系列功能的衰退意味著患者處于身體機能的終末階段[2]。

2 緩和醫(yī)療的意義

緩和醫(yī)療由臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，但其范圍超過臨終關(guān)懷。臨終關(guān)懷僅限于臨終期患者的照護(hù)，而緩和醫(yī)療覆蓋了疾病整個周期。2019年國際安寧療護(hù)及緩和醫(yī)療協(xié)會（IAHPC）將緩和醫(yī)療定義為：對因嚴(yán)重疾病而導(dǎo)致嚴(yán)重健康損害的所有年齡段的個人，尤其是對生命末期患者，在不影響療效的前提下通過預(yù)防、早期識別、全面評估和管理軀體癥狀（包括疼痛和其他不適癥狀）、心理困擾、靈性痛苦和社會需求提高患者和家屬的生活質(zhì)量。在老年癡呆晚期階段，當(dāng)治療的目的不再是治愈疾病或延長壽命時，為了最大限度地提高患者生活質(zhì)量，提供以舒適為導(dǎo)向的緩和醫(yī)療是目前比較公認(rèn)的方法。對晚期老年癡呆患者實施緩和醫(yī)療，可以幫助緩解的一些令人苦惱的癥狀，減輕癥狀負(fù)擔(dān)，防止治療不足和過度治療，減輕照護(hù)者的負(fù)擔(dān)，提高患者和照護(hù)者生活質(zhì)量[3]。

3 晚期老年癡呆患者緩和醫(yī)療具體策略

3.1 提前護(hù)理計劃（ACP） 晚期癡呆患者很少能表達(dá)自己的疾病癥狀和需求，故提前護(hù)理計劃是晚期癡呆患者緩和醫(yī)療的基石。ACP是指患者意識清楚時，在獲得真實病情和臨終護(hù)理措施的前提下，憑借個人生活經(jīng)驗及價值觀，表明自己對將來進(jìn)入臨終狀態(tài)時的醫(yī)療護(hù)理意愿，并與醫(yī)護(hù)人員和（或）親友溝通其意愿的過程[4]。ACP應(yīng)在患者失去決策能力之前盡早開始，主要工作內(nèi)容有：指定合適的代理決策者，做好財務(wù)規(guī)劃；討論老年癡呆癥的疾病發(fā)展（即:預(yù)計會喪失基本的身體功能，如吞咽和抵抗感染的能力等），討論后期的治療目標(biāo)；討論治療選擇偏好，討論具體臨床問題的治療選擇（心肺復(fù)蘇、人工營養(yǎng)、機械通氣），根據(jù)既定的護(hù)理治療目標(biāo)調(diào)整治療方案；定期進(jìn)行緩和醫(yī)療癥狀評估管理，定期審查治療方案或在軀體狀況發(fā)生變化時進(jìn)行審查；患者家屬或照顧者的教育、支持和咨詢等[5]。ACP能讓老年癡呆患者及時轉(zhuǎn)介到緩和醫(yī)療服務(wù)，更多的享受到臨終生命質(zhì)量。

3.2 常見癥狀的緩和醫(yī)療策略

3.2.1 疼痛 疼痛是晚期老年癡呆最常見的癥狀之一。癡呆患者的疼痛常被忽視或低估，因為疼痛是一種主觀感受，老年癡呆患者由于記憶力下降、溝通交流受限阻礙了癡呆患者對疼痛的表達(dá)訴說；其次疼痛也是癡呆患者激越、譫妄或行為紊亂的常見原因，疼痛常被誤認(rèn)為需要抗精神病藥物治療的行為問題。目前開發(fā)了幾種測量工具用于評估癡呆患者的疼痛，常用的是晚期癡呆疼痛評估量（PAIN-AD），它通過面部表情、呼吸情況、消極發(fā)聲（如呻吟）、肢體語言和可安慰性五方面作為指標(biāo)評估疼痛[6]。評估的準(zhǔn)確性基于照護(hù)者的仔細(xì)觀察和照護(hù)時長，照護(hù)人員照料癡呆患者超過一年或更長的時間，對作為評估指標(biāo)的行為解釋更加準(zhǔn)確[7]。晚期癡呆患者的疼痛管理可以通過藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)這兩方面進(jìn)行。常用的鎮(zhèn)痛藥有撲熱息痛、安乃近、非甾體抗炎藥和阿片類藥物，因為癡呆患者無法正確表達(dá)自己的需求，故最好予以按時給藥。非藥物干預(yù)措施：按摩、被動鍛煉、熱敷或冰敷、放松技巧、減少刺激、音樂、小睡，或者他們信任的人在場都會非常有幫助[5]。

