高同型半胱氨酸血癥對急性ST 段抬高型心肌梗死患者心功能及預后的影響

吳麗麗，陳玲玲，孫亞麗，吳梅梅

急性心肌梗死 （acute myocardial infacrtion，AMI） 分為急性ST 段抬高型心肌梗死 （acute ST segment elevated myocardial infarction，STEMI） 和急性非ST 段抬高型心肌梗死 （acute non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI） 兩種類型。隨著對AMI 及其并發(fā)癥認識的深入，AMI 的傳統(tǒng)危險因素已得到認識和治療，患者預后得以改善。然而，仍有AMI 患者發(fā)生不良心血管事件。同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是一種非必需氨基酸，是內皮損傷的標志，而內皮損傷是動脈粥樣硬化的起點。血清Hcy 升高能夠增加氧化應激，刺激血管平滑肌細胞的增殖，從而增加動脈粥樣硬化的風險［1］。Hcy 與冠狀動脈成形術后的再狹窄和主要不良心血管事件密切相關，并與全因死亡率密切相關［2-3］。目前針對高Hcy 對STEMI 急診行經皮冠狀動脈介入（Percutaneous coronary intervention，PCI） 術后患者心功能及預后影響的研究還很少， 故本研究以STEMI 行急診PCI 患者為研究對象，將STEMI 合并高Hcy 患者與未合并高Hcy 患者進行對比，隨訪不良事件的發(fā)生情況，分析Hcy 水平對研究對象術后12 個月心功能及預后的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021 年1 月～2022 年6 月上海市松江中心醫(yī)院診斷為STEMI 且成功行急診PCI治療的患者83 例。納入標準：（1）STEMI 診斷符合中華醫(yī)學會心血管病分會 《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》 標準［4］。STEMI 定義：存在＞30 min 持續(xù)不緩解的典型缺血性胸痛癥狀，心電圖相鄰2 個或2 個以上導聯(lián)ST 段抬高 （肢體導聯(lián)≥0.1 mV，胸導聯(lián)≥0.2 mV）；同時血清心肌損傷標志物超過正常上限的第99 百方法分位數并具有動態(tài)演變過程。（2）首次發(fā)病，并在發(fā)病24 h 內急診手術。（3）近3 月內未服用過影響血漿Hcy 水平藥物。（4）6 月內未接受過冠狀動脈介入治療。排除標準：（1）嚴重肝腎功能不全；（2）患有嚴重代謝疾?。ㄍ达L、甲狀腺功能減退）；（3）重癥感染；（4）惡性腫瘤；（5）血液系統(tǒng)疾?。唬?）近期有出血傾向；（7）重大手術外傷史等抗凝禁忌以及對阿司匹林過敏。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經松江中心醫(yī)院倫理委員會批準，同時獲得患者及家屬的知情同意。所有入選患者均在入院后第2 天清晨空腹抽取靜脈血進行血清Hcy 檢測， 根據患者Hcy 水平是否≥15.0 mol/L 分為高Hcy 組31 例、Hcy 正常組52 例。

1.2 方法 記錄入選患者的臨床資料， 包括性別、年齡、吸煙、既往疾病史（高血壓病、糖尿病、腦卒中、陳舊性心肌梗死、非酒精性脂肪肝）、相關實驗室檢驗結果、頸動脈彩超結果、超聲心動圖結果包括左心室舒張末期內徑 （left ventricular enddiastolic dimension LVEDd） 和左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、出院時用藥情況［阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、他汀類、血管緊張素轉換酶抑制劑 （angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、β 受 體 阻 滯 劑］、冠狀動脈病變及介入情況（左主干病變、三支病變）、PCI 術后全因死亡及主要心血管不良事件 （major adverse cardiovascular events MACEs） 包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和心絞痛、 非計劃再次血運重建、惡性心律失常和嚴重心力衰竭。以患者出院為隨訪起點，通過電話、門診或住院方式隨訪所有患者術后全因死亡及主要心血管不良事件。術后12 個月再次復查患者超聲心動圖并復查冠狀動脈造影評估冠狀動脈病變是否進展。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析，正態(tài)性檢驗采用S-W 檢驗，正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗 （wilcoxon 檢驗）； 計數資料以（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法。二分類結局危險因素歸因分析采用單因素、多因素logistic 回歸分析。以P ＜0.05（雙側）為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、性別、吸煙、既往糖尿病占比、既往高血壓占比、既往腦卒中/陳舊性心梗占比、白細胞、糖化血紅蛋白、膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、合并BNP 升高等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。Hcy 正常組患者C 反應蛋白、D-二聚體、肌酐、尿酸、低密度脂蛋白水平均低于高Hcy 組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組STEMI 行PCI 患者一般情況比較［例（%），M50（M25，M75）］

