?；o酶A 合成酶中鏈家族在腫瘤中的作用及機(jī)制研究進(jìn)展

顧洪鵬 于澤 馬海杰 董金良 張英杰 張國(guó)強(qiáng)

作者單位：316021 舟山醫(yī)院普外科（顧洪鵬、董金良、張英杰、張國(guó)強(qiáng)），細(xì)胞分子實(shí)驗(yàn)室（于澤、馬海杰）

能量代謝重新編程被認(rèn)為是癌癥的一項(xiàng)新的基本特征[1]。在癌癥發(fā)展的過(guò)程中，葡萄糖、脂肪酸、氨基酸等多種物質(zhì)出現(xiàn)代謝失調(diào)，進(jìn)而又促進(jìn)了癌癥的發(fā)展[2]。其中，脂肪酸代謝失調(diào)在癌癥中的作用受到了越來(lái)越多的關(guān)注[3-6]。在食管癌、乳腺癌和前列腺癌等多種癌癥中發(fā)現(xiàn)脂肪酸合成的相關(guān)基因表達(dá)上調(diào)[7-10]。脂肪酸可作為原料合成TG 或磷脂，后者被證明參與癌細(xì)胞的活動(dòng)[11-15]。脂肪酸還可以進(jìn)行β-氧化為癌細(xì)胞供能[16]，促進(jìn)腫瘤發(fā)展和增強(qiáng)腫瘤抗凋亡能力[17-18]。

脂肪酸活化為脂肪酸代謝的第一步，脂肪酸與輔酶A（coenzyme A，CoA）連接生成酰基輔酶A 才能被利用，該過(guò)程由?；o酶A 合成酶（acyl-CoA synthetases，ACSs）催化[19]。而目前關(guān)于脂肪酸活化及ACSs 在癌癥中的作用并沒(méi)有得到深入的探究。目前人類基因組已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的ACSs 共26 種，基于底物碳鏈的長(zhǎng)度，ACSs同工酶可分為6 個(gè)亞家族，包括短鏈ACSs、中鏈ACSs、長(zhǎng)鏈ACSs、超長(zhǎng)鏈ACSs、bubblegum ACSs（ACSBG）和一組非特征化ACSs。其中，ACSs 中鏈家族（acyl-CoA synthetase medium-chain family，ACSMs）是一類可以將C4～C12脂肪酸活化成脂肪?；o酶A 酯的酶。在哺乳動(dòng)物中，ACSMs 亞家族包含7 個(gè)成員，分別是ACSM1、ACSM2A、ACSM2B、ACSM3、ACSM4、ACSM5 和ACSM6[20-21]。本文就ACSMs 在多種腫瘤中的作用和機(jī)制作一綜述。

1 脂肪酸的功能及活化

1.1 脂肪酸的功能 脂肪酸在生物體中發(fā)揮多種作用。首先，脂肪酸可以作為原料合成結(jié)構(gòu)脂質(zhì)，如磷脂、縮醛磷脂和鞘磷脂，它們是細(xì)胞膜的主要成分。其次，脂肪酸也可以作為原料合成能量?jī)?chǔ)存脂質(zhì)TG和膽固醇酯。此外，脂肪酸還能進(jìn)行β-氧化為細(xì)胞供能[22]。最后，脂肪酸的衍生物還能轉(zhuǎn)化為許多細(xì)胞活動(dòng)的信號(hào)分子發(fā)揮重要作用，例如二?；视蚚23]。

1.2 脂肪酸活化 脂肪酸代謝的第一步是脂肪酸活化，脂肪酸活化反應(yīng)分為兩個(gè)步驟[24-25]：第一步是ATP依賴的底物腺苷化，同時(shí)釋放焦磷酸鹽（PPi）；第二步是CoA 取代腺苷酸基團(tuán)，并與底物形成硫酯鍵成為?；o酶A（化學(xué)式：脂肪酰基-S-CoA），而腺苷酸基團(tuán)作為單磷酸腺苷（adenosine monophosphate，AMP）釋放。步驟Ⅰ：脂肪酸+ATP→脂肪?；?AMP+PPi；步驟Ⅱ：脂肪?；?AMP+CoA→脂肪?；?S-CoA + AMP；總反應(yīng)：脂肪酸+ATP+CoA→脂肪?；?S-CoA+AMP+PPi。

