急性心肌梗死直接PCI 術(shù)中慢血流現(xiàn)象與術(shù)后造影劑腎病的相關(guān)性

凌維維，姜子超，劉 康，劉 科，錢 賡

造影劑腎?。–IN）是指造影劑使用2 ～3 d 內(nèi)血肌酐（Scr）相對基礎(chǔ)時(shí)提高44.2 μmol/L 以上或增長25%，且非其他因素所致［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）在急性心肌梗死（AMI）診斷、治療中應(yīng)用較多， 但術(shù)中造影劑使用可能造成術(shù)后CIN 發(fā)生，增加PCI 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。為此研究CIN 相關(guān)因素，積極防治CIN 成為臨床熱點(diǎn)。周嫦英等［4］研究發(fā)現(xiàn)造影劑劑量、AMI 等是PCI 術(shù)后CIN 出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。目前關(guān)于CIN 指標(biāo)預(yù)測研究較多，但關(guān)于PCI 術(shù)中慢血流 （SCF） 與CIN 的關(guān)系國內(nèi)報(bào)道較少。PCI 治療AMI 部分患者可能出現(xiàn)SCF 或無復(fù)流（NR）現(xiàn)象，血流顯著變慢，心肌灌注效果欠佳［5］。有研究發(fā)現(xiàn)，SCF/NR 患者造影劑劑量相比正常者顯著大，可能增加CIN 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］。本研究重點(diǎn)分析AMI 患者PCI 術(shù)中SCF 與CIN 的相關(guān)性，為CIN 防治提供新的方向。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性采集2021 年10 月～2022 年5月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心及解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院心內(nèi)科急診行PCI 的AMI 患者468 例，其中男408 例，女60 例，年齡26 ～86 歲，平均（58.19 ±11.50）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16 ～37.5 kg/m2，平均（24.93 ± 3.31）kg/m2。既往病史：高血壓230 例，高脂血癥76 例，糖尿病102 例，有心肌梗死病史25 例，PCI 病史25 例， 腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史32 例。根據(jù)CIN 發(fā)生與否分為CIN 組103 例（22.01%）和非CIN 組365例（77.99%）。CIN 定義為PCI 術(shù)后2 ～3 d 內(nèi)Scr 水平上升44.2 μmol/L 或以上［1］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI 中急性ST 段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)并擬行急診PCI 的患者［7］；應(yīng)用低滲非離子造影劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：造影劑過敏；術(shù)前肝衰竭、腎小球腎炎或其他腎臟??；惡性腫瘤；血流動力學(xué)不穩(wěn)定、凝血異常；嚴(yán)重感染；近1 周有腎臟毒性藥物使用；妊娠期、哺乳期；急性心肌炎；臨床資料不全。

1.2 方法 對患者基本信息（性別、年齡、BMI）、既往病史（高血壓、高脂血癥、糖尿病、心肌梗死、PCI、腦卒中或TIA 病史）、吸煙與否（最近1 年累計(jì)≥18包）、病變血管支數(shù)、罪犯血管（左前降支與非左前降支）、前壁心肌梗死、入院Killip 分級、急診入院時(shí)的院內(nèi)血壓、心率、心室射血分?jǐn)?shù)、白/紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC/RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、術(shù)前TIMI 分級、術(shù)后TIMI 分級、造影劑使用劑量、術(shù)中SCF 發(fā)生與否等相關(guān)資料收集、整理、對比分析。另外依據(jù)術(shù)中SCF發(fā)生（依據(jù)TIMI 分級，2 名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師術(shù)中經(jīng)由血管造影評估，PCI 術(shù)中冠狀動脈血流再通術(shù)后再次發(fā)生TIMI 血流≤2 級［8］）與否分組，比較術(shù)前/術(shù)后TIMI 分級、造影劑使用劑量等相關(guān)指標(biāo)。本研究已 在 clinicaltrials.gov 上 注 冊 （ 注 冊 編 號：NCT04382313）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料（%）表示，行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，等級資料行秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料滿足正態(tài)分布以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；多因素logistic 回歸分析術(shù)后CIN 發(fā)生危險(xiǎn)因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CIN 單因素分析 兩組性別、年齡、BMI、既往病史、吸煙、病變血管支數(shù)≥2 支、罪犯血管、收縮壓、舒張壓、RBC、Hb、PLT、Scr、BUN、術(shù)前TIMI 分級對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。CIN 組入院Killip 分級Ⅲ～Ⅳ級、前壁心肌梗死比例、心率、白細(xì)胞（WBC）、造影劑使用劑量、術(shù)中SCF 發(fā)生比例均明顯大于非CIN 組，心室射血分?jǐn)?shù)明顯低于非CIN 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后TIMI 分級兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 行PCI 的AMI 患者CIN 發(fā)生單因素分析［例（%），±s］

