Presepsin 聯(lián)合血清炎性因子對肝硬化膿毒癥的診斷價值

常宇飛，王 卉，劉 曉，劉京鶴，劉立楠，郭濛濛

膿毒癥是機(jī)體對感染反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙，其病理生理機(jī)制主要為宿主反應(yīng)、先天免疫、凝血異常、炎癥反應(yīng)、凝血與炎癥網(wǎng)絡(luò)、免疫抑制、器官功能障礙、基因多態(tài)性等［1-2］。肝硬化患者處于肝功能不全、免疫功能障礙和細(xì)菌易位狀態(tài)，并發(fā)感染的發(fā)生率高，感染后容易進(jìn)展為膿毒癥，病情發(fā)展迅速，病死率高，過去幾十年肝硬化并發(fā)感染性休克患者的ICU 病死率高達(dá)65%［3］。早期識別和干預(yù)對于降低肝硬化膿毒癥病死率及改善預(yù)后至關(guān)重要。因此，尋找可以早期診斷肝硬化膿毒癥指標(biāo)并對其所處的免疫狀態(tài)進(jìn)行識別和動態(tài)監(jiān)測是臨床醫(yī)生們研究的熱點(diǎn)問題。

可溶性白細(xì)胞分化抗原14 亞型（Presepsin）在感染早期就顯著升高，其濃度高低反映感染的嚴(yán)重程度， 濃度變化趨勢反映治療效果并提示預(yù)后，在病原體鑒別中有一定價值，在感染診斷中具有較好的敏感性和特異性，其在膿毒癥的早期診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷方面均有著較好的應(yīng)用前景［4-5］。既往研究結(jié)果提示機(jī)體內(nèi)炎性因子的水平對于臨床診斷膿毒癥、反映疾病的嚴(yán)重程度和進(jìn)展情況以及預(yù)后具有重要作用，被認(rèn)為是監(jiān)測膿毒癥患者免疫功能的潛在指標(biāo)，有助于制定個體化免疫調(diào)節(jié)治療方案和膿毒癥預(yù)后評估［6-10］。白細(xì)胞介素-8（IL-8）是一種趨化因子，具有促進(jìn)炎性反應(yīng)、刺激血管生成、促有絲分裂等作用，成為廣泛炎癥疾病的有希望的治療靶點(diǎn)［9］。白細(xì)胞介素-10（IL-10）是一種具有抗炎和免疫刺激特性的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，并在自身免疫性疾病的病理生理中發(fā)揮作用［10］。IL-10是膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和死亡的預(yù)測因子之一［11］。目前沒有單一的生物標(biāo)志物可以有效診斷膿毒癥，幾種生物標(biāo)志物聯(lián)合診斷可提高膿毒癥的診斷能力。本研究通過分析Presepsin、IL-10、IL-8 對肝硬化膿毒癥診斷的價值，旨在為肝硬化膿毒癥的早期診斷及治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2020 年9 月～2021 年8 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院收治的112 例肝硬化合并感染患者。根據(jù)是否發(fā)生膿毒癥，將患者分為膿毒癥組（67 例）及非膿毒癥組（45 例）。進(jìn)一步根據(jù)膿毒癥分類， 膿毒癥患者分為普通膿毒癥組（37 例）和膿毒癥休克組（30 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《肝硬化診治指南》中肝硬化診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［12］；（2）符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］；（3）年齡≥18 周歲；（4）臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾??；（2）既往有肝移植史；（3） 近期接受免疫抑制劑治療者；（4）住院時間＜1 d。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：即在確定感染的基礎(chǔ)上同時滿足序貫器官衰竭評估評分 （SOFA）≥2分［14］。膿毒癥休克診斷：可被診斷為臨床膿毒癥，伴有持續(xù)性低血壓， 需要血管加壓藥以維持MAP ≥65 mmHg，并且盡管有足夠的容量復(fù)蘇，但血清乳酸水平＞2 mmol/L（18 mg/dL）［14］。

1.2 方法 （1）收集所有患者入院后24 h 內(nèi)的靜脈血標(biāo)本約5 ml，在離心半徑10 cm、3 000 r/min 速率下離心10 min， 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-8、IL-10，操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。采用化學(xué)發(fā)光免疫法測定血清Presepsin 水平，檢測儀器為PATHFAST 化學(xué)發(fā)光免疫測定分析儀，檢測時間15 min。（2）收集患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、肝功能分級等一般資料，記錄感染篩查指標(biāo)，如血常規(guī)，細(xì)胞因子水平，如降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP），器官功能觀察指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），根據(jù)24 h 內(nèi)的相關(guān)指標(biāo)計(jì)算急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。受試者工作特征（ROC）曲線和多因素logistic回歸分析Presepsin、IL-8、IL-10 及聯(lián)合檢測對肝硬化膿毒癥的預(yù)測價值和危險因素，ROC 曲線下面積（AUC）反映指標(biāo)的診斷價值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化膿毒癥單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示， 年齡、Child-Pugh 分級、APACHEⅡ、CRP、PCT、Presepsin、IL-8、IL-10 水平是肝硬化膿毒癥發(fā)生的危險因素（P ＜0.05）。見表1。

