從虛、瘀、毒論治心肌梗死后心衰辨析*

任高燦 劉 錦 高 風(fēng) 張宏偉 王亦菲 馬曉昌△

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450046；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

心肌梗死（以下簡(jiǎn)稱“心梗”）是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，出現(xiàn)心排血量減少和心腔內(nèi)壓力增高，從而引起組織器官灌注不足，發(fā)展為心衰［1-2］。據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》顯示，心梗死亡率總體呈上升趨勢(shì)，且16.7%的心?；颊哂捎谛牧λソ叨俅稳朐?，現(xiàn)已成為危害人類健康的重大衛(wèi)生問題［3］。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，心衰新四聯(lián)藥物以及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等技術(shù)的應(yīng)用，雖然可以短時(shí)間緩解癥狀，但并不能有效改善心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后［4］。心肌梗死后心衰的形成是一個(gè)復(fù)雜的多因素過程，而中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)、多途徑的綜合干預(yù)，可改善患者臨床癥狀，減輕心肌損傷，提高心功能，延緩心室重構(gòu)［5］。

中醫(yī)學(xué)中，心肌梗死可歸屬于“真心痛”“胸痹”等范疇，心衰可歸屬于“心水”“心脹”等范疇。心梗后心體受損，加之經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）破血攻伐，心氣大虛，無力行血，病理產(chǎn)物逐漸堆積，瘀血痰濁始生，久而化毒，損傷心體，漸成心衰。虛、瘀、毒三者互為因果，惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情繁雜，進(jìn)展迅速。本文基于虛、瘀、毒病機(jī)理論探討心梗后心衰的病理機(jī)制和治則治法。

1 心梗后心衰的病理機(jī)制

1.1 心氣虧虛是根本

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為真心痛的病機(jī)為瘀血痹阻心脈，營(yíng)氣不行，內(nèi)陷肉腠，心體受損，無力鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，心失所養(yǎng)而發(fā)。其進(jìn)展迅速，病情危重［6］，如《靈樞經(jīng)·厥病》曰“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”?，F(xiàn)如今，因PCI 術(shù)的干預(yù)，真心痛死亡率已顯著下降，PCI 屬于中醫(yī)“祛邪”治法，有破血攻伐之用，可開通閉塞經(jīng)絡(luò)，但手術(shù)不可避免導(dǎo)致心之氣血的耗傷［7］，《血證論》云“刀傷乃是氣分之血”。有學(xué)者對(duì)心肌梗死后中醫(yī)證型分布進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)氣虛證位居前列［8］?！杜R證指南醫(yī)案》云“氣餒不能充運(yùn)，血衰不能滋榮”，心體受損，氣血耗傷，舒縮無力，可為心梗后心衰的發(fā)生奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)代研究表明，心肌細(xì)胞死亡是心梗后心衰發(fā)生的重要原因，當(dāng)冠狀動(dòng)脈急性閉塞后，缺血缺氧環(huán)境將直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡，心肌收縮力下降［2］。另外，線粒體功能障礙亦是心梗后向心衰轉(zhuǎn)變的重要驅(qū)動(dòng)因素，當(dāng)心梗發(fā)生時(shí)，盡管線粒體仍能夠?yàn)樾募〖?xì)胞提供更多的能量，但缺血持續(xù)存在可引起線粒體完整性和功能的喪失，心臟失于穩(wěn)態(tài)，最終可發(fā)展為心衰［9］。向陽等［10］認(rèn)為，氣與線粒體具有相關(guān)性，可通過益氣之法恢復(fù)線粒體功能，改善心肌能量代謝并減輕其損傷，抑制心室重構(gòu)，從而達(dá)到治療心衰的目的。由此可知心肌細(xì)胞死亡、線粒體功能障礙皆是心氣虧虛的微觀體現(xiàn)，亦佐證了心氣虧虛是心梗后心衰發(fā)生的根本。

