醫(yī)療服務(wù)獲取方式會(huì)受到突發(fā)公共衛(wèi)生事件的影響嗎?
——來(lái)自新冠肺炎疫情期間網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿方便抽樣的證據(jù)

楊園爭(zhēng)

(中國(guó)社會(huì)科學(xué)院 農(nóng)村發(fā)展研究所,北京 100732)

引 言

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事關(guān)國(guó)計(jì)民生,其水平標(biāo)志著共享社會(huì)發(fā)展成果和共同富裕的程度。 傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)獲取方式是線(xiàn)下醫(yī)療,需要醫(yī)患雙方面對(duì)面溝通病情,而這在很大程度上受制于空間距離、交通便捷程度和個(gè)體的活動(dòng)能力,可及性有限。 隨著第四次技術(shù)革命的到來(lái),數(shù)字技術(shù)與各個(gè)產(chǎn)業(yè)的融合迅速深化,醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)中也陸續(xù)出現(xiàn)了可穿戴醫(yī)療設(shè)備、遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新型服務(wù)業(yè)態(tài),它們可以憑借信息通信技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等手段,使信息和技術(shù)在極大的范圍內(nèi)高效傳輸、共享,降低了空間對(duì)醫(yī)療資源配置的限制,也提高了醫(yī)療服務(wù)的供給效率。

根據(jù)國(guó)家互聯(lián)網(wǎng)信息辦公室發(fā)布的報(bào)告,中國(guó)大眾現(xiàn)階段對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的認(rèn)知與使用尚處于初級(jí)階段,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用習(xí)慣仍有待培養(yǎng)。(1)參見(jiàn)中華人民共和國(guó)國(guó)家互聯(lián)網(wǎng)信息辦公室：《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療：產(chǎn)業(yè)鏈基本形成,用戶(hù)習(xí)慣有待培養(yǎng)》,http：//www.cac.gov.cn/2016-01/22/c_1117858161.htm.這既與個(gè)體的信息獲取能力及就醫(yī)偏好有關(guān),也與網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的宣傳渠道、受眾范圍、運(yùn)營(yíng)模式有關(guān)。值得關(guān)注的是,2019年末具有顯著人傳人特征的新型冠狀肺炎病毒(COVID-19)在人口高度流動(dòng)的情況下,造成了新型冠狀肺炎疫情(下簡(jiǎn)稱(chēng)“疫情”)的迅速蔓延,形成了全球性突發(fā)公共衛(wèi)生事件。那么,這一突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)醫(yī)療產(chǎn)業(yè),尤其是醫(yī)療服務(wù)獲取方式又產(chǎn)生了何種影響呢?

事實(shí)上,疫情在造成經(jīng)濟(jì)社會(huì)巨大損失的同時(shí),也成為了網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診這一線(xiàn)上醫(yī)療服務(wù)方式的助推劑。在民眾眼中,疫情期間去醫(yī)院線(xiàn)下就診有交叉感染的風(fēng)險(xiǎn),潛在就診者(2)并非所有個(gè)體生病后都會(huì)選擇去醫(yī)院就診,進(jìn)而成為就診者,故稱(chēng)為“潛在就診者”。會(huì)試圖以其他方式替代線(xiàn)下就診。同時(shí),政府也呼吁民眾減少去醫(yī)院的次數(shù),“對(duì)于慢性病穩(wěn)定期的患者,可以線(xiàn)上咨詢(xún)”(3)參見(jiàn)湖北省人民政府：《疫情期間,如何安全去醫(yī)院就診?》,http：//www.hubei.gov.cn/zhuanti/2020/gzxxgzbd/hy/202002/t20200218_2103610.shtml.,“如果患者出現(xiàn)輕癥可先在家中進(jìn)行線(xiàn)上咨詢(xún),再?zèng)Q定是否到院就醫(yī)”(4)參見(jiàn)澎湃新聞：《數(shù)讀在線(xiàn)醫(yī)療 | 疫情期間如何看病?線(xiàn)上問(wèn)診或能幫忙》,https：//www.sohu.com/a/371270193_260616.。此外,多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)也推出了義診服務(wù)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),僅從疫情暴發(fā)到2020年3月,全國(guó)至少有10余家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)推出在線(xiàn)問(wèn)診專(zhuān)頁(yè),200多家公立醫(yī)院開(kāi)展新冠肺炎免費(fèi)互聯(lián)網(wǎng)診療或線(xiàn)上咨詢(xún)服務(wù)。(5)參見(jiàn)中國(guó)新聞網(wǎng)《網(wǎng)上問(wèn)診、無(wú)接觸購(gòu)藥……我們的看病方式正被顛覆?》,http：//www.cac.gov.cn/2020-03/06/c_1585045126700879.htm.以春雨醫(yī)生為例,截至2020年2月1日,其義診活動(dòng)已累計(jì)解答53萬(wàn)余例。(6)參見(jiàn)澎湃新聞：《數(shù)讀在線(xiàn)醫(yī)療 | 疫情期間如何看病?線(xiàn)上問(wèn)診或能幫忙》,https：//www.sohu.com/a/371270193_260616.

然而對(duì)于疫情期間沒(méi)有就診需求的個(gè)體來(lái)講,他們可能較少受到疫情這波“硬廣”的影響,難以提高對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的知曉程度和采納意愿,進(jìn)而不易實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)獲取方式的轉(zhuǎn)變;而且由于城鄉(xiāng)間在觸網(wǎng)程度、健康理念、就醫(yī)習(xí)慣等方面存在的差異,這種影響在農(nóng)村地區(qū)可能也不甚明顯。那么,疫情這一突發(fā)公共衛(wèi)生事件究竟有沒(méi)有影響醫(yī)療服務(wù)獲取方式呢?如果有,它在多大程度上促進(jìn)了網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的提升呢?這些變化是如何產(chǎn)生的?它們是否存在城鄉(xiāng)間的差異?對(duì)這些問(wèn)題的研究將拓寬對(duì)醫(yī)療服務(wù)獲取方式的研究?jī)?nèi)容,明晰其發(fā)展、轉(zhuǎn)變的脈絡(luò),促進(jìn)更具針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)供給,具有學(xué)術(shù)價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