2 ACSM1（BUCS1、MACS1、HMX-B）

ACSM1 基因位于染色體16p12.2 位置上[20]。ACSM1 最早從人肝臟線粒體分離出來(lái)[26]，后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)ACSM1 在睪丸中的表達(dá)水平最高，其次是卵巢，然后是胰腺，而肝臟中的表達(dá)水平非常低[27]。ACSM1 主要分布在線粒體基質(zhì)中，具有中鏈脂肪酸：CoA 連接酶活性，對(duì)4～16 個(gè)碳原子的脂肪酸具有廣泛的底物特異性。ACSM1 催化產(chǎn)生的?；o酶A 主要用于β-氧化以在線粒體基質(zhì)中產(chǎn)生ATP 和CO2[28]。同時(shí)ACSM1 對(duì)苯甲酸鹽等含羧基的外源性物質(zhì)也具有相當(dāng)大的活性，因此也被稱為異生羧酸：CoA 連接酶或XM 連接酶[26]。ACSM1 對(duì)己酸鹽活性最高，其次為辛酸鹽和苯甲酸鹽，而對(duì)水楊酸和月桂酸表現(xiàn)出較低的活性，因此主要表現(xiàn)中鏈脂肪酸活化酶活性[26]。此外，ACSM1還能激活硫辛酸，在利用源自補(bǔ)救途徑的硫辛酸的過(guò)程中發(fā)揮不可或缺的作用[29]。

2.1 ACSM1 與乳腺癌的關(guān)系 Celis 等[30-31]在關(guān)于侵襲性乳腺頂泌腺癌特異性標(biāo)志物的研究中指出，ACSM1或和15-前列腺素脫氫酶組合定義侵襲性頂泌癌，作為乳腺癌的一種獨(dú)特的、異質(zhì)的分子亞型。Paredes等[29]發(fā)現(xiàn)哺乳動(dòng)物中ACSM1 可通過(guò)酪蛋白水解肽酶-蛋白酶復(fù)合物介導(dǎo)的線粒體降解途徑降解，此過(guò)程受到聚合酶δ 相互作用蛋白2（polymerase-δ interacting protein 2，Poldip2）的調(diào)控。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)與缺氧細(xì)胞一樣，在三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）中也觀測(cè)到Poldip2 表達(dá)下降所致的ACSM1 降解，而ACSM1 的降解會(huì)損害脯氨酰-4-羥化酶和α-酮戊二酸脫氫酶復(fù)合物的脂?；拗凭€粒體呼吸，從而誘導(dǎo)缺氧誘導(dǎo)因子-1α 穩(wěn)定表達(dá)，導(dǎo)致癌細(xì)胞對(duì)缺氧的適應(yīng)性代謝重編程，證明了Poldip2/ACSM1 軸是缺氧和癌細(xì)胞代謝適應(yīng)過(guò)程中的關(guān)鍵[29]。

2.2 ACSM1 與前列腺癌的關(guān)系 多項(xiàng)研究表明，ACSM1 在前列腺癌中表達(dá)上調(diào)，同時(shí)在轉(zhuǎn)移性前列腺癌中增加更為顯著[32-34]。泛癌分析顯示，ACSM1 在前列腺癌中表達(dá)水平最高，作為生物標(biāo)志物有特別高的靈敏度和特異度[32-34]。Shrestha 等[33]發(fā)現(xiàn)雄激素可與ACSM1 的近端順式作用元件直接結(jié)合調(diào)節(jié)ACSM1 在前列腺癌中的表達(dá)。體外研究表明，ACSM1 基因的敲減導(dǎo)致前列腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)停滯，ATP 耗竭，多不飽和脂肪酸累積；代謝組學(xué)顯示細(xì)胞通過(guò)糖酵解來(lái)適應(yīng)ACSM1的丟失。此外，ACSM1 基因可增強(qiáng)前列腺癌細(xì)胞對(duì)鐵死亡的抵抗能力并促進(jìn)細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[33-34]。Guo 等[32]研究發(fā)現(xiàn)，ACSM1 在前列腺癌中的致癌作用主要通過(guò)代謝途徑和細(xì)胞外基質(zhì)-受體相互作用信號(hào)通路，但與微環(huán)境中的免疫信號(hào)通路無(wú)關(guān)。并且認(rèn)為ACSM1可能是一種新的癌基因，可作為前列腺癌篩查、預(yù)后預(yù)測(cè)的生物標(biāo)志物或治療靶點(diǎn)[32]。