1.2 瘀血痹阻是樞紐

《醫(yī)林改錯(cuò)》寫到“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，心梗后心氣不足、脈絡(luò)瘀阻可導(dǎo)致絡(luò)息成積，引發(fā)心室重構(gòu)，久之演變?yōu)樾乃ィ?1］。瘀血停滯，又可導(dǎo)致病理產(chǎn)物堆積，形成新的致病因素，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》記載“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。血與津液，共居脈管，同源互滲，血行不利，津液代謝失常，化生痰濕，加之心?；颊叱０橛写x性疾病，血脂、血糖雖為血中之精微物質(zhì)，但蓄積過多可化生為濁，可與瘀血痰濕膠結(jié)于心脈，氣血不通，脈絡(luò)失養(yǎng)，發(fā)為心衰，《臨證指南醫(yī)案·痹》曰“氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”，《古今醫(yī)鑒》曰“心痹痛者，亦有頑痰死血”?，F(xiàn)代研究表明，心梗后存活的心肌細(xì)胞為滿足各組織器官正常的代謝需求，多種代償機(jī)制激活，增加心肌收縮力，心肌在長(zhǎng)時(shí)間壓力負(fù)荷下發(fā)生心肌肥大、心肌纖維化，最終演變?yōu)檫m應(yīng)性不良重塑，引發(fā)向心衰的轉(zhuǎn)變［12］。魏本君等［13］認(rèn)為，瘀血痰濁結(jié)于心脈是心肌肥大、心肌纖維化的微觀體現(xiàn)，提出活血滌痰之法改善心室重構(gòu)。秘紅英等［14］的研究表明，通心絡(luò)膠囊（有活血通絡(luò)功效）可增加梗死心肌周邊的微小血管密度，縮小梗死面積，減輕心肌肥大和心肌纖維化，進(jìn)而抑制心室重構(gòu)?？傊鲅宰枋切墓：笮乃サ闹行牟±憝h(huán)節(jié)，由心氣虧虛介導(dǎo)了瘀血的形成，瘀血久留，不僅引起了痰濁等病理產(chǎn)物的堆積，而后又可為毒邪之依附，為其萌發(fā)創(chuàng)造條件。

1.3 毒傷心體是關(guān)鍵

《金匱要略心典》曰“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。中醫(yī)認(rèn)為毒為邪之漸，當(dāng)病邪亢盛到一定程度，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)較嚴(yán)重的失衡，則稱之為“毒”［15］。心梗后，心氣不足，氣血津液代謝失常，瘀血痰濁久而蓄積成毒，敗壞心體形質(zhì)，使心臟功能和結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損，可加速心室重構(gòu)的惡化，快速進(jìn)展為心衰?！端貑枴ご虩嵴撈吩弧盁釥?zhēng)則卒心痛”，心梗后急性期內(nèi)，常由病理產(chǎn)物積而化熱，產(chǎn)生熱毒，熱勝則肉腐，類似于外科之癰證，正氣無力抗邪，熱毒內(nèi)陷于心，損傷心之血絡(luò)，對(duì)心體形成二次打擊。其類似于西醫(yī)學(xué)所說的急性炎癥，若心梗后炎癥反應(yīng)過度，心臟組織中炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)過多，會(huì)導(dǎo)致心肌梗死面積增大，心臟逆重構(gòu)加重［16］。當(dāng)心梗進(jìn)入修復(fù)期時(shí)，熱毒漸衰，但脈絡(luò)受損，機(jī)體代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出，正如《靈樞經(jīng)·口問》曰“夫百病之始生也，經(jīng)絡(luò)厥逆，脈道不通”，矛盾逐漸轉(zhuǎn)移為瘀毒、痰毒、濁毒，其久居心脈，影響氣血之灌滲，心體失于濡養(yǎng)，逐漸發(fā)展為心衰。有學(xué)者認(rèn)為痰濁瘀毒多類似于微炎癥［15］，可反復(fù)刺激成纖維細(xì)胞增殖并分泌過量膠原導(dǎo)致心肌纖維化，加重心臟功能障礙，致使病情慢性進(jìn)展［17］。由此可知，毒邪在心梗后心衰的過程中發(fā)揮了重要作用。毒邪不僅是病理產(chǎn)物，又可作為病因，反過來損心傷脈，引發(fā)機(jī)體代謝功能障礙，不斷產(chǎn)生瘀血痰濁等有害物質(zhì)，致使病情遷延不愈，頑固難解。

2 心梗后心衰的治法

《素問·四氣調(diào)神大論》云“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，對(duì)于心梗后心衰，治療時(shí)機(jī)應(yīng)提前，早發(fā)現(xiàn)、早處理，阻斷心衰的進(jìn)展。但對(duì)于心梗后心衰以成，應(yīng)扶正與祛邪相兼，達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)，使機(jī)體恢復(fù)至相對(duì)平衡，防止心衰進(jìn)一步惡化。

2.1 心衰未成之時(shí)