一、文獻(xiàn)綜述

數(shù)字技術(shù)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相融合后,形成了包括遠(yuǎn)程醫(yī)療(7)根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕51號(hào))的界定,遠(yuǎn)程醫(yī)療是指一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu),運(yùn)用通訊、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù),為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動(dòng),本研究中暫不涉及。、移動(dòng)醫(yī)療(8)移動(dòng)醫(yī)療借助于移動(dòng)電話(huà)、病人監(jiān)護(hù)設(shè)備、PDA(personal digital assistant)等移動(dòng)通信設(shè)備,為醫(yī)療和公共衛(wèi)生實(shí)踐提供支持,主要包括非互動(dòng)醫(yī)療信息服務(wù)、互動(dòng)在線(xiàn)醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)、健康監(jiān)測(cè)指導(dǎo)、醫(yī)藥電子商務(wù)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化五種具體形式。相關(guān)研究成果參考封欣蔚、楊小麗、楊咪等：《移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)熱潮中的幾點(diǎn)冷思考》,《中國(guó)醫(yī)院管理》2016年第7期。、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療(9)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也稱(chēng)在線(xiàn)醫(yī)療。2015年8月,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委從“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的角度,指出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是“以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為載體,以包括通訊、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)技術(shù)和大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)為傳遞工具,與傳統(tǒng)的醫(yī)療健康服務(wù)相結(jié)合形成的一種新型醫(yī)療服務(wù)模式”,包括預(yù)約掛號(hào)、問(wèn)診咨詢(xún)、醫(yī)藥服務(wù)、資訊文獻(xiàn)、慢病管理輔助、醫(yī)療信息化等類(lèi)別。相關(guān)研究成果參考陳曦：《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療研究現(xiàn)狀及未來(lái)展望》,《人民論壇·學(xué)術(shù)前沿》2017年第24期。等在內(nèi)的多種服務(wù)形式。本文的研究對(duì)象為網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診,也稱(chēng)在線(xiàn)問(wèn)診,是指互聯(lián)網(wǎng)公司與醫(yī)生之間達(dá)成合作協(xié)議,患者通過(guò)在線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),對(duì)病情進(jìn)行描述,與醫(yī)生進(jìn)行線(xiàn)上就醫(yī)交流及咨詢(xún)的模式。(10)于保榮、楊瑾、宮習(xí)飛、楊茹顯：《中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展歷程、商業(yè)模式及宏觀影響因素》,《山東大學(xué)學(xué)報(bào)》(醫(yī)學(xué)版)2019年第8期。網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中應(yīng)用最廣、模式最成熟的服務(wù)之一,它與移動(dòng)醫(yī)療中的“互動(dòng)在線(xiàn)醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)”相類(lèi)似,都是借助于移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)與醫(yī)生進(jìn)行溝通,都具有節(jié)約時(shí)間、方便快捷的特點(diǎn)。(11)王若佳、張璐、王繼民：《基于扎根理論的網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診用戶(hù)滿(mǎn)意度影響因素研究》,《情報(bào)理論與實(shí)踐》2019年第10期。網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診既包含于移動(dòng)醫(yī)療,也屬于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療,是二者的交集。

既往研究已指出,網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿受行為主體特征、線(xiàn)上平臺(tái)可用性和易用性、消費(fèi)者心理等多因素的影響。(12)相關(guān)研究參考：陳遠(yuǎn)、張磊、張敏：《信息內(nèi)容特征對(duì)移動(dòng)醫(yī)療APP用戶(hù)推薦行為的影響及作用路徑分析》,《現(xiàn)代情報(bào)》2019年第6期;劉慶順、梁之棟：《移動(dòng)醫(yī)療APP用戶(hù)接受行為研究》,《山東青年政治學(xué)院學(xué)報(bào)》2015年第4期;羅劍宏、余子希：《移動(dòng)醫(yī)療背景下用戶(hù)初始信任影響因素研究》,《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2017年第10期;王苑蓉、陳麗、胡春艷：《老年患者移動(dòng)醫(yī)療使用意愿及影響因素調(diào)查》,《護(hù)理學(xué)雜志》2019年第7期;鄧朝華、洪紫映：《在線(xiàn)醫(yī)療健康服務(wù)醫(yī)患信任影響因素實(shí)證研究》,《管理科學(xué)》2017年第1期;張敏、羅梅芬、聶瑞、張艷：《問(wèn)診類(lèi)移動(dòng)醫(yī)療APP用戶(hù)持續(xù)使用意愿分析——基于患者特征、醫(yī)護(hù)特性與系統(tǒng)質(zhì)量的多維視角》,《軟科學(xué)》2018年第5期。Rai Aet al.(2013)以技術(shù)接受模型為基礎(chǔ),結(jié)合技術(shù)同化理論、消費(fèi)者行為學(xué)和健康信息學(xué),運(yùn)用多元回歸和方差分析的方法對(duì)線(xiàn)上醫(yī)療的使用意愿進(jìn)行了研究,指出有37.99%的受訪(fǎng)者使用了移動(dòng)醫(yī)療,且使用意愿受消費(fèi)者信息管理系統(tǒng)和自評(píng)健康狀況的顯著影響。(13)Rai A. Chen L, Pye J, et al. “Understanding Determinants of Consumer Mobile Health Usage Intentions, Assimilation, and Channel Preferences.” Journal of Medical Internet Research, 15(8),2013： 356-358.G?ran Umefjordet al.(2003)通過(guò)微觀調(diào)研發(fā)現(xiàn),選用網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的主要原因是線(xiàn)上問(wèn)診具備便利性(52%)和匿名性(36%),同時(shí)線(xiàn)下就醫(yī)預(yù)約困難(13%)、線(xiàn)下就醫(yī)時(shí)體驗(yàn)不佳(9%)、醫(yī)生入戶(hù)的價(jià)格較高(3%)以及自身時(shí)間限制(16%)等因素也助推了網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的選用。(14)G?ran Umefjord, G?ran Petersson, Hamberg K. “Reasons for Consulting a Doctor on the Internet： Web Survey of Users of an Ask the Doctor Service.” Journal of Medical Internet Research. 5(4), 2003：26.Cocosila M(2009)的研究則表明,內(nèi)在的就醫(yī)動(dòng)機(jī)會(huì)促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采用,而對(duì)隱私泄露的擔(dān)心會(huì)抑制對(duì)其的選取。(15)Cocosila M, Archer N. An Empirical Investigation of Mobile Health Adoption in Preventive Interventions. In： BLED 2009 PROCEEDINGS. Presented at： 22nd Bled eConference; June 14-17, 2009; Bled, Slovenia.Zhanget al.(2014)等基于理性行為理論對(duì)移動(dòng)醫(yī)療APP采納行為的性別差異進(jìn)行了探討,并得出了男性比女性具備更高采納意愿的結(jié)論。(16)Zhang X, Guo X, Lai K H, et al. “Understanding Gender Differences in M-health Adoption： A Modified Theory of Reasoned Action Model.” Telemedicine and E-health, 20(1), 2014： 39-46.