3.2.2 進(jìn)食問題 晚期癡呆癥患者吞咽困難較常出現(xiàn)，他們常把食物含在嘴里，停止咀嚼或吐出食物。導(dǎo)致進(jìn)食問題的可能原因包括：急性感染、疼痛、口腔健康問題、嗅覺缺失、內(nèi)科并發(fā)癥、藥物相關(guān)副作用（如膽堿酯酶抑制劑）和中風(fēng)等。在老年癡呆患者中瘦素功能失調(diào)也是導(dǎo)致食欲下降的因素之一。選擇適合的進(jìn)食管理是很有必要的。首先應(yīng)明確導(dǎo)致進(jìn)食問題的可能原因，針對病因進(jìn)行干預(yù)；然后根據(jù)患者具體情況選擇單獨或聯(lián)合使用經(jīng)口進(jìn)食或管飼。如果繼續(xù)經(jīng)口進(jìn)食，提供營養(yǎng)補充劑，創(chuàng)造愉悅舒適的用餐環(huán)境，進(jìn)食時保持直立體位對食物的攝入有積極影響，并可以減少吸入的風(fēng)險。食欲興奮劑（如屈大麻酚或甲地孕酮）可能會適度提高患者對食物的攝入，但對預(yù)期壽命或功能的改善很少[7]。其次，選擇管飼雖然可以延長患者的生命并為家人提供安慰，但也可能增加患者的痛苦。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)（PEG）是一種外科侵入性手術(shù)，必然會帶來固有的風(fēng)險和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，選擇PEG的晚期癡呆患者，短期或長期病死率或醫(yī)院轉(zhuǎn)診率沒有改善[8]。故進(jìn)食困難管理策略及飼管使用的決策，應(yīng)結(jié)合提前護(hù)理計劃及治療目標(biāo)，考慮年齡和認(rèn)知狀態(tài)等關(guān)鍵個人因素，在尊重患者飲食習(xí)慣、飲食文化等的前提下，靈活運用。

3.2.3 感染 感染在晚期老年癡呆患者中非常常見，使用抗生素治療感染可以提高患者的存活率，但相關(guān)檢查和治療可能會讓患者不適，而且老年人也特別容易受到抗菌藥物的不良反應(yīng)的影響。因此對于晚期癡呆患者感染的治療決策需要慎重考慮，首先癡呆患者及其家屬應(yīng)該明確治療目標(biāo)；對治療感染所涉及的風(fēng)險和益處應(yīng)進(jìn)行審查和評估，與治療目標(biāo)保持一致；如果僅采用緩和措施可以緩解癥狀，且考慮感染不會加劇，可以放棄使用抗菌藥物，不恰當(dāng)?shù)目垢腥局委熤粫黾影V呆患者死亡風(fēng)險；如果選擇使用抗菌藥物，應(yīng)遵循抗菌藥物使用共識標(biāo)準(zhǔn)，并與患者提前護(hù)理計劃的偏好目標(biāo)一致[9]。

3.2.4 呼吸困難 部分晚期癡呆患者存在呼吸困難，顯著降低患者的舒適度。由于溝通交流障礙阻礙了對呼吸困難的自我報告。因此晚期癡呆患者的呼吸困難經(jīng)常被低估和治療不足。對不能交流的晚期癡呆患者常采用呼吸窘迫觀察量表（RDOS）評估呼吸困難，該量表由心率、呼吸頻率、副呼吸肌、反常呼吸、煩躁、喉部聲音、鼻翼張開、面部驚恐表情等八個指標(biāo)組成，可以有效評估患者的呼吸困難程度和治療后的效果，有助于預(yù)防主觀判斷造成的錯誤和規(guī)避不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療導(dǎo)致治療不足或過度治療[10]?；颊吆粑щy緩和醫(yī)療藥物治療策略：阿片類藥物的使用，嗎啡是唯一有證據(jù)能減輕終末期疾病呼吸困難的藥物；缺氧的情況下給予吸氧；采用使呼吸更容易的姿勢（如手臂支撐在側(cè)面直立坐著或者前傾位置，單側(cè)肺部病變患者選擇患側(cè)臥位）；通過打開窗戶、風(fēng)扇的冷空氣或涼爽的擦拭物冷卻鼻子、臉頰和嘴巴的面部區(qū)域；保持口腔濕潤。

