CRRT 時(shí)液體負(fù)荷狀態(tài)對(duì)膿毒癥并發(fā)急性腎損傷患者預(yù)后的影響分析

黃雪敏，岑樹(shù)坤，嚴(yán)海燕

膿毒癥是感染引起機(jī)體全身炎癥反應(yīng)或器官功能障礙，導(dǎo)致器官衰竭的嚴(yán)重感染性疾病，多數(shù)為手術(shù)或創(chuàng)傷引起的并發(fā)癥，具有較高的病死率［1］。腎臟是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的重要靶器官，急性腎損傷（acute kidney injury，AKI） 導(dǎo)致的腎功能下降是臨床膿毒癥患者死亡的重要原因， 其病死率高達(dá)60%，即使多數(shù)重癥患者不存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，病死 率 也 可 達(dá) 到20%［2-3］。連 續(xù) 性 腎 臟 替 代 治 療（continuous renal replacement therapy，CRRT） 是治療膿毒癥并發(fā)急性腎損傷 （sepsis acute kidney injury，SAKI）的主要手段，相較于傳統(tǒng)血液透析，能延長(zhǎng)血透的治療期、降低血濃度與體積變化對(duì)患者身體的影響， 但臨床行CRRT 治療的SAKI 患者死亡率仍然較高，影響其預(yù)后的因素尚不明確［4-5］。液體負(fù)荷作為CRRT 治療的指征之一，其液體平衡狀態(tài)是近年來(lái)許多學(xué)者研究的重點(diǎn)，故本研究擬通過(guò)對(duì)CRRT 啟動(dòng)時(shí)的SAKI 患者進(jìn)行研究， 分析不同液體負(fù)荷狀態(tài)對(duì)患者行CRRT 治療后生存結(jié)局的影響，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019 年1 月～2021 年12 月賀州廣濟(jì)醫(yī)院118 例行CRRT 的SAKI 患者為研究對(duì)象。其中男性60 例，女性58 例；年齡26 ～73 歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.5 ～29.4 kg/m2；肺部感染45 例，腹腔感染21 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染16 例，皮膚軟組織13 例，尿路感染12 例，血源性感染11 例；AKI分期1 期5 例，2 期56 例，3 期57 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理國(guó)際指南》［6］；（2）AKI 診斷和分 期 標(biāo) 準(zhǔn) 符 合KDIGO 指 南［7］；（3） 患 者 符 合 行CRRT 的指征，即血液肌酐（SCr） ＞300 μmol/L；血尿素氮 （BUN） ＞25 mmol/L；pH≤7.2 或6h 內(nèi)患者尿液累積量＜100 ml，對(duì)液體復(fù)蘇不具有反應(yīng)性［8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 既往有腎臟移植史或急慢性腎衰竭病史等非膿毒癥所致的AKI 患者；（2） 存在心律失常、先天性心臟病等器官功能障礙患者；（3）伴有其他腫瘤或惡性腫瘤患者。