以上諸多學(xué)者對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診影響因素的探究為本文提供了扎實(shí)的研究基礎(chǔ),但至今尚未見(jiàn)到某一隨機(jī)事件沖擊尤其是突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)中國(guó)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿影響的分析?；诖?本文站在疫情沖擊的視角,研究突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)醫(yī)療服務(wù)獲取方式的影響;同時(shí)綜合運(yùn)用理論分析和量化研究?jī)煞N方法,剖析影響是通過(guò)何種渠道產(chǎn)生的,進(jìn)而為提高醫(yī)療服務(wù)供給效率提供參考。

二、理論分析與研究假說(shuō)

刺激—機(jī)體—反應(yīng)模型(Stimulus-Organism-Response Model,SOR)由 Mehrabian 和 Russel 于1974 年提出,其核心思想是外界刺激(Stimulus)會(huì)通過(guò)影響個(gè)人內(nèi)在(Organism)從而使個(gè)體做出趨近或規(guī)避的行為(Response)。(17)Mehrabian, A, Russell, J A． An Approach to Environmental Psychology． MIT, 1974．也就是說(shuō),外界刺激是個(gè)體作出情緒或心理反應(yīng)的前提,而情緒或心理上的變化又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致個(gè)體行為的產(chǎn)生或改變。

在SOR的分析框架下,疫情對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的影響機(jī)制如圖1所示。對(duì)于在疫情期間有身體不適或就診需求的個(gè)體來(lái)講,COVID-19及其傳染性(S)使他們迅速意識(shí)到,如果不是COVID-19的對(duì)應(yīng)癥狀,則應(yīng)避免前往人員密集場(chǎng)所,更應(yīng)當(dāng)盡量減少不必要的醫(yī)院就醫(yī)行為,以降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)(O);這種心理反應(yīng)會(huì)使他們擴(kuò)大搜尋范圍,選用醫(yī)院就診的可能替代品(R)。與自我診斷、詢(xún)問(wèn)親友、詢(xún)問(wèn)藥店藥師等諸多替代方式相比,網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診具備較高的線(xiàn)下診斷相似性和診療意見(jiàn)專(zhuān)業(yè)性,很有可能作為醫(yī)院就診的替代產(chǎn)品而被選擇。基于此,提出如下研究假說(shuō)：

圖1 基于SOR模型的研究假說(shuō)

H1：COVID-19疫情會(huì)顯著提高疫情期間身體不適者或有就診需求者的網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿。

與此同時(shí),政府、醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診平臺(tái)的宣傳以及微博、朋友圈中社交環(huán)境的影響(S),會(huì)使個(gè)體或多或少地對(duì)線(xiàn)上問(wèn)診產(chǎn)生了解(O),進(jìn)而可能提高其未來(lái)對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿(R)?；诖?提出如下研究假說(shuō)：

H2：COVID-19疫情期間網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的知曉度上升,會(huì)顯著提高個(gè)體未來(lái)對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿。

除此之外,網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿還受到諸多因素的影響,本研究采用經(jīng)典的技術(shù)接受模型(Technology Acceptance Model,TAM)對(duì)其加以分析。技術(shù)接受模型由Davis于1989年提出,用來(lái)分析計(jì)算機(jī)采用意愿的影響因素。(18)Fred D Davis. “Perceived usefulness, perceived ease of use, and user acceptance of information technology,” MIS Quarterly, 13(3),1989： 319-340.技術(shù)接受模型的核心思想是,用戶(hù)對(duì)信息系統(tǒng)的采納受兩類(lèi)因素影響：一是感知有用性(perceived usefulness),反映某項(xiàng)技術(shù)對(duì)工作提高的程度,對(duì)采納意愿有正向影響;二是感知易用性(perceived ease of use),反映應(yīng)用某項(xiàng)技術(shù)的容易程度,對(duì)采納意愿有正向影響。也就是說(shuō),個(gè)體對(duì)信息系統(tǒng)的使用行為由行為意向所決定,而行為意向則由感知易用性和感知有用性共同決定。(19)祝嫦娥、鄭慧凌、朱慧崟、宋寶香：《智慧醫(yī)療系統(tǒng)使用對(duì)患者就醫(yī)滿(mǎn)意度的影響機(jī)制研究——基于技術(shù)接受模型的視角》,《中國(guó)醫(yī)院管理》2019年第10期。此后,Lanseng(2007)在對(duì)相關(guān)醫(yī)療的研究中也運(yùn)用了技術(shù)接受模型,并證明該模型能夠較好地預(yù)測(cè)個(gè)體對(duì)新技術(shù)的接受程度。(20)Lanseng E J, Andreassen T W. “Electronic health care： A study of people’s readiness and attitude toward performing self-diagnosis,” International Journal of Service Industry Management, 18(3-4),2007： 394-417.基于此,本文明確了對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的主要控制變量。

三、數(shù)據(jù)與方法

(一)數(shù)據(jù)說(shuō)明

為了獲得個(gè)體對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿,筆者通過(guò)“問(wèn)卷星”平臺(tái),于2020年2月至3月對(duì)微觀個(gè)體進(jìn)行了線(xiàn)上問(wèn)卷調(diào)研。問(wèn)卷主要詢(xún)問(wèn)了自疫情暴發(fā)以來(lái)調(diào)研對(duì)象的身體健康狀況、對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的知曉情況和使用感受、日常就醫(yī)習(xí)慣以及疫情期間的就診方式、對(duì)待疾病和醫(yī)生的態(tài)度等信息。(21)本方便抽樣的預(yù)調(diào)研于2020年2月28～29日進(jìn)行,共回收問(wèn)卷13份。通過(guò)對(duì)被訪(fǎng)者的一一回訪(fǎng),調(diào)整了無(wú)法準(zhǔn)確回答的題目,并在題目間設(shè)置了更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬯P(guān)系。正式調(diào)研始于3月1日,歷時(shí)5天。

之所以選擇2020年2月至3月,是因?yàn)檫@一“寶貴的”觀測(cè)期既離疫情暴發(fā)“不近”,使醫(yī)療服務(wù)供給方有時(shí)間加大對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的宣傳力度、使需求方受疫情的影響逐漸累積至一定程度并試圖尋找替代品;也離疫情暴發(fā)“不遠(yuǎn)”,不至于將疫情的影響沖淡或混淆。在這一“寶貴的”階段,個(gè)體由于疫情沖擊所導(dǎo)致的心理和生理變化較大,反應(yīng)也最為敏感和強(qiáng)烈,就診需求較高;各界涉疫人員多、抗疫水平有限,醫(yī)院有較高的感染風(fēng)險(xiǎn);整個(gè)社會(huì)也都在積極回應(yīng)個(gè)體就診需求,是較為理想的調(diào)研時(shí)機(jī)。