2.1.1 益氣養(yǎng)血，托毒生肌 心臟的形質(zhì)為“赤肉”，屬脾之“體”，如張錫純所言“論其體質(zhì)，不過赤肉所為”［18］。心梗后，心體受損，加PCI術(shù)所致之創(chuàng)傷，心氣虧虛，無力托毒外出，臨床常表現(xiàn)為心悸、氣短乏力、自汗、頭暈神疲，舌淡、脈虛數(shù)等，此時(shí)應(yīng)以益氣養(yǎng)血、托毒生肌為法，扶助正氣，限制毒邪擴(kuò)散，促使受損部位愈合，改善預(yù)后，《外科正宗》記載“蓋托里則氣血壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生”。可運(yùn)用托里消毒散加減，人參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯之意，健脾益氣而利生肌。當(dāng)歸、川芎、白芍益氣活血補(bǔ)血，補(bǔ)而不滯。黃芪、金銀花，一托一清，祛毒外出。因心梗后心體之腐肉，不似外癰可排出體外，故去白芷、桔梗、皂角刺，加入三七、白及、血竭。三七，化瘀生新，又可補(bǔ)虛強(qiáng)壯，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“善化瘀血……病愈后不至瘀血留于經(jīng)絡(luò)……三七能化腐生新”。白及苦寒泄熱，消腫生肌，《本草經(jīng)疏》云“白及，苦能泄熱，辛能散結(jié)……入血分以泄熱，散結(jié)逐腐，則諸證靡不瘳矣”。血竭活血化瘀、生肌斂瘡，《本草經(jīng)疏》謂“主破積血金瘡，止痛生肉，主五臟邪氣，即邪熱氣也”。三者合用加速病理產(chǎn)物的代謝速度，促進(jìn)心肌愈合，阻斷其發(fā)展為心衰。若心悸不寧，加珍珠母、龍骨、牡蠣等；若四肢沉重、脘腹脹滿等痰濕較重，加薏苡仁、半夏、車前草；若頭暈?zāi)垦！⒚嫔n白等血虛較重，加熟地黃、阿膠、紫河車等。林謙等［19］立足于整體與局部，以整體益氣活血、局部涼血生肌之法治療急性心肌梗死圍手術(shù)期患者，可顯著減少主要心血管不良事件的發(fā)生。

2.1.2 化濁解毒，清心通脈 隨著病程進(jìn)展，瘀血痰濁壅滯、膠結(jié)、侵蝕為患，以致邪氣亢盛，化而為毒，毒損心脈，氣血津液難以布達(dá)，久則心衰，常表現(xiàn)為胸悶胸痛、心慌心悸、發(fā)熱、面紅煩躁、便秘、口干、苔黃膩、脈滑數(shù)等，治以化濁解毒，清心通脈，降其毒邪亢進(jìn)之勢(shì)，掃其心脈瘀滯之狀，才可令氣血通融，遍循心絡(luò)，促進(jìn)心體恢復(fù)。臨床上可選用愈梗通瘀湯合四妙勇安湯加減，人參、生黃芪益氣固本，防邪內(nèi)陷?！鹅`樞經(jīng)·經(jīng)脈》載“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”，故用丹參、當(dāng)歸、延胡索、川芎，行氣活血，祛瘀生新；廣藿香、佩蘭、陳皮、半夏，芳香燥濕，化痰祛濁。清除病理產(chǎn)物，維持心脈通暢，一則防止再變生毒邪，二則可運(yùn)輸精微物質(zhì)，促進(jìn)心體恢復(fù)，達(dá)到自愈目的?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩啤笆杵溲?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也”。生大黃既可通腑降氣，肅肺助心行血，又能通利血脈?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“主下瘀血，血閉，破癥瘕積聚”，還能清熱解毒，與金銀花相配，可內(nèi)清外透，令毒邪無所遁形。玄參滋陰清熱，防毒邪傷陰之患。若毒力強(qiáng)盛，發(fā)熱較重，亦可加連翹、黃連、梔子、白花蛇舌草等。若面色穢濁油膩、眼眵耵聹多、舌苔厚膩等濁邪明顯者，加荷葉、石菖蒲、萆薢等。若胸痛較重，加檀香、降香等。原文濤等［20］的研究表明，愈梗通瘀湯可有效預(yù)防心肌梗死患者發(fā)生不良事件，縮小梗死面積，抑制心室重構(gòu)，提升患者心功能，改善患者預(yù)后。朱安軍［21］的研究顯示，四妙勇安湯能抑制急性炎癥爆發(fā)，減輕心肌梗死后氧化炎癥反應(yīng)，阻滯心肌梗死患者病情進(jìn)展，改善心臟舒張功能，防止心臟重構(gòu)。