3 ACSM2A（MACS2）和ACSM2B（HXM-A）

ACSM2 基因存在ACSM2A 和ACSM2B 兩個(gè)不同的位點(diǎn)。ACSM2A 和ACSM2B 基因的編碼序列有98.8%相同，它們的氨基酸序列有97.6%相同，均編碼577 個(gè)氨基酸蛋白質(zhì)[20]。ACSM2A 和ACSM2B 兩個(gè)基因在遺傳上都高度保守[27,35]，兩者蛋白亞細(xì)胞定位于線粒體[36]。盡管ACSM2A 的生物學(xué)功能尚未在任何物種中得到表征[20]，但ACSM2A 作為一系列底物/產(chǎn)物/輔因子復(fù)合物的晶體結(jié)構(gòu)已被闡明[37]。ACSM2B 最初是從人肝線粒體中純化的，能激活外源羧酸和中鏈脂肪酸。ACSM2B 對(duì)苯甲酸鹽活性最高，其次是中鏈脂肪酸，同時(shí)其對(duì)水楊酸和月桂酸也有較低的活性，主要表現(xiàn)外源性羧酸活化酶活性[26,38]。ACSM2B 對(duì)水楊酸鹽的底物特異性非常低，這可能導(dǎo)致阿司匹林不耐受[21]。ACSM2B 的表達(dá)可被外源性羧酸（如水楊酸鹽）誘導(dǎo)，盡管所涉及的機(jī)制尚不清楚[39]。

ACSM2A 和ACSM2B 與癌癥的關(guān)系。目前關(guān)于ACSM2A 和ACSM2B 在癌癥中的研究很少。Boomgaarden 等[36]發(fā)現(xiàn)人類肝臟組織中所有ACSMs 基因表達(dá)水平較肝癌細(xì)胞系高3～400 倍，其中ACSM2B 是人類肝臟組織中ACSMs 基因家族中最豐富的轉(zhuǎn)錄本。該觀點(diǎn)與Hashizume 等[40]的研究結(jié)果一致。這種細(xì)胞系和人類肝臟之間表達(dá)水平的差異可歸因于肝細(xì)胞核因子1、肝細(xì)胞核因子3、CCAAT 增強(qiáng)子結(jié)合蛋白α、過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體（peroxisome proliferator activated receptor，PPAR）δ 和維甲酸X 受體α 等轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)的差異[41-43]。但該結(jié)論受到了后來(lái)學(xué)者的質(zhì)疑，Van Der Sluis 等[21]指出Boomgaarden 等所報(bào)道的研究中存在引物/探針設(shè)計(jì)缺陷，qPCR的過(guò)程中可能污染了基因組DNA，因此不能說(shuō)明ACSM2B 基因是人類肝臟中的主要轉(zhuǎn)錄本，并在后續(xù)研究中指出ACSM2A 是人類肝臟中的主要轉(zhuǎn)錄物，其次是ACSM2B和ACSM5[27]。

4 ACSM3（SAH/SA）

ACSM3在卵巢中的表達(dá)水平最高，其次是肝臟、腎臟、睪丸和胰腺[27]。ACSM3 在細(xì)胞中定位于線粒體，具有中鏈脂肪酸：CoA 連接酶活性[44]。異丁酸是C2～C6脂肪酸中ACSM3最優(yōu)選的脂肪酸，被ACSM3活化的異丁酸主要用于氧化并在線粒體基質(zhì)中產(chǎn)生ATP和CO2[28]。

