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    從“一氣周流”論治兒童感染后閉塞性細(xì)支氣管炎*

    2023-05-11 19:48:49鄭曉華陳文霞
    中國中醫(yī)急癥 2023年11期
    關(guān)鍵詞:肺絡(luò)咳喘肺氣

    鄭曉華 王 敏 楊 犇 陳文霞

    (河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450003)

    感染后閉塞性細(xì)支氣管炎(PIBO)為終末細(xì)支氣管和呼吸細(xì)支氣管炎癥組織和纖維組織部分或完全阻塞的慢性氣流阻塞綜合征[1]。PIBO 臨床表現(xiàn)為慢性持續(xù)性咳嗽、喘息、呼吸困難及不可逆的氣流受限的肺功能異常,最終導(dǎo)致呼吸衰竭。目前臨床仍以藥物對癥治療為主,不能徹底阻擋肺纖維化進(jìn)程,嚴(yán)重阻礙患兒身心發(fā)育。故尋找PIBO 的發(fā)病機(jī)制、提升臨床療效仍是目前研究的主要出發(fā)點(diǎn)。

    1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PIBO的臨床治療

    目前兒童PIBO 的西醫(yī)治療方法主要是通過抗炎而不是抗纖維化來阻止或減緩該病的進(jìn)展[2]。西醫(yī)仍以藥物對癥支持治療為主,主要包括腎上腺糖皮質(zhì)激素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、白三烯受體拮抗劑這幾類主流藥物。

    糖皮質(zhì)激素對PIBO 的纖維化并沒有產(chǎn)生影響且不良反應(yīng)多[3];大環(huán)內(nèi)酯類代表藥物阿奇霉素,目前還未明確其治療PIBO 的合適劑量[2]。有研究報(bào)道[4]服用和沒有服用阿奇霉素的患兒,總體有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究顯示[5]支氣管擴(kuò)張劑使用后均可以改善肺功能,但仍有42%PIBO患兒對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)[6]使用孟魯司特鈉后血中的轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、白三烯B4水平明顯降低,通氣效果卓著。但孟魯司特鈉的使用并未提高患兒生存率[7]。另外研究發(fā)現(xiàn)間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)具有治療哮喘和慢阻肺等肺部疾病的潛力[8],但仍需要大量臨床研究提供依據(jù)。

    2 “一氣周流”視域下對PIBO的臨床論治

    2.1 中醫(yī)病名歸屬

    PIBO 多為感受外邪,營衛(wèi)失調(diào),或臟腑嬌嫩,復(fù)感于邪,使肺主氣、朝百脈功能失調(diào),而邪伏肺絡(luò)、絡(luò)脈瘀塞,肺宣發(fā)肅降功能失常而出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、喘息、憋悶等癥狀,多將其歸屬“肺痹”范疇。亦如《素問·痹論》曰“皮痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肺”“皮痹不已,內(nèi)合于肺,則為肺痹……淫氣喘息痹聚在肺”。

    2.2 從“一氣周流”認(rèn)識(shí)PIBO臟性的病因病機(jī)

    臟性,系指人體臟腑在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能與病理變化過程中所體現(xiàn)并概括出來的一種特殊性,是一個(gè)綜合性概念[9]。PIBO 多為腺病毒、支原體等感染引起的肺部阻塞性疾病,肺氣郁閉,氣機(jī)失常是該病的主要病機(jī)。肺氣郁閉包括肺之氣、絡(luò)以及肺臟正常生理功能不能正常發(fā)揮的氣機(jī)郁閉?;謴?fù)氣機(jī)的升降出入平衡則是疾病緩解的關(guān)鍵,而“一氣周流”則能更好地詮釋的PIBO的發(fā)病及治療的環(huán)節(jié)。

    肺主氣,司呼吸,小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,外邪首犯肺衛(wèi),升降出入失常則肺病作。邪氣由表迅速入里,侵襲嬌臟,則肺氣虛損,周身之氣逆亂,邪氣借助經(jīng)絡(luò)則能流竄于肺絡(luò)之間,邪氣經(jīng)過沉積疊加從而易導(dǎo)致氣道損傷,最終造成不可逆的氣道阻塞性疾病。正合乎肺乃嬌臟,不耐邪而易受邪,欲散而苦逆。肺朝百脈,百脈歸于肺,肺氣虛不能發(fā)揮原有輔佐心臟運(yùn)行血液的功用,致心、肺氣血瘀滯,亦影響肺的肅降,發(fā)生咳喘[10]。若肺升清肅降之功不得行,則升降失司,氣機(jī)窒閉。一身之氣皆受阻礙,順降之機(jī)皆無,臟腑氣機(jī)逆亂,即可見呼吸系統(tǒng)的咳嗽、胸悶、氣急、喘息等癥狀。