2.2 心衰已成之時(shí)

2.2.1 溫陽活血，利水解毒 《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“壯火食氣”，心梗后期，蘊(yùn)毒已成，正邪相爭(zhēng)，心氣日損，久則累及陽氣，君火一熄，陽不化津，水液泛溢，危及生命，正如《素問·生氣通天論》所說“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰”。臨床上常見氣短憋悶、不能平臥、畏寒肢冷、四肢浮腫、小便短少、腹脹、面唇發(fā)紺、便溏、面色蒼白、舌體胖大有齒痕、苔白滑、脈沉遲。應(yīng)以溫陽活血，利水解毒為法，扶正祛邪，培育心陽，阻斷毒邪，延緩心功能的惡化。選用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，方中附子大辛大熱，為“通行十二經(jīng)純陽之要藥”，補(bǔ)心脾腎之陽，發(fā)揮運(yùn)化水液之用。生姜、葶藶子入肺，宣肺利水，使水邪外走肌表，下輸膀胱。白術(shù)、茯苓、大棗健脾燥濕，培土治水，且大棗可緩其利水之峻猛傷正。白芍性微寒，可緩附子、生姜之辛散溫燥，利水而不傷陰。毛冬青清熱解毒、活血通脈，兼具通利小便之用，配以金銀花增其解毒之力。加入澤蘭、水紅花子通利血脈，助其利水之功。若飲食不佳、食入即吐者，加半夏、大腹皮、茯苓皮，且重用生姜。若腰膝酸軟、畏寒肢冷等腎陽不足者，加巴戟天、牛膝、淫羊藿等。李崢等［22］以心梗后心衰小鼠為模型，運(yùn)用真武湯干預(yù)，發(fā)現(xiàn)真武湯可改善線粒體形態(tài)與功能，抑制心肌細(xì)胞凋亡，阻斷左心室惡化進(jìn)程。郝軒軒等［23］建立心肌梗死大鼠模型，通過觀察心肌缺血危險(xiǎn)區(qū)組織，發(fā)現(xiàn)葶藶大棗瀉肺湯能降低誘導(dǎo)纖維化相關(guān)因子的表達(dá)，抑制心肌梗死后心肌纖維化的過程，能減緩心梗后心衰的進(jìn)展。

