神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)Endoport通道切除側(cè)腦室腫瘤的療效分析

王建標(biāo) 楊思明 喬 洋 王存志 洪文明 汪驚濤 王 斌

側(cè)腦室腫瘤約占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的2%，起病隱匿，腫瘤生長(zhǎng)速度較慢，早期常因體檢被發(fā)現(xiàn)，隨著瘤體不斷增大，逐漸出現(xiàn)臨床癥狀。目前，側(cè)腦室腫瘤首選手術(shù)切除[1]。因腫瘤位置深，周圍毗鄰豐富的神經(jīng)核團(tuán)及血管，暴露相當(dāng)困難，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥較多，手術(shù)具有挑戰(zhàn)性[2]。既往，顯微手術(shù)切除側(cè)腦室腫瘤術(shù)中應(yīng)用片狀牽開(kāi)器，會(huì)對(duì)周圍正常腦組織帶來(lái)不可控制創(chuàng)傷[3]。近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，神經(jīng)內(nèi)鏡也被應(yīng)用到側(cè)腦室腫瘤手術(shù)[4]。本文探討經(jīng)Endoport 通道進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除側(cè)腦室腫瘤的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的15例側(cè)腦室腫的臨床資料，其中男8 例，女7 例；年齡32～72歲，平均49.8歲。病人基線資料見(jiàn)表1。

表1 側(cè)腦室腫瘤的臨床資料

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)額中回入路 應(yīng)用于側(cè)腦室額角及體部的腫瘤。取仰臥位，墊高病變側(cè)肩膀后，使用Mayfield 頭架固定頭顱。采用病變同側(cè)冠狀縫旁2 cm、中線旁2.5 cm 為骨窗中心制作骨瓣。剪開(kāi)硬膜后，使用腦穿針朝向兩外耳道連線垂直穿刺，并與中線平行；穿刺點(diǎn)在冠狀縫前約1.5 cm的無(wú)血管區(qū)域皮層。刺入腦室后，見(jiàn)腦脊液流出后，拔除腦穿針。使用雙極電凝進(jìn)行皮層造瘺，沿著瘺道置入Endoport 進(jìn)行牽開(kāi)并進(jìn)入側(cè)腦室，使用氣動(dòng)臂系統(tǒng)固定內(nèi)鏡。0°鏡觀察腫瘤同周圍結(jié)構(gòu)，探查腫瘤血流供給。瘤體較大時(shí)，首先進(jìn)行中心減壓。根據(jù)術(shù)中需要，小角度調(diào)整Endoport，分塊切除腫瘤。術(shù)中銳性分離腫瘤與腦室邊界，使用小塊腦棉、明膠海綿保護(hù)術(shù)野，避免血凝塊造成腦脊液循環(huán)障礙。確切止血后，使用溫生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，術(shù)后留置硬膜下引流管。

1.2.2 經(jīng)頂上小葉入路 應(yīng)用于側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤。取側(cè)臥位，Mayfield頭架固定。采用病變側(cè)外耳道向上和向后各4 cm 為骨窗中心制作骨瓣。皮層造瘺后，使用Endoport 進(jìn)行牽開(kāi)，達(dá)側(cè)腦室三角區(qū)，氣動(dòng)臂支持固定神經(jīng)內(nèi)鏡下雙手操作，進(jìn)行腫瘤切除。切除過(guò)程中，根據(jù)需要調(diào)整Endoport 置入的深度和角度。對(duì)于質(zhì)地較硬的腫瘤，可使用超聲吸引器輔助切除。瘤體中心減壓后，探明腫瘤血流供給及引出血管，使用雙極電凝進(jìn)行離斷。將瘤體剩余部分繼續(xù)從室壁銳性剝離、切除，內(nèi)鏡探查后確切止血。對(duì)術(shù)區(qū)及入路通道使用溫生理鹽水反復(fù)沖洗，根據(jù)術(shù)中出血情況決定是否留置腦室引流管。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果腫瘤全切除13 例（圖1），次全切除2例。術(shù)后病理示腦膜瘤5 例，室管膜瘤3 例，室管膜下瘤1例，乳頭狀室管膜瘤2例，血管周細(xì)胞瘤1例，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤3例。

圖1 左側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)Endoport 通道切除術(shù)前后影像

2.2 術(shù)后并發(fā)癥2例出現(xiàn)一過(guò)性偏癱，1例出現(xiàn)不完全性失語(yǔ)，術(shù)后20 d改善；1例出現(xiàn)腦積水，行腦室-腹腔分流術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果15 例術(shù)后隨訪6～16 月，未見(jiàn)治療復(fù)發(fā)、進(jìn)展。術(shù)后6個(gè)月，KPS評(píng)分≥80分13例，<80分2例。