表1 行PCI 的AMI 患者CIN 發(fā)生單因素分析［例（%），±s］

項(xiàng)目 CIN 組（n=103） 非CIN 組（n=365） χ2/Z/t 值 P 值性別男90（87.38） 318（87.12） 0.005 0.945女13（12.62） 47（12.88）年齡（歲） 58.24 ± 11.55 58.17 ± 11.44 0.055 0.956 BMI（kg/m2） 25.40 ± 2.86 24.79 ± 3.42 1.654 0.099既往病史高血壓 57（55.34） 173（47.40） 2.028 0.154高脂血癥 23（22.33） 53（14.52） 3.602 0.058糖尿病 25（24.27） 77（21.10） 0.475 0.491心肌梗死 3（2.91） 22（6.03） 1.541 0.214 PCI 4（3.88） 21（5.75） 0.556 0.456腦卒中或TIA 8（7.77） 24（6.58） 0.179 0.672吸煙是39（37.86） 163（44.66） 1.511 0.219否64（62.14） 202（55.34）病變血管支數(shù)≥2 支 26（50.00） 112（30.68） 1.144 0.285罪犯血管左前降支 61（59.22） 192（52.60） 1.418 0.234非左前降支 42（40.78） 173（47.40）前壁心肌梗死 60（58.25） 170（46.58） 17.286 ＜0.001入院Killip 分級Ⅰ～Ⅱ級 93（90.29） 358（98.08） 13.929 ＜0.001Ⅲ～Ⅳ級 10（9.71） 7（1.92）心率（次/min） 80.71 ± 16.45 76.91 ± 14.18 2.316 0.021收縮壓（mmHg） 135.10 ± 25.90 132.62 ± 23.17 0.934 0.351舒張壓（mmHg） 84.15 ± 16.95 81.40 ± 15.98 1.522 0.129心室射血分?jǐn)?shù)（%） 47.55 ± 7.46 51.22 ± 7.37 4.451 ＜0.001 WBC（×109/L） 11.75 ± 3.54 10.33 ± 3.17 3.911 ＜0.001 RBC（×109/L） 4.75 ± 0.54 4.71 ± 0.55 0.654 0.513 Hb（g/L） 147.79 ± 16.95 146.38 ± 17.30 0.734 0.464 PLT（×109/L） 224.36 ± 58.20 226.45 ± 79.43 0.249 0.804 Scr（μmol/L） 72.76 ± 17.02 70.37 ± 17.97 1.206 0.229 BUN（mmol/L） 6.30 ± 1.45 6.14 ± 2.48 0.625 0.532術(shù)前TIMI 分級0 級 84（81.55） 269（73.70） 1.642 0.101 1 級 4（3.88） 19（5.21）2 級 5（4.85） 24（6.57）3 級 10（9.71） 53（14.52）術(shù)后TIMI 分級0 級 0（0.00） 1（0.27） 5.017 ＜0.001 1 級 2（1.94） 2（0.55）2 級 25（24.27） 26（7.12）3 級 76（73.79） 336（92.05）術(shù)中是否有CSF是27（26.21） 29（7.95） 25.450 ＜0.001否76（73.79） 336（92.05）造影劑使用劑量（ml） 168.75 ± 22.08 155.24 ± 21.19 5.661 ＜0.001