2.2.2 滋陰益氣，利水解毒 病至后期，毒邪久蘊(yùn)，耗氣傷津損血，導(dǎo)致氣陰虧虛，加之現(xiàn)代大量運(yùn)用利尿劑，甚則血液超濾等脫水技術(shù)，把體內(nèi)水液排出體外，來減輕心臟負(fù)擔(dān)。但其中并非皆為病理性水液，亦包含了正常津液，因此可加劇陰虛之證。張景岳曰“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，兼顧陰津是心陽得復(fù)的前提。臨床上常見口渴欲飲、口燥咽干、自汗盜汗、面顴暗紅、煩躁汗出、舌紅少苔、脈虛數(shù)、無力等，以滋陰益氣，利水解毒為法，補(bǔ)心之體，助心之用，解心之毒?？蛇x用豬苓湯合生脈散加減，《傷寒論》曰“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，本方是仲景專為陰虛水熱互結(jié)而設(shè)，方中豬苓、茯苓、澤瀉甘淡利水滲濕，阿膠滋陰潤(rùn)燥，《本草綱目》載“阿膠，大要只是補(bǔ)血與液”，滑石清熱利水。生脈散中人參補(bǔ)氣強(qiáng)心，治療心衰之本，麥冬、五味子養(yǎng)陰生津，助阿膠滋陰之力。方中解毒之力較弱，故加金銀花、毛冬青肅清余毒。若陰虛較甚，加黃精、石斛、玉竹等；若水飲泛溢，肢體腫脹，加澤蘭、益母草、水紅花子等，慎用峻下逐水之藥；若兼有血瘀，加丹參、紅景天、赤芍等。黃玉冰等［24］的研究表明，豬苓湯可降低細(xì)胞黏附分子的過度表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，提高左室射血分?jǐn)?shù)，且安全性較高。趙地等［25］的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，生脈散對(duì)心衰大鼠的心肌有明顯保護(hù)作用，可修復(fù)受損心肌，改善心肌纖維化及心室重構(gòu)。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，54歲，患者于2022年5月23日因突發(fā)急性前間壁心肌梗死，進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療，術(shù)后超聲心動(dòng)圖顯示：射血分?jǐn)?shù)（EF）51%，左房?jī)?nèi)徑34 mm，左室內(nèi)徑56 mm，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。出院后給予阿司匹林腸溶片100 mg 每日1 次，替格瑞洛片90 mg 每日2 次，抗血小板聚集；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg 每日1 次，降低心率；苯磺酸氨氯地平5 mg每日1 次，控制血壓；單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg 每日1 次，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈；福辛普利鈉片10 mg 每日2 次，改善心室重構(gòu)；阿托伐他汀鈣片20 mg 每晚1 次，降脂穩(wěn)斑。患者既往有高血壓、高血脂病史。2022 年6 月12日復(fù)查超聲心動(dòng)圖，顯示：EF 42%，左房?jī)?nèi)徑35 mm，左室內(nèi)徑56 mm。為求進(jìn)一步診治，2022 年7 月12 日就診于西苑醫(yī)院門診，刻下癥見：胸悶氣短，時(shí)感心慌，疲乏無力，動(dòng)則尤甚，口干苦，納可，眠差，大便干，舌暗，苔黃，脈沉細(xì)。證屬氣血兩虛，毒損心絡(luò)，治以益氣養(yǎng)血，托毒生肌，處方：人參6 g，黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，川芎10 g，丹參15 g，雞血藤15 g，白芍10 g，酸棗仁15 g，金銀花15 g，血竭10 g，白及10 g，三七粉6 g（沖服）。14劑，水煎服，每日1劑。二診，患者自覺胸口暢快，心慌次數(shù)減少，但仍覺大便較干，口苦，前方加黃精10 g，玄參10 g，黃連3 g，繼服14 劑。三診，患者諸癥皆平，守方加減繼服3 月。2022 年11 月3 日復(fù)查超聲心動(dòng)圖，結(jié)果顯示：EF 53%，左房?jī)?nèi)徑31 mm，左室內(nèi)徑53 mm。EF 值較前上升，生活質(zhì)量得到改善，繼服中藥以穩(wěn)定病情。

按語：本案患者心梗后不到1 個(gè)月時(shí)間，EF 值從51%下降至42%，說明心功能惡化較快，且接受常規(guī)西藥治療，心功能并未得到明顯改善。患者為中年男性，突發(fā)心梗，損傷心體，加之進(jìn)行介入治療，更耗氣傷血，且其作為一種姑息方法，無法改變機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，病理產(chǎn)物堆積漸化為毒，亦損心脈?；颊叱踉\時(shí)，胸悶心悸，氣短乏力，脈沉細(xì)，皆為氣血兩虛之象，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，故治療應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶正固本為要，正氣旺盛，驅(qū)邪有力。方中人參、黃芪益氣補(bǔ)虛，托毒外出。當(dāng)歸、川芎、丹參、雞血藤、白芍補(bǔ)血活血，暢其心脈。三七、血竭、白及化腐生肌，養(yǎng)心之體。酸棗仁即可安神，又可補(bǔ)心血?；颊呖诟煽啵蟊愀?，舌黃，有熱毒萌發(fā)之象，故用金銀花清熱解毒，以祛其邪，當(dāng)歸用至20 g，油潤(rùn)助行大便。二診，患者仍有熱毒傷陰之象，故加黃連以助清解毒邪，玄參、黃精補(bǔ)其陰傷。三診，患者癥狀好轉(zhuǎn)，效不更方，繼以鞏固療效。

4 結(jié) 語

本文從虛、瘀、毒三個(gè)角度，結(jié)合西醫(yī)病理學(xué)研究，詳細(xì)探討了心梗后心衰的病理機(jī)制，提出心氣虧虛為根本、瘀血痹阻是樞紐、毒傷心體是關(guān)鍵的病機(jī)特點(diǎn)。臨證時(shí)，應(yīng)做到未病先防，既病防變。心衰未成之時(shí)，采用益氣活血、托毒生肌，化濁解毒、清心通脈等治法；心衰已成之時(shí)，運(yùn)用溫陽活血、利水解毒，滋陰益氣、利水解毒等治法。充分發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，希冀可降低心梗后心衰的發(fā)病率和死亡率，改善患者預(yù)后。