之所以采用線(xiàn)上調(diào)研的方式,是因?yàn)楸藭r(shí)正值疫情高峰期,線(xiàn)下調(diào)研的可能性極低。這種調(diào)研對(duì)象為時(shí)過(guò)境遷的突發(fā)性事件或現(xiàn)象(如違章駕車(chē)、騷亂、聚眾鬧事等)、在時(shí)間緊迫和調(diào)研方式受限情況下所開(kāi)展的非概率抽樣,通常被稱(chēng)之為方便抽樣(Convenience Sampling)。方便抽樣是國(guó)際學(xué)術(shù)研究中的常用方法,國(guó)內(nèi)也有諸多學(xué)者運(yùn)用此方法進(jìn)行研究。(22)相關(guān)研究參考：劉萌、馬偉、伊向仁、王淑康、張丙銀、王春萍、郭麗花、王束玫：《濟(jì)南市城市社區(qū)不同自理能力老年人養(yǎng)老意愿及其影響因素》,《中國(guó)公共衛(wèi)生》2016年第1期;熊潔、于淼、季惠斌：《沈陽(yáng)市高校退休教師養(yǎng)老方式選擇調(diào)查及影響因素研究》,《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》2021年第5期;周妮、沈秋明、施悅、張舒嫻、拉巴倉(cāng)拉、王滬雯、常睿捷、蔡泳：《上海和廣州部分工廠(chǎng)外來(lái)未婚女工自殺意念及其相關(guān)因素分析》,《上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)》(醫(yī)學(xué)版)2020年第1期;楊立華、申鵬云：《制度變遷的回退效應(yīng)和防退機(jī)制：一個(gè)環(huán)境領(lǐng)域的跨案例分析》,《公共行政評(píng)論》2015年第1期;楊寧、顏瑜章、陳力鳴、胡號(hào)應(yīng)：《老年人及其照料者對(duì)老年期常見(jiàn)精神障礙癥狀和預(yù)防知識(shí)的知曉率》,《中國(guó)心理衛(wèi)生雜志》2012年第5期;姚艷虹、韓樹(shù)強(qiáng)：《組織公平與人格特質(zhì)對(duì)員工創(chuàng)新行為的交互影響研究》,《管理學(xué)報(bào)》2013年第5期;袁凌、羅瑛：《挑戰(zhàn)—阻礙性壓力與員工主觀幸福感的關(guān)系：情緒智力的調(diào)節(jié)作用》,《湘潭大學(xué)學(xué)報(bào)》(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)2014年第4期;張繼榮：《基于需求及影響因素下的養(yǎng)老服務(wù)對(duì)策研究》,《寧夏社會(huì)科學(xué)》2016年第4期。方便抽樣雖然滿(mǎn)足了本文在疫情期間開(kāi)展大樣本調(diào)研的研究需要,但對(duì)總體的代表性有限;由于抽樣方式為線(xiàn)上調(diào)研,所以本身已經(jīng)“篩選”掉了一部分觸網(wǎng)程度不高的個(gè)體,對(duì)于網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的結(jié)論有可能存在“高估”,這是需要加以明確的。

此次調(diào)研共回收問(wèn)卷609份,有效樣本為603份,覆蓋北京、天津、河北、黑龍江、遼寧、吉林、山西、山東、河南、陜西、安徽、內(nèi)蒙古、寧夏、四川、甘肅、新疆、青海等27個(gè)省(自治區(qū)、直轄市),東、中、西部地區(qū)占比分別為33.00%、43.95%和23.05%。性別層面,男性219人,占比為36.32%;女性384人,占比為63.68%。年齡分布層面,31～40歲者占比最高,為37.65%;41～50歲其次,占比26.70%;51～60歲占比為11.94%,61歲及以上占比為10.28%;30歲及以下占比較低,其中20～30歲占12.60%,20歲以下為0.83%。學(xué)歷層面,大學(xué)專(zhuān)科及以上占比為68.66%,大于高中學(xué)歷的16.42%和初中學(xué)歷的13.10%,其余1.82%為小學(xué)或未上過(guò)學(xué)。收入層面,占比由大到小分別為年收入6萬(wàn)及以下(44.61%)、6～12萬(wàn)(38.64%)、12～36萬(wàn)(15.42%)、36萬(wàn)及以上(1.33%)。

(二)研究方法與變量設(shè)置

本研究設(shè)定的基準(zhǔn)回歸方程為：

Willingnessi=α+β×COVIDi+γXi+εi(1)

(1)式中,i代表個(gè)體的下標(biāo),被解釋變量Willingnessi為個(gè)體對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿,是醫(yī)療服務(wù)獲取方式轉(zhuǎn)變的代理變量。核心解釋變量COVIDi表示新冠疫情的沖擊,Xi為一系列控制變量,εis為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。由于Willingnessi為二值變量,故采用Logit模型進(jìn)行估計(jì)。具體變量設(shè)置如下：

1.網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿。本研究主要關(guān)注的是經(jīng)歷了新冠疫情的沖擊,個(gè)體的醫(yī)療服務(wù)獲取方式是否發(fā)生了由線(xiàn)下到線(xiàn)上的轉(zhuǎn)變,即網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿是否有顯著提高。在調(diào)研問(wèn)卷中,以“如果生病了,是否會(huì)將網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診作為就診方式之一”的回答來(lái)體現(xiàn)。

2.新冠疫情。自2020年1月29日西藏出現(xiàn)COVID-19感染者,中國(guó)所有省(自治區(qū)、直轄市)均受到了疫情的直接影響。但是,疫情對(duì)不同個(gè)體就診方式的影響程度可能是不同的。按照所受影響可能的差異,設(shè)置以下3個(gè)疫情的代理變量。

一是,疫情期間是否有身體方面的不適。對(duì)于疫情期間身體健康的個(gè)體來(lái)講,不論疫情是否存在,均沒(méi)有就診的需求,自然更加沒(méi)有網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的需求。而對(duì)于疫情期間身體不適的個(gè)體來(lái)講,疫情提高了線(xiàn)下就醫(yī)的感染風(fēng)險(xiǎn),使其傾向于尋找醫(yī)院就診的替代產(chǎn)品,進(jìn)而可能產(chǎn)生對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的需求。也就是說(shuō),“疫情期間有身體方面的不適”是新冠疫情的第一個(gè)代理變量,后文統(tǒng)一將其簡(jiǎn)稱(chēng)為“期間不適”或“期間不適者”。