2.2 CIN 多因素分析 將單因素分析中P ＜0.05的Killip 分級、前壁心肌梗死、心率、WBC、心室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)后TIMI 分級（0 級=0，1 級=1，2 級=2，3 級=3）、術(shù)中SCF 發(fā)生、造影劑使用劑量納入logistic 多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中CSF 發(fā)生與造影劑使用劑量是術(shù)后CIN 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素； 術(shù)后TIMI 分級是其保護(hù)因子。見表2。

表2 103 例AMI 患者CIN 發(fā)生Logistic 多因素回歸分析

2.3 術(shù)中SCF 單因素分析 468 例患者術(shù)中出現(xiàn)SCF 56 例（11.97%）。SCF 患者高脂血癥、糖尿病、入院Killip 分級Ⅲ～Ⅳ級、心率、造影劑使用劑量均明顯大于非SCF 組，心室射血分?jǐn)?shù)明顯小于非SCF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組術(shù)前TIMI分級對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 行PCI 的AMI 患者術(shù)中SCF 發(fā)生相關(guān)因素分析［例（%），±s］

表3 行PCI 的AMI 患者術(shù)中SCF 發(fā)生相關(guān)因素分析［例（%），±s］

項(xiàng)目 SCF 組（n=56）非SCF 組（n=412） χ2/Z/t 值 P 值性別男51（91.07） 357（86.65） 0.862 0.353女5（8.93） 55（13.35）年齡（歲） 59.16 ± 9.70 58.06 ± 11.67 0.674 0.501 BMI（kg/m2） 25.21 ± 3.18 24.89 ± 3.33 0.678 0.498既往病史高血壓 31（55.36） 199（48.30） 0.982 0.322高脂血癥 17（30.36） 59（14.32） 9.321 0.002糖尿病 21（37.50） 81（19.66） 9.205 0.002心肌梗死 6（10.71） 19（4.61） 2.524 0.112 PCI 4（7.14） 21（5.10） 0.104 0.747腦卒中或TIA 4（7.14） 28（6.80） 0.035 0.853吸煙是21（37.50） 181（43.93） 0.831 0.362否35（62.50） 231（56.07）病變血管支數(shù)≥2 支 11（19.64） 127（30.83） 2.965 0.085罪犯血管左前降支 34（60.71） 219（53.16） 1.134 0.287非左前降支 22（39.29） 193（46.84）前壁心肌梗死 33（58.93） 197（47.82） 2.436 0.119入院Killip 分級Ⅰ～Ⅱ級 48（85.71） 403（97.82） 20.624 ＜0.001Ⅲ～Ⅳ級 8（14.29） 9（2.18）心率（次/min） 83.61 ± 16.15 77.14 ± 14.52 3.086 0.002收縮壓（mmHg） 134.53 ± 21.67 133.05 ± 24.04 0.437 0.662舒張壓（mmHg） 82.84 ± 14.90 81.95 ± 16.37 0.386 0.700心室射血分?jǐn)?shù)（%） 47.31 ± 7.87 50.83 ± 7.40 3.314 0.001 WBC（×109/L） 11.44 ± 4.96 10.55 ± 3.11 1.848 0.065 RBC（×109/L） 4.76 ± 0.49 4.71 ± 0.56 0.636 0.525 Hb（g/L） 145.30 ± 17.34 146.85 ± 17.21 0.632 0.528 PLT（×109/L） 221.10 ± 63.48 226.66 ± 76.72 0.519 0.604術(shù)前TIMI 分級0 級 49（87.50） 304（73.79） 2.221 0.026 1 級 2（3.57） 21（5.10）2 級 1（1.79） 28（6.80）3 級 4（7.14） 59（14.32）造影劑使用劑量（mL） 166.75 ± 17.99 157.05 ± 22.36 3.111 0.002