    肝藏血,主少陽升發(fā)之氣,隨陽上升,性喜條達(dá),上極終于心;肺主肅降,其氣下行,下極歸于腎。心為虎為離,腎為龍為坎,坎離交姤,龍虎回環(huán),共同平衡氣機(jī)和氣血。小兒先天肝常有余,肝失疏泄,則肝升太過,就像左右天秤失衡,一側(cè)太過,另一側(cè)必定傾斜。乃“左升太過,右降無權(quán)”,即肝火犯肺也。咳喘可由五臟皆出,肝咳之狀,涉及兩脅,不可亂治,提防脅下轉(zhuǎn)滿。木直則腎水隨木而左升,金從則心火隨金而右降。肝肺是龍虎回環(huán)溝通人體陰陽的重要組成部分,乃全身氣機(jī)得宜的主導(dǎo)臟腑[11]。

    脾胃為后天之本,統(tǒng)領(lǐng)五臟氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),帶動(dòng)除脾土外四象的升降運(yùn)動(dòng),維持氣機(jī)的平衡。PIBO 源于肺氣耗傷,小兒脾胃本虛,今益損,則土不生金;脾生痰,肺貯痰,脾土損,母病及子,則痰邪自釀。痰邪循經(jīng)上伏肺絡(luò),日久耗肺氣,氣為血之帥,肺氣耗散,血不得行,停留為瘀,伏痰致瘀,瘀積肺絡(luò),日久肺絡(luò)被痰瘀浸潤破壞,則咳嗽、喘息遷延不愈。而肝主升發(fā),舒達(dá)中土,則脾胃運(yùn)化健,斡旋正常。中土健,清氣升,土氣左旋,左路肝心隨己土脾化清陽而升,右路肺腎跟戊土胃化濁陰而降。如是則五藏平衡,經(jīng)絡(luò)、氣血、津液等通暢而達(dá)“陰平陽秘,精神乃治”之平衡。

    2.3 從“一氣周流”分期論治PIBO

    2.3.1 急性發(fā)作期:肺氣不降,肝氣不升,水火失濟(jì),兼脾胃升降失序 本期多為感受外邪或時(shí)疫之邪,由表入里,郁閉肺氣,肺失宣降;或正氣虛弱,外邪直接入里,耗傷肺之氣陰,邪正膠結(jié),痰瘀阻滯,則肺失宣發(fā)肅降,臨床出現(xiàn)咳嗽、有痰、喘息等癥。

    初期肺氣郁閉,失宣降,肺氣不能下降于腎,不能化生腎水,則氣逆犯肺,出現(xiàn)咳嗽、喘息;肝不體陰用陽,肝氣不能上升于心;脾胃升降失司,化生精微異常,脾本虛且脾為肺之母,子病多犯及母藏,傷及脾胃陽氣,加PIBO 初期抗生素的應(yīng)用,甚或激素、呼吸機(jī)的應(yīng)用等,更易耗傷脾胃陽氣,易化生痰濁,上擾于肺,則咳嗽、有痰。急性發(fā)作期除了肺臟功能異常之外,同時(shí)兼有其他臟腑功能的異常,出現(xiàn)表里同病。

    治療先辨證表里、虛實(shí)、寒熱之屬性。疾病初期,病情多實(shí)而正氣不虛,治病以祛邪為主,對正氣虛弱者則考慮兼顧正氣。以瀉肺開閉、恢復(fù)氣機(jī)為主,其中寒痰多選小青龍湯和三子養(yǎng)親湯加減,若郁而化熱則選定喘湯加減;熱痰多選麻杏石甘湯、五虎湯和葶藶大棗瀉肺湯、清肺化痰湯;肺實(shí)腎虛則選蘇子降氣湯等;氣機(jī)郁閉,產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物,方中酌加蟬蛻、僵蠶、紅花、地龍等調(diào)暢氣機(jī),化痰活瘀通絡(luò)之品,同時(shí)還要顧護(hù)脾胃,勿過用寒涼,傷及脾胃陽氣而加重生痰之源。