ACSM3 的表達(dá)可被多種因素調(diào)控。丁酸鹽可以增加體外培養(yǎng)的脂肪細(xì)胞中的ACSM3 的表達(dá)[45]。ACSM3 在鉻累積的小鼠腎臟組織和高脂飲食小鼠內(nèi)臟脂肪組織中均下調(diào)[46-47]，而氮氧化物Tempol 可使高脂肪飲食小鼠脂肪組織中的ACSM3 上調(diào)[48]。蘆丁顯著增加了db/db 小鼠棕色脂肪組織和白色脂肪組織中ACSM3 mRNA 表達(dá)，這有利于誘導(dǎo)脂肪細(xì)胞產(chǎn)熱[49]。ACSM3 在產(chǎn)后早期奶牛的肝臟中表達(dá)持續(xù)上調(diào)，以此推測(cè)ACSM3 可能通過(guò)參與產(chǎn)后早期的負(fù)能量平衡來(lái)滿足女性的泌乳需求[50]。oar-miR-655-3p 誘導(dǎo)的ACSM3表達(dá)下調(diào)導(dǎo)致綿羊肌肉發(fā)育異常[51]。褪黑素治療順鉑誘導(dǎo)的急性腎損傷小鼠過(guò)程中，通過(guò)上調(diào)PPARα 的表達(dá)增加了脂肪酸氧化通路相關(guān)基因ACSM3 表達(dá)[52]。

4.1 ACSM3 與肝癌的關(guān)系 ACSM3 在肝癌中表達(dá)下調(diào)，且隨著肝癌進(jìn)展表達(dá)逐步下調(diào)，ACSM3 低表達(dá)提示肝癌患者預(yù)后不良[53-54]。同時(shí)肝癌患者ACSM3 表達(dá)水平降低與高甲胎蛋白水平、高丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平、相對(duì)小的年齡、較多的腫瘤結(jié)節(jié)和較大腫瘤體積等因素有關(guān)[54]。在轉(zhuǎn)錄水平，ACSM3 在肝癌中受到轉(zhuǎn)錄因子肝細(xì)胞核因子4α 的正調(diào)控及PPARγ 的負(fù)調(diào)控，同時(shí)上游轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β/Wnt 和蛋白激酶B（protein kinase B，Akt）/MYC 通路激活會(huì)導(dǎo)致ACSM3 的表達(dá)下調(diào)[54]。ACSM3 表達(dá)降低還表明著肝癌脂肪酸氧化的失調(diào)[54]。ACSM3 可能通過(guò)抑制WNK1-Akt 信號(hào)傳導(dǎo)來(lái)抑制肝癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移（遷移和侵襲），但不影響肝癌細(xì)胞的增殖[55]。最新研究發(fā)現(xiàn)，ACSM3 是與肝癌免疫浸潤(rùn)相關(guān)的潛在生物標(biāo)志物，可用于早期檢測(cè)肝癌和評(píng)估免疫細(xì)胞浸潤(rùn)[56]?？傊?，ACSM3 是肝癌的一種新的預(yù)后標(biāo)志物，也是肝癌的潛在治療靶點(diǎn)。

4.2 ACSM3 與惡性黑色素瘤的關(guān)系 ACSM3 表達(dá)在惡性黑色素瘤中下調(diào)，并且低ACSM3 表達(dá)與惡性黑色素瘤的不良預(yù)后有關(guān)[57-58]。Zhu等[57]發(fā)現(xiàn)ACSM3與惡性黑色素瘤的免疫排斥相關(guān)，ACSM3 過(guò)表達(dá)可以抑制惡性黑色素瘤的增殖、集落形成、遷移和侵襲，促進(jìn)其凋亡，并且可以和BRAF 抑制劑PLX-4720 協(xié)同抑制作用惡性黑色素瘤的生長(zhǎng)。Zhao 等[58]的研究進(jìn)一步闡明了ACSM3在惡性黑色素瘤中的調(diào)控機(jī)制，他們發(fā)現(xiàn)Kruppel 樣因子10（Kruppel-like factor 10，KLF10）通過(guò)與ACSM3 啟動(dòng)子結(jié)合促進(jìn)惡性黑色素瘤中ACSM3 的轉(zhuǎn)錄，同時(shí)KLF10也可以通過(guò)磷脂酰肌醇-3-激酶/Akt 信號(hào)通路上調(diào)ACSM3 從而抑制黑色素瘤的惡性進(jìn)展[58]。

