十穴八針、透灸聯(lián)合加味養(yǎng)筋湯治療肝腎虧虛型退行性膝關(guān)節(jié)炎臨床研究*

王家鑫,王江,胡昌蕓,趙農(nóng)云

會理市中醫(yī)醫(yī)院,四川 會理 615000

退行性膝關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、膝蓋紅腫、活動受限為主要臨床表現(xiàn)的骨科常見疾病,該類疾病起病緩,病程長,治療時間長,發(fā)病人群以中老年為主,如不能及時得到有效的治療,可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形、殘廢等嚴(yán)重后果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對退行性膝關(guān)節(jié)炎的治療主要是以服用止痛藥為主,如非甾體類抗炎止痛藥(艾瑞昔布等)[2],雖然短期可迅速緩解疼痛癥狀,但停藥后病情容易復(fù)發(fā),胃腸道不良反應(yīng)較多,不適用于長期服用[3]。手術(shù)治療是目前治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的非藥物治療方式,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后容易引發(fā)多種并發(fā)癥,不利于患者遠(yuǎn)期恢復(fù)[4-6]。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)“退行性膝關(guān)節(jié)炎”的臨床體征,將其歸屬于“痹證”范疇,正如《素問·痹論》云:“所謂痹者,各以其時,重感于風(fēng)寒濕之氣也”,即提示“痹證”者,為正氣不足,肝腎虧虛,筋失所養(yǎng),氣血運(yùn)行澀滯,不通則痛,因此,對于此類“痹證”,其治則當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、舒筋活絡(luò)、止痛為主。近年來,多種中醫(yī)適宜技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用在退行性膝關(guān)節(jié)炎的治療上取得了較好的療效,如針灸治療,不但能有效緩解緩和臨床癥狀,而且臨床應(yīng)用安全性較高,無不良反應(yīng)發(fā)生,特別是針對特定穴位和特定部位的施針,可起到協(xié)同增效的作用[7]。為進(jìn)一步探究多種中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果,本研究采用十穴八針、透灸聯(lián)合加味養(yǎng)筋湯治療肝腎虧虛型退行性膝關(guān)節(jié)炎,以期為后期的深入研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2022年2月會理縣中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診和住院治療的肝腎虧虛型退行性膝關(guān)節(jié)炎患者60例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組30例。觀察組中,年齡 40～75(48.5±8.9)歲;病程(3.1±1.4)年。對照組30例,年齡40～75(49.1±9.5)歲;病程(3.3±1.6)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷符合中華骨科學(xué)會2007年制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①近1個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線檢查示關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨質(zhì)硬化和/或囊性變,關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮,黏稠,白細(xì)胞<2 000個·mL-1;④年齡40～75歲;⑤晨僵≤30 min;⑥活動時有摩擦音(感)。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥的患者均可確診。

中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]中肝腎虛痹證辨證標(biāo)準(zhǔn):痹證日久不愈,疲勞加重,關(guān)節(jié)屈伸不利,腰膝酸軟,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白或少津,脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。具備以上2～3個癥狀,有關(guān)節(jié)疼痛酸楚,或關(guān)節(jié)疼痛遇寒加重、得熱痛緩,或關(guān)節(jié)腫脹重著,并結(jié)合舌脈即可診斷該病。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)存在腰膝無力、關(guān)節(jié)疼痛以及腫脹等表現(xiàn);經(jīng)臨床檢驗符合《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);具備正常溝通能力、認(rèn)知能力;對本研究所用藥物無禁忌癥。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡小于40歲或超過75歲者;懼怕針刺,不能接受膝關(guān)節(jié)藥物注射及口服中藥湯劑者;合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骨腫瘤、骨結(jié)核、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、痛風(fēng)及骨折等嚴(yán)重的其他骨科疾病者,嚴(yán)重關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液者;合并有心腦血管、肝、腎或胃腸道等嚴(yán)重疾病及精神病患者;凝血功能異常者;不能配合相應(yīng)治療,不能堅持完成整個治療療程者;曾進(jìn)行手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡治療者;哺乳、妊娠或正備孕的患者。