1.2 方法與指標(biāo) 收集患者入住ICU 后的基線資料，包括性別、年齡（歲）、BMI（kg/m2）、感染部位、AKI 分期、血液生化指標(biāo)、液體超負(fù)荷（FO，%）、從確診至行CRRT 時(shí)間 （h）、CRRT 總時(shí)間 （h）、行CRRT 前1 天患者尿量（ml）、液體正平衡量（ml）、利尿劑（mg/d）、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分和急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE Ⅱ）。其中，血液生化指標(biāo)主要包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC，×109/L）、C 反應(yīng)蛋白 （CRP，mg/L）、 肌酐 （SCr，μmol/L）、 白蛋白（ALB，g/L）、乳酸（LAC，mmol/L）、血 尿素氮（BUN，mmol/L）、降鈣素原（PCT，pg/L）和pH 值。FO 以百分比表示，計(jì)算公式為：FL=∑［每日入量（ml）-每日出量（ml）］/入住ICU 時(shí)體重（kg）×100%［9］。SOFA 評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分由調(diào)查人員于患者行CRRT 前1 天進(jìn)行調(diào)查，SOFA 評(píng)分包括呼吸、循環(huán)、腎臟、凝血功能、 腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等6 方面的功能評(píng)分，每部分0 ～4 分，滿分24 分，得分越高，表示器官功能衰竭越嚴(yán)重［10］。APACHE Ⅱ評(píng)分有急性生理評(píng)分、 年齡評(píng)分和慢性健康評(píng)分3 大組成部分，總分范圍0 ～71 分，得分越高病情越嚴(yán)重［10］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)性用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用logistic 多因素進(jìn)行回歸分析，以Kaplan-Meier 生存曲線分析不同液體負(fù)荷組間的30 d 生存情況，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAKI 生存與死亡患者的基線資料比較 118例SAKI 患者在CRRT 啟動(dòng)后30 d 內(nèi)的死亡44例，死亡率為37.29%。死亡組與生存組在性別、感染部位、AKI 分期、BMI、WBC、CRP、SCr、ALB、LAC、BUN、PCT、pH 值和利尿劑等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），死亡組患者的年齡、FO、液體正平衡量、 從確診至行CRRT 時(shí)間、CRRT 總時(shí)間、 尿量、SOFA 評(píng)分和APACHE Ⅱ與生存組患者相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 多因素分析 以CRRT 啟動(dòng)后30 d 內(nèi)患者結(jié)局為因變量（死亡=1，存活=2），以表1 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）的因素為自變量（具體賦值：FO≥10%=1，F(xiàn)O ＜10%=2， 其余指標(biāo)代入具體數(shù)值），采用logistic 多因素進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)O、SOFA 評(píng)分和液體正平衡量是CRRT 啟動(dòng)后30 d內(nèi)SAKI 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （OR ＞1，P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 SAKI 生存與死亡患者的基線資料比較［例（%），±s］

表1 SAKI 生存與死亡患者的基線資料比較［例（%），±s］

注：FO，液體超負(fù)荷；BMI，體質(zhì)量指數(shù)；WBC，白細(xì)胞計(jì)數(shù)；CRP，C 反應(yīng)蛋白；SCr：血清肌酐；ALB，白蛋白；LAC，血清乳酸；BUN，血尿素氮；PCT，降鈣素原；APACHE Ⅱ，急性生理與慢性健康狀況評(píng)分；SOFA 評(píng)分，序貫器官衰竭評(píng)分

自變量 B SE Wald 值 P 值 OR 值 95%CI FO（%） 2.288 0.725 9.959 0.002 9.859 2.380 ～40.841 SOFA 評(píng)分 0.265 0.117 5.095 0.024 1.303 1.035 ～1.640液體正平衡量（ml） 0.002 0.001 6.480 0.011 1.002 1.001 ～1.004