表1 肝硬化膿毒癥單因素分析（例，±s）

表1 肝硬化膿毒癥單因素分析（例，±s）

非膿毒癥組（n=45）年齡（歲） 65.78 ± 17.62 55.27 ± 15.73性別（男/女，例） 47／20 32／13高血壓?。ɡ?12 6項(xiàng)目 膿毒癥組（n=67）t／χ2 值3.229 0.012 0.418 P 值0.002 0.913 0.518糖尿?。ɡ?19 9 1.003 0.317消化道出血（例） 8 3 0.845 0.358脾功能亢進(jìn)（例） 35 18 1.618 0.203 Child-Pugh 分級（A/B/C） 2／30／35 25／13／7 40.664 0.000 APACHEⅡ評分 22.56 ± 5.37 15.97 ± 4.38 6.842 0.000白細(xì)胞（×109/L） 8.21 ± 3.62 8.58 ± 3.17 0.557 0.579 CRP（mg/l） 138.29 ± 29.26 83.16 ± 22.37 10.706 0.000 PCT（ng/ml） 21.95 ± 5.87 3.92 ± 0.86 20.428 0.000 ALT（U/L） 80.26 ± 32.56 95.63 ± 51.77 1.930 0.056 AST（U/L） 123.25 ± 92.77 95.21 ± 71.69 1.712 0.090 Presepsin（pg/ml） 1023.72 ± 376.21 356.62 ± 172.96 11.120 0.000 IL-8（ng/ml） 327.63 ± 85.36 97.25 ± 21.36 17.712 0.000 IL-10（pg/ml） 336.27 ± 73.21 70.52 ± 8.85 27.839 0.000

2.2 肝硬化膿毒癥多因素分析 以是否發(fā)生膿毒癥為因變量（0=是，1=否），單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)， 年齡、Child-Pugh 分級、APACHEⅡ、CRP、PCT、Presepsin、IL-8、IL-10 為自變量， 納入多因素logistic 回歸模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Child-Pugh 分級、Presepsin、IL-8、IL-10 水平升高是肝硬化膿毒癥的危險因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 肝硬化膿毒癥多因素分析

2.3 Presepsin、IL-8、IL-10 對肝硬化膿毒癥的診斷價值 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，Presepsin、IL-8、IL-10 及三者聯(lián)合診斷肝硬化膿毒癥的AUC 值分別為0.892、0.848、0.883 和0.947，IL-8 的截斷值為172 ng/ml 時， 敏感度和特異度分別為78.3%和66.7%，IL-10 的截斷值為163 pg/ml，敏感度和特異度分別為83.1%和73.7%，Presepsin 截斷值為617 pg/ml，敏感度和特異度分別為87.6%和76.2%， 三者聯(lián)合診斷，敏感度和特異度分別為92.7%和85.3%。3 項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)診斷肝硬化膿毒癥，以Presepsin 準(zhǔn)確性最高。三者聯(lián)合診斷的敏感度和特異度優(yōu)于任一項(xiàng)單一診斷。

2.4 肝硬化膿毒癥患者疾病不同程度Presepsin、IL-8、IL-10 比較 肝硬化膿毒癥休克組Presepsin、IL-8、IL-10 水平高于普通肝硬化膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 肝硬化膿毒癥患者疾病不同程度Presepsin、IL-8、IL-10 比較（±s）

表3 肝硬化膿毒癥患者疾病不同程度Presepsin、IL-8、IL-10 比較（±s）

IL-10（pg/ml）293.71 ± 61.52 390.65 ± 85.27 5.399 P 值 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) Presepsin（pg/ml）肝硬化膿毒癥組 37 853.39 ± 181.68肝硬化膿毒癥休克組 30 1256.65 ± 275.86 t 值 7.182 IL-8（ng/ml）279.65 ± 63.62 385.71 ± 82.51 5.942

3 討論

由于肝硬化膿毒癥臨床癥狀有時表現(xiàn)不充分或出現(xiàn)延遲， 在診斷時經(jīng)常錯過治療的最佳時期，早期發(fā)現(xiàn)能夠進(jìn)行早期藥物干預(yù)， 提高患者生存率。據(jù)報道，在膿毒癥開始后的6 h 內(nèi)，抗生素治療每延遲1 h，患者的死亡率就會上升約7.6%，而在膿毒癥開始后24 h 后，抗生素治療的療效明顯降低[16]。細(xì)菌培養(yǎng)通常被認(rèn)為是診斷膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但其耗時長，經(jīng)常出現(xiàn)假陰性結(jié)果，微生物污染會極大地影響其診斷價值。膿毒癥的治療通常基于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，這有增加抗生素耐藥性和醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險。因此，尋找有效預(yù)測肝硬化膿毒癥的生化指標(biāo)，對臨床予以個性化干預(yù)措施具有重要意義?；诟斡不摱景Y的病理機(jī)制，新型的生物標(biāo)志物與免疫相關(guān)細(xì)胞因子結(jié)合是目前快速、精準(zhǔn)預(yù)測肝硬化膿毒癥的手段之一。

