指部徒手感覺刺激聯(lián)合健康教育對腦卒中偏癱患者肢體功能的影響

閆夢婉，吳 敏，賈姝娟，何 斌，李 耀

腦卒中具有極高的致殘率和病死率，是臨床常見心腦血管病，隨著我國老齡化進程的加快，腦卒中的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢，并在低收入群體中迅速增長。該病常伴有認(rèn)知功能障礙、失語、偏癱等，其中偏癱是腦卒中患者最常見的一種肢體功能障礙類型［1-2］。腦卒中偏癱患者由于活動不便、長期臥床等因素引起凝血功能變化，導(dǎo)致發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險升高，進而造成患者肢體功能進一步惡化［3-4］。人類的上肢功能和手指功能是肢體功能中重要的組成部分，而手功能復(fù)雜精細(xì)，許多患者治療后手功能的康復(fù)仍較差，對其預(yù)后造成嚴(yán)重影響［5-6］。本研究以126 例腦卒中偏癱患者為研究對象，觀察指部徒手感覺刺激聯(lián)合健康教育對患者肢體功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 前瞻性選擇2019 年3 月～2022 年3 月江蘇省人民醫(yī)院收治的126 例腦卒中偏癱患者，采用單純隨機抽樣法分為觀察組和對照組，各63 例。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型、偏癱部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）， 具有可比性。研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：2019-17 號）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）經(jīng)頭顱CT 等診斷為腦卒中；（3）單側(cè)偏癱，健側(cè)感覺和運動功能正常；（4）生命體征穩(wěn)定，可配合完成康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重認(rèn)知功能或意識障礙；（2）腦腫瘤；（3）合并嚴(yán)重心、腎、肺等重要器官功能不全；（4） 患側(cè)手指關(guān)節(jié)因各種因素 （如攣縮等）導(dǎo)致活動受限。

1.2 方法 所有患者均給予常規(guī)藥物干預(yù)， 改善患者微循環(huán)，營養(yǎng)其神經(jīng)功能。（1）對照組在常規(guī)藥物干預(yù)基礎(chǔ)上給予健康教育和康復(fù)訓(xùn)練，具體方法如下：①入院宣教：醫(yī)護人員在患者入院后發(fā)放腦卒中偏癱相關(guān)知識手冊，簡明扼要地介紹疾病相關(guān)知識和風(fēng)險， 并向患者及其家屬介紹醫(yī)院環(huán)境、主治醫(yī)師及責(zé)任護士等。②心理輔導(dǎo)：醫(yī)護人員通過面談的形式與患者及其家屬溝通，加深對患者疾病和心理問題的了解，之后定期與患者溝通交流并引導(dǎo)其積極配合干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練，樂觀地看待疾病。③用藥指導(dǎo)：向患者及其家屬介紹干預(yù)所用的藥物，包括藥物名稱、作用、用藥劑量、禁忌事項，并囑咐患者定時定量服藥。④飲食指導(dǎo)：醫(yī)護人員向患者及其家屬講述飲食禁忌和飲食合理安排的重要性，發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊，囑咐其盡量避免高膽固醇、高脂肪、高糖飲食。⑤康復(fù)訓(xùn)練包括對患者患側(cè)上肢功能的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、日常生活手功能的看護等， 每日向患者發(fā)放當(dāng)天的康復(fù)治療鍛煉內(nèi)容，通過視頻、小課堂等形式指導(dǎo)患者合理地進行康復(fù)鍛煉。（2）觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合指部徒手感覺刺激，將患者安置于安靜房間內(nèi)并使其保持坐位， 齊患側(cè)肩向前屈20° ～40°，肘關(guān)節(jié)屈曲健側(cè)手70° ～80°。醫(yī)護人員以食指和拇指輕輕擠壓患者患側(cè)各手指的末節(jié)兩側(cè)和指甲床根部，順序從小指開始、至大拇指結(jié)束，若感覺刺激時患者被刺激的手指出現(xiàn)主動伸展情況，則停止刺激。每根手指刺激3 ～5 s，休息10 s后繼續(xù)下一輪刺激，所有手指完成感覺刺激約90 ～120 s。