3 討論

CIN 發(fā)生機(jī)制未明， 可能包括機(jī)體血管暫時(shí)擴(kuò)張，造成腎血流變多，致使腎血管痙攣收縮，腎內(nèi)血管被分配，腎髓質(zhì)血量不夠，進(jìn)而CIN 發(fā)生［9-10］。有調(diào)查稱，PCI 術(shù)后CIN 發(fā)生比例不一， 少者不超過5%，多者超過15%［11-12］。陳文等［13］調(diào)查顯示急性ST段抬高型心?；颊逤IN 發(fā)生率10.2%；裴麗峰等［10］調(diào)查顯示AMI 患者急診PCI 術(shù)后CIN 發(fā)生率為12.70%。本研究結(jié)果比上述報(bào)道均高，可能與納入病例病情嚴(yán)重程度不一等相關(guān)。由于PCI 術(shù)后CIN發(fā)生的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，為此找尋CIN 危險(xiǎn)因素或有效預(yù)測指標(biāo)，積極防治CIN 至關(guān)重要［14］。

陳文等［13］研究表明急診PCI 術(shù)后CIN 發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括血尿酸350 μmol/L 以上、入院血糖11 mmol/L 以上和高齡。糖尿病、造影劑劑量等被相關(guān)研究證實(shí)與CIN 發(fā)生有關(guān)，但關(guān)于SCF 與CIN 的關(guān)系報(bào)道國內(nèi)暫無［14-15］。本研究顯示CIN 發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：（1）造影劑使用劑量。造影劑使用劑量直接關(guān)系到CIN 發(fā)生與否，高劑量造影劑滲透性強(qiáng)，腎毒性強(qiáng)。（2）術(shù)中SCF 發(fā)生。SCF 即冠狀動脈理想再通之下，心肌組織出現(xiàn)低灌注的情況，增加心律失常等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)乎預(yù)后［16］。徐明明等［17］研究表明D-二聚體水平、術(shù)前TIMI 低血流是急診PCI 術(shù)中無復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中SCF 組術(shù)前TIMI 分級0 級比例相比非SCF 組大，3 級比例小， 認(rèn)為術(shù)前TIMI 低血流可能導(dǎo)致術(shù)中SCF，與上述報(bào)道相符。有研究發(fā)現(xiàn)，TIMI 低等級者血管病變更長，血管狹窄更嚴(yán)重［18］。且TIMI 低等級者膽固醇結(jié)晶相比更大，這也是本研究SCF 組高脂血癥比例顯著大的原因之一。進(jìn)一步分析術(shù)中SCF 引發(fā)術(shù)后CIN 的可能機(jī)制［19-20］：（1）自由基異常。SCF 患者心肌灌注缺血，氧自由基大量生成，對腎臟造成一定程度的毒性傷害， 增加術(shù)后CIN 風(fēng)險(xiǎn)。（2）SCF 患者多存在內(nèi)皮細(xì)胞損傷，會影響凝血功能，易造成冠狀動脈壁血腫，心肌、腎臟等重要器官血流異常，可能導(dǎo)致CIN 發(fā)生。（3）丁琦等［16］發(fā)現(xiàn)相比正常者，SCF/NR 患者造影劑劑量明顯多，增加CIN 等發(fā)生概率。本研究SCF 組造影劑使用劑量比非SCF 組顯著高，提示造影劑使用劑量可能是導(dǎo)致SCF、CIN 發(fā)生的共同因素。本研究發(fā)現(xiàn)SCF 組患者糖尿病比例比非SCF 組大。糖尿病與冠狀動脈關(guān)系密切，血糖上升會損傷腎小球內(nèi)皮細(xì)胞，影響腎功能，提高造影劑敏感度，增加CIN 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］。

綜上，AMI 患者術(shù)后CIN 發(fā)生與術(shù)中SCF 有關(guān)，SCF 是術(shù)后CIN 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究有一定局限性：為回顧性研究，資料采集受限；以術(shù)后2 ~ 3 d 內(nèi)復(fù)查Scr 為分組依據(jù)，而未動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，可能存在偏移，同時(shí)依據(jù)TIMI 分級評估SCF也可能存在誤差。對此需日后通過大樣本、多中心、查閱更多文獻(xiàn)定義、前瞻性研究進(jìn)一步分析。