3 討論

側(cè)腦室腫瘤發(fā)生率較低，良性腫瘤居多。因其本身存在較大空隙，代償空間大，早期體積較小，通常無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，常在體檢中被發(fā)現(xiàn)；隨腫瘤體積逐漸增大，會(huì)逐漸出現(xiàn)癥狀，但缺乏特征性。

側(cè)腦室腫瘤的治療首選手術(shù)切除，因其病理性質(zhì)常為良性，預(yù)后尚可，全切除腫瘤以及術(shù)中妥善處理臨近的血管、神經(jīng)可以獲得良好的預(yù)后[5]。側(cè)腦室腫瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵是根據(jù)腫瘤所處位置、大小、血供、與周圍腦實(shí)質(zhì)的關(guān)系及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇合適的手術(shù)入路。目前，側(cè)腦室腫瘤的手術(shù)治療方案仍以大骨瓣開(kāi)顱顯微手術(shù)切除為主，術(shù)中為了更加充分的暴露腫瘤，不論是經(jīng)皮質(zhì)造瘺還是經(jīng)縱裂胼胝體入路，對(duì)正常結(jié)構(gòu)的破壞是不可控的[6]。我們應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)Endoport 通道切除側(cè)腦室腫瘤，取得良好的療效。

對(duì)于Endoport輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除側(cè)腦室腫瘤，我們的體會(huì)：①充分的術(shù)前準(zhǔn)備。Endoport輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)之一體現(xiàn)在微創(chuàng)上[7]，具有相對(duì)較小的皮膚切口、更小的骨瓣、更小的皮質(zhì)造瘺等優(yōu)勢(shì)，但這在一定程度上也會(huì)限制術(shù)者的操作，對(duì)術(shù)中止血技術(shù)及顯微操作技術(shù)要求更高，所以充分的術(shù)前準(zhǔn)備是十分有必要的，不論是選擇更加合適的手術(shù)入路，還是設(shè)計(jì)手術(shù)切口，均應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，以免出現(xiàn)術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)切口、咬出更大骨窗、改用傳統(tǒng)腦壓板等情況。同時(shí)，術(shù)中需要使用較多的器械及設(shè)備，對(duì)器械護(hù)士和助手都有著較高的要求。②合理使用神經(jīng)導(dǎo)骯及術(shù)中超聲技術(shù)。側(cè)腦室腫瘤位置深，較小的角度偏差可能會(huì)帶來(lái)較差的瘤體顯露，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航和超聲技術(shù)為精準(zhǔn)的定位帶來(lái)了很大的便利。③充分發(fā)揮Endoport 的長(zhǎng)處，術(shù)中均勻地向外施加力量，減輕對(duì)周圍腦組織的牽拉，減少術(shù)后腦水腫發(fā)生的概率，還可避免切除腫瘤過(guò)程中手術(shù)器械對(duì)Endoport 外組織的損害，充分保護(hù)工作通道外周圍的腦組織[8]。同時(shí)，這種向外施展的均勻壓力可起到對(duì)手術(shù)通道止血的作用，手術(shù)結(jié)束時(shí)僅需對(duì)工作通道進(jìn)行簡(jiǎn)單止血就能起到很好的效果。④合理使用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡具有可以近距離、多角度、可直觀的視野優(yōu)勢(shì)，同時(shí)有著良好的照明條件[9]，便于觀察腫瘤及其周邊結(jié)構(gòu)，減少對(duì)正常腦室壁和周圍神經(jīng)的損害，而良好的照明有利于術(shù)中止血，減少術(shù)后術(shù)區(qū)出血。⑤造瘺的選擇。相當(dāng)多的學(xué)者偏向于經(jīng)腦皮質(zhì)造瘺，但對(duì)于造瘺點(diǎn)的選取目前還未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)[10]。造瘺口直徑大于5 mm，置入Endoport 時(shí)動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔以減輕對(duì)傳導(dǎo)束的損害。⑥正確的術(shù)中止血。對(duì)血供豐富的腫瘤，需避免出血對(duì)鏡頭的污染，合理使用明膠海綿，避免出血流入其他腦室系統(tǒng)[11]；間斷使用雙極電凝止血，避免對(duì)腦室壁反復(fù)燒灼；術(shù)區(qū)充分止血后，需反復(fù)使用溫?zé)嵘睇}水沖洗術(shù)野，盡量避免留存明膠海綿和止血紗，恢復(fù)腦脊液循環(huán)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)Endoport 通道切除側(cè)腦室腫瘤，可提高腫瘤全切除率，減少手術(shù)并發(fā)癥。