1.3 觀察指標(biāo) （1）認(rèn)知功能及神經(jīng)功能：采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分評估患者的認(rèn)知功能，該領(lǐng)標(biāo)總分30 分，得分越高表示患者認(rèn)知功能越好，≥26 分為認(rèn)知功能正常［8］；以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分評估患者的神經(jīng)功能，該量表總分42 分，得分越高表示患者認(rèn)知功能越差［9］。分別于干預(yù)前和干預(yù)后1、3 個月進行評分。（2）肢體功能：采用動作研究量表（ARAT）、Fugl-Meyer 運動功能量表（FMA）評估患者的肢體功能，ARAT 評分總分66 分，得分越高表示患者上肢和手功能越好，F(xiàn)MA 總分57 分，得分越高表示患者上肢功能越好［10-11］。分別于干預(yù)前和干預(yù)后1、3個月進行評分。（3）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分：該評分包含睡眠質(zhì)量、睡眠持續(xù)性、睡眠潛伏期等7 個因子，每個因子0 ～3 分，總分21 分，得分越高表示患者睡眠質(zhì)量越差。分別于干預(yù)前和干預(yù)后1、2、3 個月進行評分［12］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 選用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較行t 檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能及神經(jīng)功能比較 干預(yù)前，兩組MoCA 評分和NIHSS 評分無明顯差異（P ＞0.05）；干預(yù)后1、3個月，兩組MoCA 評分有所提高，兩組NIHSS 評分有所降低（P ＜0.05）；干預(yù)后1、3 個月，兩組MoCA 評分和NIHSS 評分無明顯差異（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組腦卒中偏癱患者干預(yù)前后認(rèn)知功能及神經(jīng)功能比較（分，±s）

表1 兩組腦卒中偏癱患者干預(yù)前后認(rèn)知功能及神經(jīng)功能比較（分，±s）

注：與干預(yù)前相比，aP ＜0.05；與干預(yù)后1 個月相比，bP ＜0.05

觀察組 63對照組 63 t 值P 值組別 例數(shù) NIHSS干預(yù)后1 個月9.86 ± 1.81a 9.74 ± 2.13a 0.341 0.734 MoCA干預(yù)前 干預(yù)后1 個月 干預(yù)后3 個月19.25 ± 2.53 24.15 ± 2.17a 27.24 ± 1.95ab 19.57 ± 2.29 23.96 ± 1.88a 26.71 ± 1.72ab 0.744 0.525 1.618 0.458 0.600 0.108干預(yù)前13.85 ± 2.59 13.47 ± 2.29 0.872 0.385干預(yù)后3 個月6.92 ± 1.49ab 7.28 ± 1.84ab 1.207 0.230

2.2 兩組干預(yù)前后肢體功能比較 干預(yù)前， 兩組ARAT、FMA 評分無明顯差異 （P ＞0.05）； 干預(yù)后1、3 個月， 兩組ARAT、FMA 評分有所提升且觀察組均高于對照組 （P ＜0.05），見表2。

表2 兩組腦卒中偏癱患者干預(yù)前后肢體功能比較（分，±s）

表2 兩組腦卒中偏癱患者干預(yù)前后肢體功能比較（分，±s）

注：與干預(yù)前相比，aP ＜0.05；與干預(yù)后1 個月相比，bP ＜0.05

觀察組 63對照組 63 t 值P 值組別 例數(shù) FMA干預(yù)后1 個月35.71 ± 2.84a 33.16 ± 2.27a 5.567 0.000 ARAT干預(yù)前 干預(yù)后1 個月 干預(yù)后3 個月17.58 ± 2.95 25.44 ± 2.17a 34.29 ± 2.25ab 16.74 ± 2.86 20.36 ± 1.59a 27.39 ± 1.94ab 1.623 14.988 18.435 1.107 0.000 0.000干預(yù)前29.68 ± 1.62 30.06 ± 1.47 1.379 0.170干預(yù)后3 個月41.08 ± 5.22ab 36.52 ± 3.37ab 5.825 0.000

2.3 兩組干預(yù)前后PSQI 評分比較 干預(yù)前， 兩組PSQI 評分無明顯差異（P ＞0.05）；干預(yù)后1、2、3 個月，兩組PSQI 評分呈下降趨勢（P ＜0.05）；干預(yù)后1、2、3 個月，兩組PSQI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后PSQI 評分比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后PSQI 評分比較（分，±s）

注：與干預(yù)前相比，aP ＜0.05；與干預(yù)后1 個月相比，bP ＜0.05；與干預(yù)后2 個月相比，cP ＜0.05

組別 例數(shù)觀察組 63對照組 63 t 值P 值干預(yù)前 干預(yù)后1 個月 干預(yù)后2 個月 干預(yù)后3 個月12.39 ± 3.64 10.15 ± 2.62a 8.27 ± 1.96ab 5.81 ± 1.47abc 12.68 ± 3.15 10.39 ± 2.94a 8.54 ± 2.28ab 6.02 ± 1.69abc 0.478 0.484 0.713 0.744 0.633 0.629 0.477 0.458