1.5 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)而誤納者;治療期間,采用除本試驗方法外的,對退行性膝關(guān)節(jié)炎的治療起干預(yù)作用的藥物及治療方法者;未按規(guī)定療程及方案治療,影響試驗療效判定者。

1.6 病例脫落標(biāo)準(zhǔn)試驗期間,因各種突發(fā)意外,如交通意外、急癥等,不能完成臨床試驗者;試驗過程中,因療效未達(dá)患者預(yù)期值,療程中選擇自行退出者;治療期間,通過預(yù)留電話聯(lián)系試驗者,而不能取得聯(lián)系者;試驗過程中出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng),經(jīng)受試者提出中止要求者。

1.7 治療方法對照組給予膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療。玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技有限責(zé)任公司,批號:96326147),單膝劑量為20 mg,雙膝為40 mg。操作方法:囑患者平臥位,充分暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié),將患者雙膝關(guān)節(jié)下墊一枕頭,使患者膝關(guān)節(jié)屈曲約135°,選取內(nèi)膝眼或犢鼻穴為進(jìn)針點,局部皮膚用0.5%碘伏消毒,醫(yī)者雙手消毒后,用藥盒內(nèi)配置的專用注射器抽取玻璃酸鈉行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射,內(nèi)膝眼注射時,針尖刺向外上方,犢鼻穴注射時,針尖刺向內(nèi)上方,針刺入一定深度后,回抽注射器,當(dāng)見透明黏液樣物質(zhì)時,說明已刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi),方可將藥物緩慢注入,注射完畢后,緩慢取出針頭,用創(chuàng)可貼粘貼針孔處,避免出血,囑患者做膝關(guān)節(jié)屈伸活動1～2 min,使藥物均勻散布于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。1周注射1次,共注射8次[10]。

觀察組給予十穴八針、透灸聯(lián)合加味養(yǎng)筋湯治療。先用河南灸博士艾灸器具生產(chǎn)廠家生產(chǎn)的單膝或雙膝透灸專用治療灸盒給予透灸治療,每膝灸15段2.5 cm左右長的艾灸條,艾灸時長25～30 min。再予針刺,十穴包括:鶴頂穴、內(nèi)膝眼穴、犢鼻穴、陰陵泉穴、陽陵泉穴、絕骨穴、三陰交穴、復(fù)溜穴、太溪穴、太沖穴。八針操作方法:所有穴位常規(guī)消毒后,以0.35 mm×60 mm毫針,直刺內(nèi)外膝眼穴直刺 2.0～2.5寸;鶴頂穴,以0.30 mm×40.00 mm毫針,直刺0.5～0.8寸;以0.30 mm×75.00 mm毫針,由陽陵泉穴向陰陵泉穴行透刺法;以0.30 mm×75.00 mm毫針,由絕骨穴向三陰交穴行透刺法;復(fù)溜穴,以0.30 mm×40.00 mm毫針,直刺0.8～1寸;太溪穴,以0.30 mm×40.00 mm 毫針,直刺0.5～0.8寸;太沖穴,以0.30 mm×40.00 mm毫針,直刺0.5～0.8寸。單側(cè)運(yùn)用八根毫針治療退行性膝關(guān)節(jié)炎。加味養(yǎng)筋湯方藥組成:熟地黃40 g,白芍藥15 g,麥冬 15 g,巴戟天15 g,酸棗仁30 g,另配伍川牛膝20 g,穿破石40 g,當(dāng)歸15 g,引藥入肝經(jīng),針對關(guān)節(jié)積液,可用澤瀉20～30 g,絲瓜絡(luò)20～30 g。囑患者平臥位,醫(yī)者在患膝關(guān)節(jié)下墊一墊子,使膝關(guān)節(jié)屈曲90°,針灸每日治療1次,每治療3 d休息1 d,共治療2個月。透灸、針刺治療期間,同時配合口服中藥湯劑加味養(yǎng)筋湯,中藥湯劑每日早晚各服用1次,每周服用5 d,共服用2個月。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:治療后患者腰膝無力、關(guān)節(jié)疼痛以及腫脹等表現(xiàn)均基本消失,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,能夠參加正常勞動和工作;有效:治療后患者腰膝無力、關(guān)節(jié)疼痛以及腫脹等表現(xiàn)有所改善,關(guān)節(jié)功能顯著進(jìn)步,基本恢復(fù)自理;無效:治療后患者腰膝無力、關(guān)節(jié)疼痛以及腫脹等表現(xiàn)無任何變化,關(guān)節(jié)功能仍受限且無法自理。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.9 觀察指標(biāo)運(yùn)用視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS) 評價治療前后患者膝關(guān)節(jié)疼痛變化情況,0分為無痛,10分為難以忍受的最劇烈的疼痛,包括運(yùn)動性VAS評分和壓痛點VAS評分,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重[11]。