2.2 兩組患者PCI 術中及住院期間情況比較 高Hcy 組患者雙側頸動脈斑塊比例高于正常Hcy 組，冠狀動脈三支病變患者比例高于Hcy 正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。兩組患者住院期間同時服用阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷，他汀、ACEI/ARB、β 受體阻滯劑患者，用藥比例差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組STEMI 患者PCI 及用藥情況比較［例（%）］

2.3 兩組患者心功能及MACEs 發(fā)生率比較 兩組患者住院期間超聲心動圖檢測結果顯示， 組間LVEDd 差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。術后12 個月再次復查，高Hcy 組LVEDd 水平高于Hcy 正常組，高Hcy 組LVEDd 增大趨勢更明顯， 兩組差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。提示心功能較前下降明顯。住院期間檢測兩組患者LVEF 提示高Hcy 組LVEF 較低，術后12 個月復查LVEF 依然低于Hcy 正常組，且高Hcy 組LVEF 降低幅度更明顯， 兩組LVEF 差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。提示高Hcy 組心功能較前下降明顯。高Hcy 組12 個月MACEs 事件發(fā)生率高于Hcy 正常組， 組間差異有統(tǒng)計學意義 （P ＜0.05）。見表3。

表3 STEMI 行PCI 患者心功能及MACE 發(fā)生率比較［例（%），M50（M25，M75）］

2.4 PCI 術后12 個月發(fā)生MACEs 事件單因素分析 以是否發(fā)生MACEs 事件分組， 進行單因素分析，結果顯示MACE 組與非MACE 組年齡、頸動脈斑塊數量、 同型半胱氨酸水平及住院期間LVEF 值差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表4。

表4 STEMI 行PCI 患者發(fā)生MACEs 單因素分析［例（%），M50（M25，M75）］

2.5 PCI 術后12 個月發(fā)生MACEs 事件的多因素logistic 回歸分析 以是否發(fā)生MACE 事件為因變量，同時校正年齡、性別等因素后，進行多因素回歸分析，結果顯示年齡、LVEF、同型半胱氨酸水平為發(fā)生MACEs 事件的獨立危險因素（P ＜0.05），見表5。

表5 PCI 術后12 個月發(fā)生MACEs 事件的多因素logistic 分析

3 討論

Hcy 是一種由蛋氨酸代謝產生的含硫氨基酸，目前被認為可通過多種機制促進動脈粥樣斑塊形成及心血管不良事件發(fā)生［1］。Hcy 代謝產生的活性氧可直接損傷內皮細胞，還可通過抑制一氧化氮合酶，導致內皮功能障礙。其他歸因于高同型半胱氨酸血癥的致病機制包括異常的甲基蛋白質和DNA的修飾導致血管平滑肌細胞的異常增殖，以及脂質過氧化的增加， 最終導致心血管不良結局的發(fā)生。既往研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥可增加冠心病的發(fā)病風險［5-7］。在一般人群研究中，冠心病發(fā)病風險的10%可歸因于Hcy［5］。Larsson 等［6］發(fā)現(xiàn)將Hcy濃度降低25%，即可降低冠心病的發(fā)生風險。也有學者證實在AMI 患者中Hcy 水平升高與較高的冠狀動脈事件發(fā)生相關，獨立于其他危險因素［7］。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)血漿Hcy 水平升高是AMI 患者心力衰竭、心臟破裂、死亡和總30 d 心血管事件發(fā)生率的獨立預測因子［8］。然而，北印度社區(qū)人群研究和中國橫斷面研究未能發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥和CAD 之間的任何關聯(lián)［9-10］。本研究與大部分研究結果一致，高Hcy 可加重冠狀動脈病變，影響心功能，血清Hcy 水平對STEMI 患者長期預后具有重要預測價值。

本研究對高Hcy 對STEMI 行急診PCI 術后患者心功能及預后影響進行觀察， 結果如下：（1）高Hcy 組冠狀動脈頸動脈斑塊病變更重， 合并雙側頸動脈斑塊患者比例較高；冠狀動脈病變較重，其中冠狀動脈三支病變患者占比較高；（2） 高Hcy 組住院期間監(jiān)測超聲心動圖提示LVEF 數值較低， 心功能差；12 個月后復查超聲心動圖提示高Hcy 組LVEDd 及LVEF 下降幅度更大， 心功能下降更明顯；（3） 高Hcy 組12 個月發(fā)生MACE 事件比例更高；（4） 針對MCAE 事件發(fā)生影響因素的單因素及多因素logistic 回歸分析顯示同型半胱氨酸水平為發(fā)生MACE 事件的獨立危險因素。

綜上所述，血清Hcy 水平是STEMI 患者PCI 術后發(fā)生心血管不良事件的獨立風險因素， 血清Hcy水平升高表明STEMI 患者冠狀動脈病變較重，行急診PCI 術后需密切監(jiān)測積極干預。本研究為單中心研究，樣本量偏小，可能存在患者選擇偏移，后續(xù)需進一步擴大樣本量進行更為深入研究。