二是,疫情期間是否有就診需求。在疫情期間有身體不適的人群當(dāng)中,有一部分人的就醫(yī)習(xí)慣是自我診療或者不予治療,這部分人即使有身體不適,也可能不會(huì)產(chǎn)生就診需求,進(jìn)而不會(huì)受到疫情對(duì)就診方式的影響。所以,將關(guān)注范圍縮小至“疫情期間有就診需求”,并將其作為疫情的第二個(gè)代理變量,后文統(tǒng)一簡(jiǎn)稱(chēng)為“期間需求”或“期間需求者”。

三是,是否是疫情使其知曉了網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診。疫情通過(guò)“強(qiáng)制”提高醫(yī)院就診感染風(fēng)險(xiǎn)和客觀上提升網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診宣傳力度的方式,使一部分個(gè)體由最初的不知道網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診,發(fā)展到在疫情期間知曉了網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的存在。也就是說(shuō),“在疫情期間才知道網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診”是新冠疫情的第三個(gè)代理變量。為了便于分析,后文統(tǒng)一將其簡(jiǎn)稱(chēng)為“期間知曉”或“期間知曉者”。

3.控制變量。現(xiàn)有研究主要從七個(gè)維度選取控制變量,包括感知易用性,感知有用性,就醫(yī)路徑依賴(lài),對(duì)待醫(yī)生及網(wǎng)絡(luò)的態(tài)度,價(jià)格約束,替代品效用和個(gè)人基本特征(Rai Aet al,2013;劉慶順、梁之棟,2015;陳遠(yuǎn)等,2019)等。(23)相關(guān)研究參見(jiàn)：Rai A. Chen L, Pye J, et al. “Understanding Determinants of Consumer Mobile Health Usage Intentions, Assimilation, and Channel Preferences.” Journal of Medical Internet Research, 15(8),2013： 356-358.具體來(lái)講,個(gè)體網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿受到其感知有用性和感知易用性的影響,同時(shí),固有的就診習(xí)慣(包括“生病了還是習(xí)慣去醫(yī)院”和“疫情以前有網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的經(jīng)歷”)作為路徑依賴(lài)也會(huì)影響采納意愿;醫(yī)院就診的可及性指代的是線(xiàn)下就醫(yī)的效用值,作為替代品效用影響網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿;網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診價(jià)格作為商品的價(jià)格約束影響采納意愿;個(gè)體對(duì)醫(yī)生的信任等級(jí)評(píng)價(jià)和對(duì)網(wǎng)絡(luò)作用的評(píng)價(jià)作為其基本消費(fèi)態(tài)度影響采納意愿。個(gè)人基本特征包括的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量為：收入等級(jí)、城市、性別、婚姻狀況、年齡、自評(píng)健康狀況、學(xué)歷、東中西部地區(qū)。

(三)變量的描述性統(tǒng)計(jì)

各變量的描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示,網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿在三組子樣本間的均值檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 主要變量描述性統(tǒng)計(jì)

表2中,代理變量(1)的組間均值檢驗(yàn)說(shuō)明,“期間不適者”并沒(méi)有更高的網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿;代理變量(2)所代表的“期間需求者”雖然具備了更高的網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿,但這一差別并不顯著;代理變量(3)的組間差異反映出,網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿在“期間知曉者”中較低,且這一差異在1%的水平上顯著。然而,只通過(guò)簡(jiǎn)單的組間對(duì)比不能充分說(shuō)明網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的差異的確來(lái)自于疫情沖擊,還需要做進(jìn)一步分析。

表2 網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿均值的組間比較

四、模型估計(jì)結(jié)果與分析

(一)基準(zhǔn)估計(jì)與解釋

表3展示了疫情代理變量對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿影響的回歸結(jié)果。與表2相一致,表3結(jié)果也說(shuō)明：“期間不適”和“期間需求”未產(chǎn)生顯著影響,“期間知曉”在1%的顯著性水平上降低了網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿。那么,加入其他控制變量后,這一結(jié)果會(huì)有所改變么?

表3 疫情對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的Logit回歸

1.“期間不適”對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的影響。加入人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量并逐步加入網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診影響因素控制變量后,回歸結(jié)果如表4所示。在表4中,模型(1)～(5)中的“期間不適”對(duì)采納意愿的作用效應(yīng)一致為負(fù),但都不具有統(tǒng)計(jì)意義,即疫情沖擊并沒(méi)有顯著增加期間不適者對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿。假說(shuō)H1未被證實(shí),可能的原因是“期間不適者”的身體狀況還沒(méi)有嚴(yán)重到產(chǎn)生就醫(yī)需求進(jìn)而選擇網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診;或者是他們雖然產(chǎn)生了就醫(yī)需求,但卻受到其他因素影響,最終放棄了對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿。具體來(lái)看,感知易用性、感知有用性、就診路徑依賴(lài)和個(gè)體基本態(tài)度等均顯著影響了網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿。

表4 “期間不適”對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的Logit回歸結(jié)果

首先,感知有用性對(duì)采納意愿的作用在1%的水平上顯著為負(fù),且邊際效應(yīng)穩(wěn)定在20%～27%之間。首先解釋符號(hào)為何為負(fù)。預(yù)調(diào)研中,受訪(fǎng)者反映沒(méi)有使用過(guò)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診,原有問(wèn)題“您認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診對(duì)您的用處大嗎?”無(wú)法準(zhǔn)確填寫(xiě),故以是否認(rèn)為“網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診無(wú)法檢查身體,用處不大”來(lái)測(cè)度其負(fù)向有用性。由表1中可知,有32%的受訪(fǎng)者認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診具有這一負(fù)向有用性。在表4的回歸分析中,感知有用性的負(fù)號(hào),體現(xiàn)出的正是“不能檢查身體”這一有用性缺失對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的負(fù)向作用。其次,這一負(fù)向邊際效應(yīng)顯著且較大,這是因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)問(wèn)診與線(xiàn)下就診區(qū)別之一就是無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療器械對(duì)身體的檢查(智能可穿戴設(shè)備除外),這大大限制了網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的功能范圍,進(jìn)而顯著降低其采納意愿。

其次,感知易用性對(duì)采納意愿的作用在1%的水平上顯著為正,且邊際效應(yīng)穩(wěn)定在22%～25%之間,即覺(jué)得網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診操作起來(lái)方便會(huì)明顯提高對(duì)其的選擇。以現(xiàn)有的“春雨醫(yī)生”“好大夫在線(xiàn)”等問(wèn)診終端為例,大多程序設(shè)計(jì)友好、操作方法簡(jiǎn)潔明了,APP下載方便,相關(guān)網(wǎng)站也可隨時(shí)進(jìn)入,這些特點(diǎn)均為正向的感知易用性提供了支持,也大大提高了網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿。