    2.3.2 慢性持續(xù)期:上下無通,內(nèi)外失常,陰津初耗,緩攻痰瘀順氣機(jī) 本期肺氣郁閉、肝氣郁結(jié),反復(fù)咳嗽、喘息癥狀基本控制,多復(fù)感外邪或飲食不節(jié)或冷暖失調(diào)等情況下,疾病仍有反復(fù)發(fā)作可能,多由急性期遷延而來,與肺氣虛弱,痰濁、瘀血之病理產(chǎn)物留滯肺絡(luò),臟腑貫通上下、交通內(nèi)外功能失常而變生。且急性期運(yùn)用抗生素等陽熱之品,耗傷人體陰津,此期以邪實(shí)正虛或虛實(shí)夾雜為主。

    治療緩攻邪,著重恢復(fù)臟腑調(diào)暢氣機(jī)功能,如是則肝從左升,肺從右降,脾胃位居中央,脾升胃降,脾升則肝腎之氣也升,則肝腎不郁,胃降則心肺隨之亦降,則心肺不滯,氣機(jī)調(diào)暢則可達(dá)氣順痰消之目的。

    臨床多選用理氣化痰、降氣化痰、補(bǔ)氣化痰方。如二陳湯、三子養(yǎng)親湯、半夏厚樸湯、六君子湯、金匱腎氣丸、五味都?xì)馔璧?,以達(dá)臟腑功能正常,氣順痰消,病從何生。肝郁氣滯,氣機(jī)不暢,氣滯血瘀;脾胃斡旋失司,痰濁內(nèi)生,儲(chǔ)存于肺,氣機(jī)失常,則痰瘀互結(jié)在此期表現(xiàn)更為明顯,故在祛痰基礎(chǔ)上要酌加活血化瘀通絡(luò)之藥,即行氣即可活瘀,多聯(lián)用血府逐瘀湯、復(fù)元活血湯等加減。

    2.3.3 遷延恢復(fù)期:肺脾腎虛,肝腎陰虛,痰瘀膠著,清補(bǔ)氣血平五臟 本期肺部癥狀不明顯,可伴有營養(yǎng)不良、矮小、貧血、發(fā)育遲緩等。此期病機(jī)多為肺脾腎虛,肝腎陰虛,腎不納氣兼有痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。以臟腑虛弱為主,有易為外邪侵襲而復(fù)發(fā)之風(fēng)險(xiǎn),正所謂“邪之所湊,其氣必虛”。

    治療以調(diào)理臟腑,恢復(fù)脾胃升清降濁,氣血生化之源。肺上輸布精微,下降于腎,經(jīng)過腎的溫熏,上濟(jì)心火;土得木而達(dá),肝升發(fā)功能正常,則脾升胃降而斡旋正常,則肝升極于心,降極于腎。腎為水火之藏,五臟之陰非此不能滋,五臟之陽非此不能發(fā),如是則氣機(jī)通暢,陰陽水火、氣血津液平衡。

    臨床多益氣養(yǎng)陰、清熱活瘀、通絡(luò)化痰為主,方多選沙參麥門冬湯、補(bǔ)陽還五湯、上焦宣痹湯、血府逐瘀湯加減治療,本期通補(bǔ)、溫清、氣血并治,達(dá)既病防變,先安未受邪之藏,恐其陷入易易耳!