3 討論

許多腦卒中偏癱患者都是從生活自理狀態(tài)突然變?yōu)橹w功能障礙， 這一變化極易對患者造成心理和情感上的壓力［13］。此外腦卒中偏癱患者因長期臥床有較高風(fēng)險發(fā)生下肢深靜脈血栓，從而導(dǎo)致患肢水腫、疼痛、靜脈曲張等，不僅嚴(yán)重影響了其肢體功能的恢復(fù)， 也使臨床治療和康復(fù)訓(xùn)練受到挑戰(zhàn)［14-15］。本研究旨在探究指部徒手感覺刺激聯(lián)合健康教育對腦卒中偏癱患者肢體功能的影響， 期望為腦卒中偏癱患者肢體功能的康復(fù)提供指導(dǎo)。

本研究顯示，干預(yù)后1、3 個月，觀察組ARAT、FMA 評分均高于對照組，提示指部徒手感覺刺激聯(lián)合健康教育用于腦卒中偏癱可改善患者的肢體功能。腦卒中后患者受嚴(yán)重且持續(xù)的痙攣狀態(tài)影響，可造成患肢出現(xiàn)運動功能異常、永久性高肌張力等，從而延緩患者的恢復(fù)、影響其正常生活［16］。屈指肌痙攣約在腦卒中后3 ～4 周出現(xiàn)， 受其影響患者表現(xiàn)為持久性握拳，并且手指不能伸展，影響了患者手功能的康復(fù)。臨床針對屈指肌痙攣有多種方法，如肌力訓(xùn)練、電刺激、熱療、按摩或服用抗痙攣藥物等，然而治療效果有限。目前臨床治療局部肌肉痙攣效果較好的一種方法是注射肉毒毒素，該方法效果雖好，但需反復(fù)注射，且起效時間較長［17-18］。

本研究在臨床中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)指部徒手感覺刺激后，患者的屈指肌得到明顯松弛，患者的五指可主動伸展。肌纖維的功能狀態(tài)主要是通過肌張力表現(xiàn)出的，而快肌纖維則能夠?qū)崿F(xiàn)爆發(fā)力，指部徒手感覺刺激可能是通過增強快肌纖維收縮能力，從而達(dá)到改善手指屈肌張力的目的。指部徒手感覺刺激可視作一種特殊的多重感覺刺激療法（Rood），其改善患者肢體功能的機制可能是通過對患肢施加相應(yīng)的感覺刺激實現(xiàn)的，指部徒手感覺刺激能夠?qū)χ車窠?jīng)產(chǎn)生刺激，促進神經(jīng)活動的反應(yīng)性、興奮性，從而反射性促進中樞功能，并以長時程增強/長時程抑制機制對發(fā)生損傷的神經(jīng)樹突起到促進生長的作用并提高突觸間的聯(lián)通性，誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性，對骨骼肌進行再支配，進而產(chǎn)生良性循環(huán)，促進患肢主動運動的產(chǎn)生和肌張力正?；?9］。何紫艷等［20］研究顯示，指部徒手感覺刺激用于腦卒中偏癱患者可明顯降低患者的痙攣程度，增強指伸肌肌力，本研究結(jié)果與該結(jié)論互為印證。

本研究顯示， 干預(yù)后兩組MoCA 評分有所提高， 兩組NIHSS 評分、PSQI 評分有所降低， 提示指部徒手感覺刺激聯(lián)合健康教育用于腦卒中偏癱可改善患者的認(rèn)知功能、神經(jīng)功能和睡眠質(zhì)量。指部徒手刺激對認(rèn)知功能的影響可能是通過對手部皮膚的接觸刺激，修正前庭核相關(guān)的觸覺刺激的抑制和運動能力，促使身體的觸覺神經(jīng)和大腦處理信息的能力二者建立協(xié)調(diào)關(guān)系，從而改善認(rèn)知功能［21］。通過健康教育強化患者對疾病的認(rèn)知和定時定量服藥的重要性，藥物干預(yù)可避免患者病情惡化，防止神經(jīng)細(xì)胞繼續(xù)萎縮、軟化、變性。此外通過教育宣講等活動增加患者腦部活動頻率，有利于提高患者腦組織的可塑性，從而逐漸改善患者的認(rèn)知功能和神經(jīng)功能。此外由于神經(jīng)功能缺損、腦組織損傷和疾病導(dǎo)致引起各種心理因素的影響，腦卒中偏癱患者極易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，甚至產(chǎn)生睡眠障礙，而醫(yī)護人員通過定期與患者溝通，引導(dǎo)其樂觀面對疾病、積極配合治療，疏導(dǎo)心理問題，從而減輕患者心理壓力，促進其睡眠質(zhì)量改善［22］。

綜上，指部徒手感覺刺激聯(lián)合健康教育用于腦卒中偏癱有利于改善患者的肢體功能， 指部徒手感覺刺激操作簡單、無需特殊設(shè)備且不受環(huán)境制約，具有推廣價值，但本研究觀察時間較短，該方法的遠(yuǎn)期效果及具體的作用機制有待進一步研究探討。