3.2.5 精神行為癥狀 癡呆患者精神行為癥狀包括激越躁動、幻覺妄想、攻擊、睡眠紊亂等，且精神行為癥狀隨著癡呆的發(fā)展而發(fā)生變化，在晚期階段，妄想、幻覺、抑郁出現(xiàn)的頻率較低，而激越、攻擊癥狀發(fā)生率增加，對護(hù)理的抗拒可能變得更加普遍。精神行為癥狀與較低的生活質(zhì)量和軀體、精神心理各種需求未滿足有關(guān)，如痛苦和社會需求未滿足與激越行為癥狀相關(guān)[11]。一般來說，建議在沒有嚴(yán)重的激越攻擊行為情況下建議采取非藥物性干預(yù)，如芳香療法、觸摸及按摩療法、光照療法、音樂療法，避免不必要的刺激，熟悉的看護(hù)在場并互動等[12]。對于非藥物干預(yù)無效嚴(yán)重的激越攻擊行為，在權(quán)衡利弊情況下可短期使用抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平和阿立哌唑，但這些藥物長期使用沒有明顯獲益，還可能加速認(rèn)知功能下降及增加卒中和死亡等嚴(yán)重不良事件風(fēng)險。

3.3 緩和醫(yī)療地點選擇 晚期癡呆癥患者實施緩和醫(yī)療時還需要重點考慮到治療環(huán)境、臨終地點的選擇。Shepherd H等[13]研究發(fā)現(xiàn)將癡呆患者送到養(yǎng)老院或醫(yī)院，突然改變的生活環(huán)境可能會導(dǎo)致更多的痛苦和困惑，并增加跌倒和受傷的風(fēng)險。最佳的緩和醫(yī)療環(huán)境模式將更傾向于以患者為中心，處于基于個人的長期家庭居住場所，并由訓(xùn)練有素的工作人員參與，以支持家庭/照顧者。與住院緩和治療服務(wù)相比，社區(qū)家庭服務(wù)通常更具成本效益，目前互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程技術(shù)的發(fā)展也為居家社區(qū)緩和醫(yī)療提供了便利及可行性，緩和醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊可通過遠(yuǎn)程服務(wù)手段對持續(xù)性相關(guān)策略問題提供技術(shù)支持及指導(dǎo)，為患者提供更頻繁的隨訪，以及提高照護(hù)者管理棘手病例的能力，提高照護(hù)者管理棘手病例的能力，減少住院率以及患者和其家人的負(fù)擔(dān)[14]。

3.4 照護(hù)者緩和支持 癡呆患者的家人及照護(hù)者常出現(xiàn)壓力、焦慮、抑郁等健康問題。照護(hù)者需要大量的支持來幫助他們照顧他們所愛的人。對照顧者需求的研究表明，情感和社會支持、改善應(yīng)對策略、提供疾病信息和可用的支持服務(wù)有助于減輕照顧者的負(fù)擔(dān)[15]。

4 小結(jié)與展望

晚期癡呆患者的緩和醫(yī)療在國內(nèi)是一個相對較新的研究領(lǐng)域，雖然可能不會改變嚴(yán)重疾病的進(jìn)程，但高質(zhì)量的緩和醫(yī)療可以幫助晚期老年癡呆患者盡可能好地生活，確保癡呆患者能夠平靜而有尊嚴(yán)。如何在符合我國國情的倫理道德下，既滿足患者提前護(hù)理計劃中放棄或同意治療措施意愿，同時不違背其當(dāng)前權(quán)益需要進(jìn)一步研究探索。