項(xiàng)目 死亡組（n=44） 生存組（n=74） χ2/t 值 P 值性別 1.908 0.167男26（59.09） 34（45.95）女18（40.91） 40（54.05）感染部位 1.371 0.927肺部 19（43.18） 26（35.14）腹腔 9（20.45） 12（16.22）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 5（11.36） 11（14.86）皮膚軟組織 4（9.09） 9（12.16）尿路感染 4（9.09） 8（10.81）血源性感染 3（6.82） 8（10.81）AKI 分期 1.222 0.543 1 期 3（6.82） 2（2.70）2 期 21（47.73） 35（47.30）3 期 20（45.45） 37（50.00）FO（%） 31.024 ＜0.001＜10 7（15.91） 51（68.92）≥10 37（84.09） 23（31.08）年齡（歲） 68.54 ± 13.97 59.11 ± 15.72 3.282 0.001 BMI（kg/m2） 19.26 ± 5.74 20.68 ± 4.38 1.514 0.133 WBC（×109/L） 18.47 ± 6.15 17.23 ± 5.91 1.086 0.280 CRP（mg/L） 82.16 ± 24.65 84.31 ± 27.87 0.423 0.673 SCr（μmol/L） 152.98 ± 35.73 162.55 ± 40.16 1.303 0.195 ALB（g/L） 30.01 ± 3.82 31.14 ± 3.10 1.754 0.082 pH 值 7.36 ± 0.15 7.31 ± 0.13 1.907 0.059 LAC（mmol/L） 10.97 ± 4.31 11.56 ± 5.11 0.642 0.522 BUN（mmol/L） 18.32 ± 7.92 19.07 ± 8.86 0.462 0.645 PCT（pg/L） 8.18 ± 2.43 9.22 ± 3.07 1.917 0.058液體正平衡量（ml） 2168.46 ± 568.41 1571.58 ± 613.75 5.249 ＜0.001確診至CRRT 時(shí)間（h） 31.25 ± 12.58 25.14 ± 10.36 2.857 0.005 CRRT 總時(shí)間（h） 70.22 ± 19.46 83.67 ± 21.15 3.440 0.001利尿劑（mg/d） 65.45 ± 8.91 65.68 ± 9.02 0.135 0.893尿量（mL） 761.54 ± 130.47 966.41 ± 153.98 7.386 ＜0.001 APACHE Ⅱ（分） 29.87 ± 7.35 26.16 ± 8.22 2.464 0.015 SOFA 評(píng)分（分） 12.20 ± 3.74 9.93 ± 3.52 3.309 0.001

表2 CRRT 啟動(dòng)后30 d 內(nèi)44 例SAKI 患者死亡的logistic 多因素分析

2.3 不同液體超負(fù)荷狀態(tài)的生存分析 繪制FO≥10%和FO ＜10%兩組患者的Kaplan-Meier 生存曲線，兩組的累計(jì)生存率分別為44.20%和77.30%，整體平均生存率為62.70%，F(xiàn)O≥10%的患者在CRRT啟動(dòng)后30 d 的死亡率明顯高于FO ＜10%的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.970，P ＜0.001）。

3 討論

臨床認(rèn)為， 膿毒癥是由革蘭陰性菌細(xì)胞壁上的脂多糖所引起，SAKI 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，機(jī)體炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能障礙或腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生損傷均可能為SAKI 的潛在機(jī)制，CRRT 是SAKI 患者的重要治療方法， 但其治療預(yù)后較差［11-13］。因此，本研究從患者行CRRT 時(shí)液體不同負(fù)荷狀態(tài)為切入點(diǎn)，分析其對(duì)SAKI 患者的預(yù)后影響。結(jié)果顯示，118 例SAKI 患者的死亡率為37.29%，表明行CRRT 治療SAKI 患者的預(yù)后仍有待改善。同時(shí)，結(jié)果還顯示，年齡、FO、液體正平衡量、從確診至行CRRT 時(shí)間、CRRT 總時(shí)間、尿量、SOFA 評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分是SAKI 患者CRRT啟動(dòng)后30 d 內(nèi)死亡的主要因素， 其中FO、SOFA評(píng)分和液體正平衡量是獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （OR ＞1，P＜0.05）。