第三,在反映路徑依賴(lài)的兩個(gè)變量中,“習(xí)慣去醫(yī)院”在1%的水平上以約18%的概率顯著降低了采納意愿,而“有網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診使用經(jīng)歷”則在1%的水平上以約25%以上的概率顯著提高了采納意愿。也就是說(shuō),習(xí)慣去醫(yī)院就診固然會(huì)降低網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿,但網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診使用經(jīng)歷卻會(huì)在更大程度上提升采納意愿?？赡艿脑蚴?網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診方便易用,對(duì)于常見(jiàn)病、慢性病及疾病復(fù)診這種不需要檢查的就診需求來(lái)講,使用一次網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診,就能感覺(jué)到它的便捷之處,所以?xún)A向于后期繼續(xù)采用。

第四,在反映個(gè)體態(tài)度的變量中,個(gè)體對(duì)網(wǎng)絡(luò)的積極態(tài)度會(huì)在1%的水平上顯著提升網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿。也就是說(shuō),認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)很有用或者比較有用的人,也會(huì)選擇以網(wǎng)絡(luò)的方式進(jìn)行疾病問(wèn)診。在當(dāng)今“互聯(lián)網(wǎng)+所有”的大趨勢(shì)下,網(wǎng)絡(luò)以各種形式融入生活,幾乎已經(jīng)變成了一種生活方式。對(duì)網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知態(tài)度會(huì)影響到生活的方方面面,網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診也自然不例外。

第五,醫(yī)院的可及性和網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的價(jià)格對(duì)采納意愿沒(méi)有顯著影響。在其余控制變量中,自評(píng)身體狀況對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿有顯著影響(24)其他控制變量的具體回歸結(jié)果限于篇幅沒(méi)有報(bào)告,備索。：“較為健康”和“很不健康”會(huì)顯著降低網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿?？赡艿脑蚴?身體比較健康的人就診需求少,所以較少采用網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診;而很不健康的人因?yàn)樾枰钊霗z查而選擇去醫(yī)院就醫(yī),不愿選擇網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診。

2.“期間需求”對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的影響?？紤]到更精確受到疫情沖擊的,應(yīng)為不僅有身體不適,同時(shí)還有就診需求的人,故將疫情的代理變量替換為“期間需求”或“期間需求者”,回歸結(jié)果如表5所示。模型(1)～(5)中“期間需求”對(duì)采納意愿的影響為正,且模型(2)的正向影響在5%的水平上顯著。也就是說(shuō),“期間需求”有可能顯著提高對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿。但由于其他變量對(duì)采納意愿的解釋力均較強(qiáng),所以模型(3)～(5)中“期間需求”的作用不再顯著。

表5 “期間需求”對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的Logit回歸結(jié)果

感知易用性、感知有用性、就診路徑依賴(lài)和對(duì)網(wǎng)絡(luò)作用的積極評(píng)價(jià)均對(duì)采納意愿有顯著影響,且方向和邊際效應(yīng)與表4的結(jié)果基本一致。醫(yī)院可及性和網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診價(jià)格的作用依舊不顯著。在其余控制變量中,自評(píng)身體“較為健康”和“很不健康”都會(huì)顯著降低對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿,尤其是在模型(3)～(5)中,“很不健康”對(duì)采納意愿的負(fù)向影響均超過(guò)30%,且在5%的水平上顯著。(25)其他控制變量的具體回歸結(jié)果限于篇幅沒(méi)有報(bào)告,備索。

綜合來(lái)看,縮小受疫情沖擊的人群范圍后,其對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的作用由負(fù)變正,但依舊不顯著,即疫情沖擊雖未降低對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿,但也缺乏明顯的提升作用,假說(shuō)H1未被證實(shí)。原因可能來(lái)自于兩方面,一是相對(duì)于感知易用性、有用性及其他控制變量來(lái)講,疫情對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的作用的確比較小;二是研究所關(guān)注的時(shí)間段過(guò)窄,樣本量也相對(duì)較小,可能遺漏了一些受到疫情影響進(jìn)而提升網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的個(gè)體。

3.“期間知曉”對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的影響。如果從疫情“強(qiáng)制”宣傳網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的角度看其對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的影響,那么應(yīng)對(duì)“期間知曉”進(jìn)行分析,回歸結(jié)果見(jiàn)表6。模型(1)(2)中的“期間知曉”分別使采納網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的概率減少10.5%和9.7%,且這一影響在5%的水平上顯著。這與前文理論分析的方向相反,假說(shuō)H2不僅未被證實(shí),還形成了“在疫情期間知道了網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診,卻降低了對(duì)其的采納意愿”這一“知曉—使用”悖論。在加入更多變量后的模型(3)(4)(5)中,“期間知曉”對(duì)采納意愿的影響依舊為負(fù)但邊際效應(yīng)已極小,且不具有統(tǒng)計(jì)意義。這說(shuō)明“期間知曉”的作用不能完全明確,可能是新加入的變量比“期間知曉”對(duì)采納意愿的影響更大,也可能是存在某些中間變量的影響,后文將進(jìn)行具體分析。

表6 “期間知曉”對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的Logit回歸結(jié)果

感知易用性、感知有用性、就診路徑依賴(lài)、對(duì)網(wǎng)絡(luò)作用的積極評(píng)價(jià)、自評(píng)身體“較為健康”和“很不健康”等變量均對(duì)采納意愿有顯著影響,且方向和邊際效應(yīng)與表4、5的結(jié)果基本一致。醫(yī)院可及性和網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診價(jià)格的作用依舊不顯著。

(二)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

雖然疫情沖擊具有較強(qiáng)的外生性,但其代理變量“期間不適”“期間需求”和“期間知曉”具有內(nèi)生性。為了能夠更加準(zhǔn)確地估計(jì)疫情對(duì)采納意愿的因果效應(yīng),將運(yùn)用匹配法進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn),這雖然不能完全解決內(nèi)生性問(wèn)題,但卻能在較大程度上緩解自我選擇問(wèn)題導(dǎo)致的偏差。經(jīng)過(guò)平衡性檢驗(yàn)(結(jié)果如圖2所示)后,匹配法估計(jì)結(jié)果如表7所示。

圖2 “期間不適”“期間需求”和“期間知曉”匹配變量的平衡性檢驗(yàn)

