慢性阻塞性肺疾病急性加重患者發(fā)生ICU 后綜合征的危險(xiǎn)因素分析

蒲桂梅 秦娥 沈巨信 孫健 顧爍佳

作者單位：312000 紹興市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病[1]，在我國總患病人數(shù)約1 億[2]，其中40 歲以上人群COPD 患病率為13.7%。COPD 急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是絕大多數(shù)COPD 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。ICU 綜合治療是挽救AECOPD并發(fā)重度呼吸衰竭患者的有效手段[4]。但經(jīng)ICU 綜合治療后的幸存者可能發(fā)展為ICU 后綜合征（post-ICU syndrome，PICS）。這類患者在轉(zhuǎn)出ICU 后一段時(shí)間內(nèi)，仍然存在軀體功能、認(rèn)知功能、精神心理狀態(tài)方面的障礙。然而，目前臨床醫(yī)護(hù)普遍對(duì)PICS 這一新的臨床病癥認(rèn)識(shí)不足。PICS 是指患者轉(zhuǎn)出ICU 后存在的認(rèn)知、心理和生理等方面的障礙，給患者自身及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。本研究對(duì)AECOPD 患者發(fā)生PICS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為臨床工作者針對(duì)AECOPD 患者發(fā)生PICS 進(jìn)行早期干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018 年5 月至2022 年11 月紹興市人民醫(yī)院由ICU 轉(zhuǎn)入呼吸科普通病房的70 例AECOPD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷COPD患者；（2）臨床資料完整；（3）入住ICU 時(shí)間≥24 h；（4）行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往精神疾病史；（2）反復(fù)入住ICU；（3）轉(zhuǎn)入普通病房后二氧化碳潴留加重。根據(jù)有無出現(xiàn)PICS，將患者分為PICS組27例（38.57%）和無PICS 組43 例（61.43%）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有患者和（或）家屬均知情同意。

1.2 資料收集 收集患者個(gè)人基本情況（性別、年齡、文化程度）、不良生活習(xí)慣（吸煙及飲酒情況）、在ICU期間治療情況（機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d 情況、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間≥5 d 情況、血管活性藥物、β 內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、碳青霉烯類藥物使用情況）、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血pH 值、PaCO2、氧合指數(shù)、WBC、CRP、前降鈣素、ALT、AST、肌酐水平）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。二元logistic 回歸分析影響AECOPD 患者發(fā)生PICS 的危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況及不良生活習(xí)慣比較 兩組患者性別、吸煙及飲酒情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但兩組患者年齡和文化程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基本情況及不良生活習(xí)慣比較

2.2 兩組患者在ICU 期間治療情況比較 兩組患者糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間≥5 d 情況、β 內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類藥物使用情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d 情況、血管活性藥物、喹諾酮類藥物使用情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者在ICU期間治療情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 兩組患者血pH 值、PaCO2、WBC、CRP、前降鈣素、ALT、AST、肌酐水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但兩組患者氧合指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.4 影響AECOPD 患者發(fā)生PICS 的多因素分析 以是否發(fā)生PICS 為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多因素二元logistic 回歸分析，結(jié)果顯示患者年齡大、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、使用喹諾酮類藥物、氧合指數(shù)下降均是AECOPD 患者發(fā)生PICS 的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表4。

表4 影響AECOPD患者發(fā)生PICS的多因素分析

3 討論

COPD 患者每年發(fā)生約0.5～3.5 次的急性加重，AECOPD 是COPD 患者死亡的重要因素[5]。隨著呼吸危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ICU 綜合治療挽救了越來越多AECOPD 合并呼吸衰竭患者的生命。但在臨床中，筆者經(jīng)常發(fā)現(xiàn)剛從ICU 轉(zhuǎn)出的COPD 患者，精神緊張、煩躁、夜間胡言亂語、甚至出現(xiàn)譫妄癥狀，給臨床護(hù)理工作及患者家屬帶來沉重負(fù)擔(dān)，并嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本研究通過分析70 例經(jīng)機(jī)械通氣等ICU 綜合治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出至呼吸科普通病房的AECOPD 患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)分為PICS 組及無PICS 組，分析發(fā)生PICS 的危險(xiǎn)因素。