膝關(guān)節(jié)腫脹程度及膝關(guān)節(jié)功能評分:分別測量患者治療前后膝關(guān)節(jié)髕底周徑以評價膝關(guān)節(jié)腫脹程度;采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(western ontario and mcmaster university osteoarthritis index,WOMAC)評價髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎功能,評價內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙3個維度,共計24項,計分為0～4分,總分為96分,分值越高表明上述三個方面的癥狀越明顯,對功能影響程度越大。運(yùn)用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分表,觀察兩組患者膝關(guān)節(jié)功能,包括:跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等的評分,分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組退行性膝關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組退行性膝關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組退行性膝關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)髕底周徑、WOMAC評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組退行性膝關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)髕底周徑、WOMAC評分比較

2.3 兩組退行性膝關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC各維度評分比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組退行性膝關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC各維度評分比較 分)

2.4 兩組退行性膝關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評分比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組退行性膝關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評分比較 分)

3 討論

中醫(yī)學(xué)對退行性膝關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識主要是基于其臨床特征,根據(jù)其臨床表現(xiàn)形式,將其歸屬于“痹證”“骨痹”范疇,并認(rèn)為該病病機(jī)為本虛標(biāo)實,風(fēng)寒濕痹、氣血瘀滯為其標(biāo),肝腎虧虛、氣血不足為其本,內(nèi)外因多種因素致病,內(nèi)因為肝腎不足,正氣虛弱,外因為風(fēng)寒濕邪侵襲,致筋失所養(yǎng)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”。針灸療法鎮(zhèn)痛、消腫、舒筋活絡(luò)效果明顯,且持續(xù)時間長,可通過針刺經(jīng)絡(luò)達(dá)到調(diào)整神經(jīng)刺激的作用。退行性膝關(guān)節(jié)炎的后期保養(yǎng)要以“養(yǎng)”為主,即注重膝關(guān)節(jié)的保護(hù),減輕或者消除重體力帶來的膝關(guān)節(jié)壓力,首先要保持正確的體位,盡可能地減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)重,避免在同一姿勢下長時間負(fù)重活動,降低關(guān)節(jié)外界刺激,避免關(guān)節(jié)應(yīng)激性刺激而加重疼痛[12]。必要時可采用物理因子、康復(fù)等理療方法,以最大程度緩解膝關(guān)節(jié)壓力,玻璃酸鈉為機(jī)體關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)液的主要成分,膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可增加膝關(guān)節(jié)的潤滑度,改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)生理環(huán)境,促進(jìn)人體自適應(yīng)合成玻璃酸以加快關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生,改善軟骨表面、滑囊及相連接的肌肉組織活性,防治粘連[13-14]。玻璃酸鈉的高黏、彈性作用,可緩沖外界壓力對關(guān)節(jié)軟骨的沖擊作用,減少機(jī)械摩擦對局部組織的刺激,并可促進(jìn)關(guān)節(jié)液的回流與代謝,改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境,緩解滑膜炎癥。玻璃酸鈉在臨床上適應(yīng)于早、中期中老年退行性膝關(guān)節(jié)炎。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對退行性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確,研究顯示,其發(fā)病機(jī)制可能與遺傳、外傷、代謝、血管性疾病等因素有關(guān)[15],臨床治療多采用抗炎、止痛或手術(shù)等方式,近期止痛效果顯著,但遠(yuǎn)期療效不佳[16-17]。