表7所展示的匹配法結(jié)果與Logit模型估計(jì)結(jié)果基本一致,“期間不適者”和“期間需求者”均沒(méi)有顯著增加對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿,假說(shuō)H1未得到證實(shí)。而“期間知曉者”卻在分層匹配、半徑匹配和核匹配中展現(xiàn)出了顯著的負(fù)效應(yīng),方向與假說(shuō)H2相反。選擇匹配半徑為更小值(0.01)和增加重復(fù)抽樣次數(shù)(1000)后,所得結(jié)果在方向和顯著性上均與表7一致。這說(shuō)明,“期間不適”和“期間需求”對(duì)采納意愿的作用確實(shí)不顯著,即新冠疫情并沒(méi)有顯著提高期間不適者和期間需求者對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿。

表7 疫情對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的穩(wěn)健性檢驗(yàn)：PSM

另一方面,匹配法說(shuō)明了“期間知曉”對(duì)采納意愿的負(fù)向影響是顯著的,“知曉—使用”悖論的確存在。那么,為什么在疫情期間才知曉網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診就會(huì)顯著降低采納意愿呢?“知曉—使用”悖論是通過(guò)何種方式使采納意愿降低的呢?

五、拓展性討論

(一)對(duì)“知曉—使用”悖論的解釋

從知道某項(xiàng)技術(shù)、某個(gè)產(chǎn)品、某種服務(wù),到了解它們的功能,再到在有相關(guān)需求時(shí)想到它們,并最終產(chǎn)生購(gòu)買(mǎi)意愿和行為,是一個(gè)多環(huán)節(jié)、綜合性的復(fù)雜過(guò)程。根據(jù)認(rèn)知理論(Theories of Cognition),認(rèn)知過(guò)程是個(gè)體認(rèn)知活動(dòng)的信息加工過(guò)程,是一個(gè)由信息的獲得、編碼、貯存、提取和使用等一系列連續(xù)的認(rèn)知操作階段組成的按一定程序進(jìn)行信息加工的系統(tǒng)。

個(gè)體從起初的不知道,發(fā)展到在疫情期間知道了對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的存在,要想再順利過(guò)渡到產(chǎn)生網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿必須經(jīng)過(guò)“認(rèn)知一致”的過(guò)程。所謂認(rèn)知一致,強(qiáng)調(diào)的是人的認(rèn)識(shí)總是尋求一種平衡的、一致的、協(xié)調(diào)的狀態(tài)。認(rèn)知一致論這一西方社會(huì)心理學(xué)經(jīng)典理論指出,一個(gè)人如果有幾種信念或觀點(diǎn)彼此不協(xié)調(diào),他將感受到心理上的壓力,進(jìn)而引起認(rèn)知結(jié)構(gòu)的重新組合,以便恢復(fù)認(rèn)知結(jié)構(gòu),即試圖說(shuō)明態(tài)度的不同成分之間有趨向一致的壓力。

也就是說(shuō),當(dāng)個(gè)體剛開(kāi)始接觸到網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診這一新概念時(shí),其固有的就醫(yī)觀點(diǎn)會(huì)與之發(fā)生“不協(xié)調(diào)”,而恢復(fù)協(xié)調(diào)的方法大致分為兩種：一種是否定網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的醫(yī)療價(jià)值,不改變之前的就醫(yī)理念;另一種則是接受網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的醫(yī)療價(jià)值,將其作為一種備選的就醫(yī)方式歸入到自身的就醫(yī)渠道之內(nèi)。這兩種方法都能使認(rèn)知結(jié)構(gòu)趨于一致,完成認(rèn)知一致論中從認(rèn)知到行動(dòng)的統(tǒng)一。

具體到模型中,“期間知曉”只是一個(gè)開(kāi)始,需要經(jīng)過(guò)“是否愿意改變就醫(yī)習(xí)慣”的分流。筆者通過(guò)設(shè)置交叉項(xiàng),并將全樣本按照“是否愿意改變就醫(yī)習(xí)慣”分成兩個(gè)子樣本,進(jìn)而考慮交叉項(xiàng)和子樣本的關(guān)系來(lái)驗(yàn)證上述理論分析,結(jié)果如表8所示。

表8 “期間知曉”的作用機(jī)制分析

在全樣本中,“期間知曉”的作用顯著為負(fù),“愿意改變就醫(yī)習(xí)慣”的作用顯著為正,而交叉項(xiàng)的符號(hào)為正,且不顯著。也就是說(shuō),那部分既是“期間知曉”又愿意改變就醫(yī)習(xí)慣的人具備與“期間知曉者”相反的作用方向,有必要將其分開(kāi)來(lái)考量。將全樣本按照是否愿意改變就醫(yī)習(xí)慣劃分為兩個(gè)子樣本,發(fā)現(xiàn)對(duì)于愿意改變就醫(yī)習(xí)慣的人來(lái)講,“期間知曉”的作用不再為負(fù),邊際效應(yīng)為7%;而對(duì)于不愿意改變就醫(yī)習(xí)慣的樣本來(lái)講,“期間知曉”的作用依舊為負(fù),邊際效應(yīng)為7.7%;即“期間知曉”的負(fù)作用來(lái)自于那些不愿意改變就醫(yī)習(xí)慣人。在“愿意改變就醫(yī)習(xí)慣”這一樣本群體中,有些人會(huì)產(chǎn)生網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿,當(dāng)然也有人不愿意使用網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診。這其中至少有兩點(diǎn)要注意：一是“期間知曉”的系數(shù)由負(fù)轉(zhuǎn)正。這符合我們的一般認(rèn)知邏輯,即在疫情期間知道了網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診,雖然可能不會(huì)顯著提高網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿,但也不會(huì)顯著將其拉低,“知曉—使用”悖論得以部分解釋。二是,如果只是在認(rèn)知淺層“知道了”網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診這一方式的存在,個(gè)體同樣不會(huì)在生病時(shí)將網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診作為其可能的就診方式(表現(xiàn)為邊際效應(yīng)不顯著)。由此可見(jiàn),“知曉—使用”悖論的另一部分解釋是,對(duì)于提升采納意愿即“使用”來(lái)說(shuō),只是“知曉”并沒(méi)有實(shí)質(zhì)作用,這種淺層次的認(rèn)知無(wú)法與個(gè)體已有的認(rèn)知體系融為一體,達(dá)到“使用”的程度。事實(shí)上,真正關(guān)鍵的不是知曉網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診時(shí)間的早晚,而是對(duì)其了解的深入程度。只有這一程度深入到與個(gè)體的固有認(rèn)知一致的程度,才有可能產(chǎn)生采納意愿。