4.3 ACSM3 與卵巢癌的關(guān)系 卵巢癌中ACSM3 的表達(dá)下調(diào)，ACSM3 低表達(dá)的患者預(yù)后較差[59]。ACSM3 的過(guò)表達(dá)通過(guò)抑制整合素β1/Akt 信號(hào)軸從而抑制卵巢癌的惡性表型[60]。ACSM3 影響卵巢癌細(xì)胞代謝，導(dǎo)致AMP/ATP 比例增加和AMP 激活蛋白激酶（AMP-activated protein kinase，AMPK）活化，通過(guò)促進(jìn)AMPK 的活性來(lái)抑制高級(jí)別漿液性卵巢癌的發(fā)病[61]。TP53 失活與卵巢癌細(xì)胞中的紫杉烷耐藥性有關(guān)，依賴于TP53 的基因表達(dá)模式，如ACSM3 過(guò)表達(dá)可以作為卵巢癌紫杉烷耐藥的潛在預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物[62]。

4.4 ACSM3 與前列腺癌的關(guān)系 ACSM3 在前列腺癌中上調(diào)，并且在前列腺癌中的表達(dá)高于其他癌癥類型[33]。雄激素受體（androgen receptor，AR）是前列腺癌脂質(zhì)代謝的主要調(diào)節(jié)者，AR 與ACSM3 近端順式調(diào)節(jié)元件直接結(jié)合，調(diào)節(jié)ACSM3 的表達(dá)[33]。ACSM3 在前列腺癌的脂肪酸氧化供能中發(fā)揮關(guān)鍵作用，而ACSM3 的丟失會(huì)導(dǎo)致前列腺癌多不飽和脂肪酸的堆積以及糖酵解的增強(qiáng)[33]。此外，ACSM3 的過(guò)表達(dá)可增加前列腺癌對(duì)鐵死亡的抵抗[33]。

5 ACSM4

ACSM4 位于12 號(hào)染色體上，編碼580 個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)，在睪丸中低水平表達(dá)[20,27]。Oka 等[63]通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了大鼠ACSM4 亞細(xì)胞定位于線粒體上，具有中鏈脂肪酸：CoA 連接酶活性，其底物偏好顯示為C6～C12的脂肪酸長(zhǎng)度。大鼠中ACSM 家族中僅ACSM4 是嗅覺(jué)特異性的，以區(qū)域特異性方式在嗅覺(jué)上皮表達(dá)，特別是背內(nèi)側(cè)區(qū)域，而其他ACSMs 家族基因主要在肝臟和腎臟中表達(dá)；這可能表明ACSM4 在大鼠嗅覺(jué)系統(tǒng)中具有獨(dú)特的功能[63]。ACSM4 表達(dá)與TNBC 預(yù)后不良有關(guān)，也可與快速/ RINGO 細(xì)胞周期調(diào)節(jié)劑家族成員C（speedy/RINGO cell cycle regulator family me-mber C，SPDYC）一起聯(lián)合作為TNBC 預(yù)后不良的基因特征[64]。

6 ACSM5（MACS3）

ACSM5 基因位于人染色體16p12.3 位置上，編碼含579 個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)，主要表達(dá)于人類腎臟和肝臟[20,65]。直到現(xiàn)在，ACSM5 的酶學(xué)功能尚未得到表征。

ACSM5 在肺腺癌高危患者中低表達(dá)，被確定為肺腺癌的8 個(gè)基因特征之一，可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肺腺癌患者預(yù)后，同時(shí)也與肺腺癌免疫浸潤(rùn)有關(guān)，表明ACSM5 可能在肺癌進(jìn)展中發(fā)揮作用[66]。ACSM5 在乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）中表達(dá)下調(diào)，ACSM5 表達(dá)低的患者預(yù)后不良，因此ACSM5 可作為PTC患者的潛在預(yù)后標(biāo)志物。ACSM5 在PTC 患者中的表達(dá)水平受m6A 修飾的調(diào)節(jié)，甲基轉(zhuǎn)移酶3 可能通過(guò)增加ACSM5 的甲基化水平來(lái)抑制甲狀腺癌的進(jìn)展[67]。ACSM5 在乳腺癌中低表達(dá)，其表達(dá)水平與患者預(yù)后不良有關(guān)，可作為疾病預(yù)后和診斷的潛在標(biāo)志物。而且乳腺癌中ACSM5 和LINC00265 表達(dá)呈正相關(guān)，表明它們之間可能存在調(diào)節(jié)機(jī)制[68]。ACSM5 與前列腺癌的預(yù)后相關(guān)，可作為前列腺癌的預(yù)后標(biāo)志物[69]。