    3 醫(yī)案舉隅

    患兒,男性,5歲8個(gè)月,2021年6月28初診?;純? 年前因反復(fù)咳喘,于當(dāng)?shù)刈≡褐委煟晟品尾緾T、肺功能等檢查,確診BO,患兒間斷咳喘,生長發(fā)育落后于同齡兒。4 d 前患兒外感后咳喘發(fā)作,院外予抗感染、霧化等治療無明顯好轉(zhuǎn)??滔掳Y見:面色晦滯,鼻翼兩側(cè)灰黑,眼袋大,咳嗽喘息,鼻扇氣促,喉間聞及痰鳴音,納食少,眠一般,二便可,舌質(zhì)紅,苔白厚,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷:肺痹,證屬痰熱閉肺兼氣滯血瘀證。治法:瀉肺化痰,止咳平喘。方選定喘湯加味。方藥:炒白果仁10 g,蜜麻黃6 g,郁金10 g,蜜款冬花10 g,清半夏6 g,谷精草10 g,蜜桑白皮10 g,炒紫蘇子10 g,黃芩片10 g,生石膏30 g,炒苦杏仁3 g,煅紫石英10 g,地龍10 g,蟬蛻6 g,炒僵蠶6 g,白芷6 g,炙甘草3 g,3 劑,水煎服,日1 劑,早晚分服。二診(2021 年6 月28 日):咳喘好轉(zhuǎn),眠一般,納可,二便可。聽診:雙肺呼吸音粗,聞及少許中細(xì)濕啰音及喘鳴音。守上方,去生石膏,蜜麻黃減量至3 g,加陳皮6 g。4劑,水煎服,日1劑,早晚分服。三診(2021 年7 月3 日):偶咳,咯少量白痰,無明顯喘息,納眠可,二便可,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦。痰邪未盡,治以順氣消痰,逐瘀通絡(luò)。方藥如下:清半夏10 g,炒紫蘇子10 g,姜厚樸6 g,炒苦杏仁10 g,鹽車前子10 g,煅紫石英10 g,地龍10 g,桂枝6 g,前胡6 g,蟬蛻6 g,陳皮6 g,當(dāng)歸6 g。4劑,水煎服,日1劑,早晚分服。四診(2021 年7 月8 日):病情較穩(wěn)定,偶咳,納可,眠欠安,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)數(shù),此乃病情恢復(fù)期,牽連五臟,虛證為主,治以扶正補(bǔ)虛,以自擬方養(yǎng)陰通絡(luò)方:炙黃芪10 g,麥冬10 g,北沙參10 g,醋五味子6 g,石菖蒲6 g,重樓10 g,郁金10 g,地龍10 g,丹參5 g,連翹10 g,煅紫石英10 g,路路通10 g,白芷6 g,炒苦杏仁10 g,蜜枇杷6 g,天花粉10 g,蜜麻黃4 g。4劑,服用方法同前。患兒癥狀穩(wěn)定,隨證守上方,隨訪至今,無喘息發(fā)作及住院治療,生長發(fā)育較前改善。

    按:患兒間斷咳喘日久,加重4 d,乃是久病復(fù)發(fā)而非新發(fā),結(jié)合患兒舌脈,加之患兒平素乏力盜汗,乃知此次為復(fù)感風(fēng)熱,熱郁于肺而發(fā)病,處于急性發(fā)作期。辨為氣陰兩虛,夾痰夾瘀。定喘湯加谷精草輕清熱邪,達(dá)邪于氣絡(luò)之外,輔以蟬蛻、僵蠶等蟲類藥,以通絡(luò)透根。二診外邪已去,去生石膏,肺部聽診后繼守上方,減蜜麻黃量,加陳皮。三診患兒咳喘大好,病情趨穩(wěn),進(jìn)入慢性持續(xù)期,虛實(shí)夾雜,當(dāng)標(biāo)本同治,溝通內(nèi)外。方選半夏厚樸湯合二陳湯加減,加紫石英降逆氣平肺喘,地龍逐瘀化痰通絡(luò)。四診病情進(jìn)展至恢復(fù)期,本虛在肺,累及脾腎,氣陰兩虧,以益氣養(yǎng)陰通絡(luò)為本。多用根莖類藥物,用其補(bǔ)益之功,配合蟲類藥地龍,果序路路通,既能補(bǔ)益又有破瘀消積通絡(luò)之功,后期意在緩養(yǎng)、徐治。

    4 結(jié) 語

    隨著PIBO 發(fā)病率逐年遞增,中醫(yī)藥治療PIBO 具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)已呈現(xiàn)出較好的應(yīng)用背景。西醫(yī)治療以持續(xù)抗炎和免疫抑制為主,長期應(yīng)用激素藥品耗傷人體正氣,不利于兒童體格發(fā)育,遺留諸多并發(fā)癥。目前中醫(yī)論治PIBO 理論多樣化,如體質(zhì)學(xué)說辨證施治肺纖維化研究頗豐,具有中醫(yī)藥獨(dú)特的作用[12],另有從窠囊[13-14]、平調(diào)五臟[15-16]、邪郁少陽[17]、外治[18]、伏邪[19-20]、肺絡(luò)理論[21]等角度論治此病。本文基于“一氣周流”視域,提出“急性發(fā)作期同濟(jì)水火補(bǔ)脾胃、慢性持續(xù)期緩攻痰瘀順氣機(jī)、遷延恢復(fù)期清補(bǔ)氣血平五臟”的治療原則。筆者從疾病的本質(zhì)出發(fā),整體觀之,辨證論治,以中焦脾土為軸線,充分利用臟腑間的關(guān)系斡旋氣機(jī),強(qiáng)調(diào)肝肺同治,在疾病臨床的不同階段運(yùn)用符合相應(yīng)病期特點(diǎn)的治法取得一定療效。

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