SOFA 評(píng)分是評(píng)估器官衰竭程度的工具，常用于AKI 和膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估，盧發(fā)菊等［14］以SOFA聯(lián)合血漿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂鈣蛋白水平在行CRRT 重癥AKI 患者的預(yù)后中有較高的應(yīng)用價(jià)值。郭峻氚等［15］采用未成熟粒細(xì)胞聯(lián)合SOFA 評(píng)分評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后， 具有良好的敏感度和特異度。液體復(fù)蘇是ICU 治療膿毒癥和膿毒性休克的基礎(chǔ)措施，通過(guò)早期的液體復(fù)蘇維持患者血壓和腎臟的穩(wěn)定灌注狀態(tài)， 但大部分SAKI 患者由于腎功能受損，機(jī)體液體每日入量大于出量，容易發(fā)生累積，出現(xiàn)液體正平衡，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的FO，進(jìn)而升高腎靜脈血壓，發(fā)生腎間質(zhì)水腫，明顯增加AKI和膿毒性休克患者的損傷和病死率［16］。李燕玲等［17］研究表明， 液體正平衡量越大，SAKI 患者的預(yù)后越差；Gorga 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，在CRRT 開(kāi)始前，不同程度FO 與患者不良預(yù)后之間存在明顯的獨(dú)立關(guān)聯(lián)；李玉婷等［19］的報(bào)道則指出，從CRRT 開(kāi)始前3 d 至轉(zhuǎn)出ICU， 存在FO 的AKI 患者比非FO 患者生存率更低，死亡率為其1.53 倍。以上報(bào)道均支持了本研究的結(jié)果。

本研究將FO 分為FO≥10%和FO ＜10%，分析兩種不同超負(fù)荷狀態(tài)的患者生存曲線， 結(jié)果顯示，F(xiàn)O≥10%患者累積生存率為44.20%，F(xiàn)O ＜10%患者累計(jì)生存率為77.30%， 整體平均生存率為62.70%，F(xiàn)O≥10%組患者在CRRT 啟動(dòng)后30 d 的死亡率明顯高于FO ＜10%組。提示實(shí)際臨床工作中， 在行CRRT 治療時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注FO≥10%的患者， 可從液體正平衡量、CRRT 開(kāi)始時(shí)間、 尿量和SOFA 評(píng)分等方面進(jìn)行干預(yù)。尿量、液體正平衡量均為患者機(jī)體液體出入量參數(shù)， 是液體管理的依據(jù)。趙永波等［20］提出，對(duì)CRRT 患者進(jìn)行每日液體出入量的準(zhǔn)確精測(cè)，能保證液體平衡，穩(wěn)定患者病情。馮舒云等［21］則提出對(duì)FO 程度較高的患者進(jìn)行諸如限制性液體輸入和利尿劑的管理策略， 以此降低FO過(guò)高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。SOFA 評(píng)分為評(píng)價(jià)臟器功能障礙的工具，醫(yī)務(wù)工作者可在治療前通過(guò)對(duì)患者的腎臟功能進(jìn)行初步評(píng)估， 對(duì)SOFA 評(píng)分較高的SAKI 患者及早啟動(dòng)CRRT 治療。林俊偉［22］以SOFA 評(píng)分為基礎(chǔ)對(duì)惠州地區(qū)SAKI 患者啟動(dòng)CRRT 時(shí)機(jī)進(jìn)行探索， 結(jié)果表明，SOFA 評(píng)分對(duì)SAKI 患者行CRRT 的指導(dǎo)價(jià)值優(yōu)于胱抑素C， 可在一定程度上提高生存患者的腎功能恢復(fù)率，減少超濾總量。CRRT 在液體清除上具有穩(wěn)定、清除炎癥因子的優(yōu)勢(shì)，在介入時(shí)機(jī)方面，因FO 能通過(guò)多重機(jī)制促進(jìn)AKI 發(fā)生發(fā)展，而AKI 也能同時(shí)加重FO 和膿毒癥， 故對(duì)CRRT 的治療應(yīng)盡早進(jìn)行［16］。林長(zhǎng)煜等［23］和甘偉忠等［24］研究表明， 早期啟動(dòng)CRRT 能有效降低患者死亡率，緩解腎臟損傷程度，改善患者預(yù)后。

綜上所述，F(xiàn)O 是SAKI 患者啟動(dòng)CRRT 后30 d內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是FO≥10%時(shí)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床工作中患者出現(xiàn)液體超負(fù)荷時(shí)應(yīng)盡早啟動(dòng)CRRT。