透灸與常規(guī)艾灸療法不同,透灸歸屬于重灸,更注重艾灸過程中患者機(jī)體反應(yīng)及灸感,通過感受艾灸遠(yuǎn)、深的熱感和局部的酸、麻、脹、癢、重、流水樣等特殊感覺,追求灸力的滲透作用,并產(chǎn)生持續(xù)溫?zé)帷⒋碳ぷ饔?使灸感能深達(dá)肌膚內(nèi)層,以達(dá)藥力所不能達(dá),不僅能起到疏經(jīng)通絡(luò)、改善血液循環(huán)、刺激皮膚感覺的作用,而且還能根據(jù)患者主管感覺,判斷艾灸治療終點,減輕因個體差異對透灸治療效果產(chǎn)生的影響[18]。在透灸過程中,應(yīng)注意詢問患者的感受,并詳細(xì)記錄患者局部病變感覺,及時根據(jù)主訴調(diào)整燃距,促進(jìn)灸感的滲透與傳導(dǎo)[19-20]。

《針灸大辭典》云:“透穴法,即指透穴而刺,即一針多穴的刺法”,即本研究中所采用的十穴八針法,通過刺入某特定穴位后,將針尖刺抵相鄰近的穴位,但不穿透皮膚的一種巧妙刺法[21-22]。鑒于膝關(guān)節(jié)的特殊性,足三陽經(jīng)、三陰經(jīng)均循行在膝部結(jié)聚,通過對外膝眼透內(nèi)膝眼、陽陵泉穴透陰陵泉、絕骨穴透三陰交等透刺手法,不僅可直接深度刺激膝關(guān)節(jié)深層肌膚,達(dá)到疏通膝關(guān)節(jié)局部氣血運(yùn)行、濡養(yǎng)筋脈的目的,而且可減輕過多針刺給患者帶來的痛感[23-24]。

加味養(yǎng)筋湯為本院臨床經(jīng)驗方,方中重用熟地黃為君藥,以補(bǔ)肝腎之陰,取肝腎同源之意;白芍藥、麥冬、巴戟天共為臣藥,白芍柔肝緩急止痛、麥冬滋陰補(bǔ)腎、巴戟天滋補(bǔ)腎陽,取“陰得陽助則涌泉不竭”之意。酸棗仁可滋養(yǎng)心神、安定神志,取“清肝瀉火、安神”之意;諸藥合用,共奏補(bǔ)益肝腎、舒筋止痛之效[25]。

本研究顯示,十穴八針、透灸聯(lián)合加味養(yǎng)筋湯治療肝腎虧虛型退行性膝關(guān)節(jié)炎療效顯著,所有納入觀察組的患者均體現(xiàn)出較好的治療效果。但本研究納入的病例數(shù)有限,未能開展多中心對照,在以后的研究中應(yīng)深入研究該治療方案的作用機(jī)制,從分子生物學(xué)角度闡述其作用機(jī)理,為后期新技術(shù)、新方法的申報提供臨床參考。

綜上所述,十穴八針、透灸聯(lián)合加味養(yǎng)筋湯治療肝腎虧虛型退行性膝關(guān)節(jié)炎,能改善患者臨床癥狀,減輕膝關(guān)節(jié)腫脹度,改善膝關(guān)節(jié)功能。