肝硬化膿毒癥會激活機(jī)體炎性反應(yīng)，導(dǎo)致相關(guān)炎性細(xì)胞因子含量增加，炎性因子水平可以作為感染性疾病診斷和評估治療、預(yù)后的標(biāo)志物。IL-8 主要由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，主要介導(dǎo)細(xì)胞毒和局部炎癥有關(guān)的免疫應(yīng)答輔助抗體生成。IL-10 在功能上靶向多種細(xì)胞，從而產(chǎn)生廣泛的抗炎活性，在體內(nèi)炎癥反應(yīng)的調(diào)控上發(fā)揮著重要的作用，既能調(diào)節(jié)局部細(xì)胞因子微環(huán)境，又能限制抗原呈遞，從而阻止T 細(xì)胞反應(yīng)的有效發(fā)展［16］。本研究結(jié)果顯示，肝硬化膿毒癥組血清IL-8、IL-10 水平高于肝硬化非膿毒癥組，并且隨著膿毒癥病程的進(jìn)展，IL-8、IL-10 水平逐漸增高，提示IL-8、IL-10 是肝硬化膿毒癥病理生理過程中的關(guān)鍵細(xì)胞因子，可用于預(yù)判肝硬化膿毒癥患者病情變化及器官損傷情況。Macdomald 等［7］研究顯示，IL-8 在區(qū)分膿毒癥休克患者和普通膿毒癥及膿毒癥病程方面具有潛在作用，有利于對患者進(jìn)行風(fēng)險分層，給予及時的治療和護(hù)理干預(yù)。Li 等［17］研究顯示，肝功能衰竭并發(fā)膿毒癥時，血清中IL-10 水平顯著升高，可能與凝血功能障礙和膿毒癥的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。

Presepsin 在體內(nèi)單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活時水平顯著升高， 感染發(fā)生后其水平發(fā)生變化更早，膿毒癥3.0 定義下Presepsin 診斷膿毒癥具有較好的診斷價值［18］。在本研究中，Presepsin 在肝硬化膿毒癥患者血清中高表達(dá)，并且隨著病情進(jìn)展表現(xiàn)出逐漸升高的趨勢。范從華等［19］研究顯示，在膿毒癥患者中，血清Presepsin 水平呈異常表達(dá)，且與病情指標(biāo)APACHEⅡ評分呈顯著正相關(guān)，膿毒癥死亡組患者的Presepsin 水平顯著高于存活者， 表明血清Presepsin 水平對于膿毒癥急診患者的病情及預(yù)后評估均有一定的意義和價值。

Presepsin、IL-8、IL-10 是肝硬化膿毒癥的獨(dú)立危險因素， 在診斷肝硬化膿毒癥時，3 項(xiàng)指標(biāo)AUC面積均> 0.8， 表明3 項(xiàng)指標(biāo)均具有良好的提示價值， 單項(xiàng)診斷應(yīng)首選診斷價值較高的Presepsin，三者聯(lián)合檢測對預(yù)測肝硬化膿毒癥的發(fā)生具有較高的敏感度和特異度， 膿毒癥3.0 版中更強(qiáng)調(diào)膿毒癥是免疫調(diào)節(jié)功能失控后的多器官功能障礙，因而多種指標(biāo)聯(lián)合不僅代表單一系統(tǒng)，而且代表膿毒癥的各種不同病理生理方面。Zeng 等[21]研究顯示，IL-8或IL‐10 是炎癥失調(diào)導(dǎo)致器官功能障礙的良好指標(biāo)， 兩者分別和聯(lián)合診斷膿毒癥的AUC 分別為0.711、0.860 和0.863， 敏感性為86.21%、72.41%和68.97%， 特異性分別為52.24%、85.07%和88.06%。Meta 分析顯示，Presepsin 是診斷膿毒癥的有效生物標(biāo)志物，AUC 為0.70 ~ 1.00，敏感性為0.70 ~ 1.00，特異性為0.62 ~ 0.93[22]。在早期進(jìn)行病情評估時多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測會具有更加積極的意義，有利于臨床制定合理的治療方案，改善患者預(yù)后。

總之，Presepsin、IL-8、IL-10 在肝硬化膿毒癥患者血清中高表達(dá)，并且隨著病情進(jìn)展表現(xiàn)出逐漸升高的趨勢，3 項(xiàng)指標(biāo)是肝硬化膿毒癥的獨(dú)立危險因素，診斷肝硬化膿毒癥時3 項(xiàng)指標(biāo)均具有良好的提示價值，其中Presepsin 診斷價值最高，但三者聯(lián)合檢測對肝硬化膿毒癥診斷價值明顯優(yōu)于單一檢測。但本研究也存在一定的局限性，本研究為回顧性研究，樣本量較小，肝衰竭合并膿毒癥在臨床上較為少見，難以收集大量病例，存在診斷價值偏倚的可能性以及不可避免的選擇偏倚，需要進(jìn)一步的增加樣本收集和前瞻性設(shè)計(jì)研究，以更好地評估各指標(biāo)的作用。