美國危重癥學(xué)會(huì)于2010 年首次提出了“PICS”這一術(shù)語[6-7]。PICS 是一種相對(duì)較新的、復(fù)雜的綜合征，是一個(gè)日益嚴(yán)重的全球健康問題，到目前為止仍缺乏明確的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，關(guān)于PICS 的實(shí)際發(fā)病率并不確定。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)特殊干預(yù)的ICU幸存者出院前的PICS 發(fā)生率為32.8%～35.6%[8-9]。國外有研究發(fā)現(xiàn)，有近1/3 的ICU 幸存者存在ICU 后認(rèn)知功能障礙[10-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，從ICU 轉(zhuǎn)出的AECOPD 患者發(fā)生PICS 的比例為38.57%（27/70），與既往國內(nèi)外研究結(jié)果相似。

國內(nèi)外關(guān)于PICS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究存在較大差異。甕秀云等[13]研究認(rèn)為年齡、文化程度、家庭收入、機(jī)械通氣是ICU 患者發(fā)生PICS 的危險(xiǎn)因素。朱小芳等[14]研究認(rèn)為既往有飲酒史、高急性生理與慢性健康評(píng)分、低血氧飽和度和高CRP 水平是患者發(fā)生PICS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。姜秀玉等[6]研究認(rèn)為臨床治療藥物是引起患者發(fā)生PICS 的重要因素之一，如麻醉藥、阿片類苯二氮卓類鎮(zhèn)靜止痛藥、組胺受體阻滯劑或呋塞米等藥物會(huì)直接促進(jìn)譫妄的發(fā)生。Lee 等[15]研究認(rèn)為疾病嚴(yán)重程度高、年齡較大和女性是ICU 患者出院后軀體功能受損的危險(xiǎn)因素。Rawal 等[16]研究認(rèn)為年齡大、疾病嚴(yán)重程度高、既往認(rèn)知障礙史、女性、受教育程度較低、已有殘疾以及在ICU 使用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥是引起ICU 后幸存者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。也有研究認(rèn)為呼吸系統(tǒng)疾病、年齡、既往酗酒、既往存在癡呆史、血管活性藥物及苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑的使用與ICU 后幸存者發(fā)生譫妄密切相關(guān)[17-18]。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡、文化程度、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d 情況、血管活性藥物、喹諾酮類藥物使用情況、氧合指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素logistic 回歸分析顯示患者年齡越大、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、使用喹諾酮類藥物、氧合指數(shù)下降均是AECOPD 患者發(fā)生PICS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因，年齡較高者的機(jī)體功能相對(duì)較差，機(jī)體應(yīng)激承受能力較弱，因此，PICS 的發(fā)生率相對(duì)較高[19]。機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，也意味著患者病情重，使用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的時(shí)間延長(zhǎng)，容易導(dǎo)致PICS 的發(fā)生。喹諾酮類藥物引起AECOPD 患者發(fā)生PICS 的原因可能與喹諾酮類藥物存在頭痛頭暈、失眠、焦慮反應(yīng)等神經(jīng)精神系統(tǒng)不良反應(yīng)有關(guān)。氧合指數(shù)越低提示患者缺氧越明顯，疾病嚴(yán)重程度越重，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的缺氧損傷越明顯。此外，在單因素研究中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的文化程度、血管活性藥物，在進(jìn)一步多因素分析中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，對(duì)入住ICU 的AECOPD 患者進(jìn)行PICS防控時(shí)，應(yīng)注意早期識(shí)別存在上述危險(xiǎn)因素的患者，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，盡早評(píng)估有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管指征，盡量避免對(duì)高齡AECOPD 患者使用喹諾酮類藥物，對(duì)高齡患者盡早進(jìn)行有效的健康教育與溝通、加強(qiáng)家屬陪護(hù)、采用集束化護(hù)理模式等減少此類患者PICS 的發(fā)生。