7 ACSM6

與ACSM 家族其他成員不同，ACSM6 位于10 號(hào)染色體的10q23.33 位置上，僅在胰腺中極低水平表達(dá)[21,27,70]。ACSM6 催化脂肪酸與CoA 的結(jié)合以進(jìn)行β-氧化，作用于肉堿酯化的上游，并介導(dǎo)線粒體脂肪酸的導(dǎo)入[71]。ACSM6 在人類中發(fā)現(xiàn)并在大腦中表達(dá)，但該家族成員在嚙齒動(dòng)物中不存在，這表明它可能為認(rèn)知增強(qiáng)的生物創(chuàng)造進(jìn)一步的優(yōu)勢(shì)[72]。

迄今為止，關(guān)于ACSM6 蛋白質(zhì)功能的研究很少，沒(méi)有發(fā)表與人類疾病明顯相關(guān)的研究。

8 討論

對(duì)于ACSMs 家族早期的研究大多聚焦于其生化及酶學(xué)的表征以及其與非腫瘤性疾病的關(guān)聯(lián)。除了ACSM2A[20]和ACSM5[20]的酶學(xué)功能尚未得到表征，ACSMs 家族成員普遍具有中鏈脂肪酸：CoA 連接酶活性[26,28,44,63,71]。其中ACSM1 和ACSM2B 還具有明顯的異生羧酸（外源羧酸）：CoA 連接酶活性，主要的底物為苯甲酸鹽、水楊酸鹽和月桂酸鹽等[26]。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究關(guān)注ACSMs 家族在癌癥發(fā)生、發(fā)展中的作用。本文總結(jié)并歸納ACSMs 家族各成員在不同腫瘤中發(fā)揮的作用和機(jī)制。ACSM1 在乳腺癌和前列腺癌中表達(dá)上調(diào)，發(fā)揮癌基因的作用。ACSM2A 和ACSM2B 在癌癥中的研究很少，目前僅了解到其在正常人肝臟中的表達(dá)水平較肝癌細(xì)胞系高。ACSM3 在腫瘤中可以發(fā)揮促癌或抑癌的作用，是作為腫瘤抑制因子還是癌基因，這取決于具體的癌癥類型和組織環(huán)境。ACSM4 表達(dá)與TNBC 預(yù)后不良明顯相關(guān)，可與SPDYC 一起聯(lián)合作為TNBC 預(yù)后不良的基因特征。ACSM5 在肺腺癌、PTC 及乳腺癌中低表達(dá)，可作為上述疾病預(yù)后和診斷的潛在標(biāo)志物。

總結(jié)目前ACSMs 家族在癌癥中的研究結(jié)論，不難看出ACSMs家族在多種癌癥發(fā)生、發(fā)展中的重要作用，這也從側(cè)面說(shuō)明了脂代謝相關(guān)基因也參與了癌癥的發(fā)病過(guò)程。但目前關(guān)于ACSMs家族在癌癥中的研究仍不夠多，少數(shù)成員并沒(méi)有確定其是否在癌癥中發(fā)揮作用，而已明確與癌癥相關(guān)的成員大多數(shù)僅僅停留在對(duì)于表達(dá)水平及預(yù)后相關(guān)的分析。針對(duì)其在不同腫瘤中所展現(xiàn)的作用不同，應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化分析，研究其不同的代謝通路，作用機(jī)制或其他的影響因素，以便找到相應(yīng)的代謝靶點(diǎn)，達(dá)到腫瘤診斷、治療、改善預(yù)后的目的。