(二)異質(zhì)性分析

城鄉(xiāng)間差異存在于諸多方面,城鄉(xiāng)間數(shù)字鴻溝也被各界普遍關(guān)注。那么,網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿在城鄉(xiāng)間的影響因素是否有所不同?這些不同又代表了什么呢?將城市樣本和農(nóng)村樣本分別進(jìn)行Logit回歸,結(jié)果如表9所示。

表9 網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿的城鄉(xiāng)差異

從城鄉(xiāng)差異來(lái)看,“期間不適”“期間需求”和“期間知曉”都沒(méi)有對(duì)采納意愿產(chǎn)生顯著作用,但它們?cè)诔青l(xiāng)間的符號(hào)卻相反：“期間需求”和“期間知曉”對(duì)采納意愿的作用在城市表現(xiàn)為正向,而在農(nóng)村則為負(fù)(26)由于“期間不適”中摻雜了較多的個(gè)人感知因素,故對(duì)其意義暫不考慮。。也就是說(shuō),網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診在城鄉(xiāng)間的數(shù)字鴻溝雖不明顯但已現(xiàn)端倪。

另外,感知易用性在城市樣本中的邊際效應(yīng)高達(dá)26%,且均在1%的水平上顯著;而在農(nóng)村樣本中其作用卻不顯著,且邊際效應(yīng)也僅為11%,即農(nóng)村居民對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的使用仍感“不易”。同樣的情況也出現(xiàn)在“有網(wǎng)絡(luò)就診經(jīng)歷”這一變量上：其對(duì)城市居民高達(dá)24%的顯著正向作用對(duì)農(nóng)村居民卻不顯著,因?yàn)檗r(nóng)村居民在網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診經(jīng)歷上本就不多,其作用不顯著也就不難理解了。由此可見(jiàn),網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診在城鄉(xiāng)間的數(shù)字鴻溝的確存在。

對(duì)網(wǎng)絡(luò)作用的積極評(píng)價(jià)在城鄉(xiāng)間均提高了采納意愿?！傲?xí)慣去醫(yī)院”的就醫(yī)路徑依賴(lài)在城市樣本中顯著降低了采納意愿,在農(nóng)村樣本中卻不顯著?？赡艿脑蚴?城市居民對(duì)疾病比較敏感,去醫(yī)院的概率也更大,而農(nóng)村居民則更傾向于自愈。農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)生的信任態(tài)度可以顯著提高其網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿,因?yàn)樵诰W(wǎng)絡(luò)上為之進(jìn)行診斷的也是醫(yī)生;而城市居民對(duì)醫(yī)生的不信任也提高了網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿,可能的原因是：在網(wǎng)上咨詢(xún)醫(yī)生可以較為直接地提出自己所懷疑的問(wèn)題,且醫(yī)生的診斷也可經(jīng)過(guò)自己的充分判斷,同時(shí)還能以較小的時(shí)間成本咨詢(xún)多位平臺(tái)醫(yī)生,以之來(lái)盡可能的使自己確信醫(yī)生的診斷,而這些是在醫(yī)院就診中無(wú)法做到的。

結(jié)論與展望

本研究利用方便抽樣所獲取的微觀調(diào)研數(shù)據(jù),以網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診采納意愿為切入口,探討了新冠肺炎疫情這一突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)醫(yī)療服務(wù)獲取方式的影響。研究認(rèn)為,疫情并沒(méi)有顯著提升網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿,即沒(méi)有顯著影響醫(yī)療服務(wù)獲取模式向網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診這一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式轉(zhuǎn)變。不論將疫情代理變量設(shè)置為“期間不適”“期間需求”還是“期間知曉”,這一結(jié)論均成立,且通過(guò)了穩(wěn)健性檢驗(yàn)。這說(shuō)明,疫情之下線(xiàn)下就診雖然有交叉感染的風(fēng)險(xiǎn),但傳統(tǒng)的就診模式依舊存在較強(qiáng)的路徑依賴(lài),醫(yī)療獲取方式并沒(méi)有如想象般發(fā)生顯著轉(zhuǎn)換。其中,“知曉—使用”悖論的原因是“期間知曉者”對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的了解時(shí)間短、知曉程度淺,還不足以產(chǎn)生嘗試新途徑的想法。從知曉到采納,中間需要經(jīng)過(guò)態(tài)度轉(zhuǎn)變的過(guò)程,而不愿改變就醫(yī)習(xí)慣的群體在“期間知曉”中的作用較大,以至于使“期間知曉”顯著降低了網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿。

以上結(jié)論的政策意義在于,新冠疫情如此強(qiáng)勢(shì)的干預(yù),尚且沒(méi)有提升網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿,可見(jiàn)要想通過(guò)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的方式緩解醫(yī)患?jí)毫?就需要從顯著影響采納意愿的各變量中尋找辦法,即需要對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診進(jìn)行深層次的宣傳與推廣,同時(shí)高度重視網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診就診經(jīng)歷的積極作用,多渠道促進(jìn)個(gè)體至少使用過(guò)一次網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診,以助推其改變就診思路與習(xí)慣。

此外,網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的推廣還面臨著城鄉(xiāng)間的數(shù)字鴻溝。感知易用性在城市樣本中高度顯著,邊際效應(yīng)高達(dá)26%,但在農(nóng)村樣本中卻并不顯著。這說(shuō)明網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的快捷、高效之處只在城市中發(fā)揮了作用,而農(nóng)村居民對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的使用仍感“不易”,其可及性在城鄉(xiāng)間的區(qū)別已然顯現(xiàn)。此外,城鄉(xiāng)間在“有網(wǎng)絡(luò)就診經(jīng)歷”這一就醫(yī)路徑上的巨大反差也說(shuō)明,農(nóng)村居民由于沒(méi)有網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的首次使用經(jīng)歷,難以在疫情沖擊時(shí)提高自身對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的采納意愿?？梢?jiàn),只有提升農(nóng)村居民對(duì)新技術(shù)的認(rèn)知和使用水平、注重宣傳深度、注重初次使用的代入等,才能提高網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診在農(nóng)村的采納意愿,推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)獲取方式的轉(zhuǎn)變,消弭城鄉(xiāng)間的數(shù)字鴻溝。

當(dāng)然,限于調(diào)研時(shí)間和調(diào)研方式的影響,本文的結(jié)論還只是初步的。如果拉長(zhǎng)調(diào)研所關(guān)注的時(shí)期,那么個(gè)體對(duì)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的知曉度可能上升進(jìn)而提高采納意愿;如果將調(diào)研方式轉(zhuǎn)變?yōu)榫€(xiàn)下的隨機(jī)抽樣調(diào)研,則會(huì)使樣本更具代表性,得到更為精準(zhǔn)的結(jié)論。