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    rhGM-CSF 預(yù)防非小細(xì)胞肺癌放療所致急性放射性食管炎的效果觀察

    2023-05-11 08:09:58楊玖劉志遠(yuǎn)朱諾黃萍
    海軍醫(yī)學(xué)雜志 2023年3期
    關(guān)鍵詞:食管炎放射性化療

    楊玖,劉志遠(yuǎn),朱諾,黃萍

    非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSLCL)是一種臨床上常見的惡性腫瘤,具有發(fā)病率高、致死率高、預(yù)后效果差的特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者的生活的質(zhì)量[1]。臨床上多采用三維適形放療等方式治療NSLCL 患者,雖能夠改善患者預(yù)后,但容易產(chǎn)生放射性食管炎等并發(fā)癥,一旦發(fā)生將會在一定程度上增加治療難度,部分患者因不能耐受放射性食管炎而中斷甚至終止放療[2-3]。目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療NSLCL 患者放療后出現(xiàn)的放射性食管炎,有研究指出[4-5],注射用重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte-macrophage colony stimulating factor,rhGM-CSF)在食管黏膜損傷中具有良好的作用,能夠改善食管黏膜損傷。然而,rhGM-CSF 是否能夠預(yù)防NSCLC 經(jīng)三維適形放療所致急性放射性食管炎尚不明確,鑒于此,本研究特選取醫(yī)院收治的NSCLC 患者進(jìn)行臨床研究,以期為預(yù)防NSCLC 放療所致急性放射性食管炎提供一定參考依據(jù)。具體如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),選擇2016 年6 月至2020 年10 月醫(yī)院收治的168 例擬接受放療NSCLC 患者為研究對象,以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=84)和研究組(n=84)。其中對照組男52 例,女32 例;年齡:46~73 歲[(60.12 ± 5.26)歲];腫瘤分期:Ⅲ期30 例,Ⅳ期54 例;病理分型:腺癌24 例,鱗癌60 例;腫瘤直徑:腫瘤直徑<5 cm 54 例,腫瘤直徑≥5 cm 30 例。研究組男54 例,女30 例;年齡:47~73 歲[(60.03 ± 5.31)歲];腫瘤分期:Ⅲ期34 例,Ⅳ期50 例;病理分型:腺癌28 例,鱗癌56 例;腫瘤直徑:腫瘤直徑<5 cm 56 例,腫瘤直徑≥5 cm 28 例。2 組年齡、性別、腫瘤分期、病理分型、腫瘤直徑、平均劑量等基線資料具有可比性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均符合《中國非小細(xì)胞肺癌放射治療臨床指南(2020 版)》[6]中NSCLC 的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)病理檢查確診;(2)卡氏(Kamofsky)評分>70 分;(3)年齡>18 歲;(4)預(yù)計生存時間>3 個月;(5)均接受三維適形放療和化療;(6)放療前無放射性食管炎者;(7)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患精神疾病或存在認(rèn)知障礙者;(2)伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者;(3)伴有其他部位原發(fā)性惡性腫瘤者;(4)妊娠期或哺乳期患者;(5)患自身免疫疾病者;(6)放射過程中出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;(7)放射期間接受手術(shù)治療者。

    1.2 研究方法

    1.2.1 對照組 采用三維適形放療聯(lián)合化療。放療方案:取仰臥位,固定體模,固定后采用高速螺旋CT 機(jī)(西門子Spirit Smatom)逐層掃描患者上頸部至橫隔水平以下。采用Monaco 5.11 治療計劃系統(tǒng),在所有患者的CT 圖像上勾畫靶區(qū)。在肺組織窗勾畫患者肺內(nèi)的腫物,在縱膈窗勾畫患者正常器官、縱膈內(nèi)腫物以及縱膈陽性淋巴結(jié)。(治療設(shè)備:直線加速器西門子Primus),腫瘤靶區(qū)(GTV)包括陽性淋巴結(jié)和肺部病灶,臨床靶區(qū)(CTV)是在GTV的基礎(chǔ)上外放6~8 mm,計劃靶區(qū)(PTV)是在CTV的基礎(chǔ)上沿著各個方向均勻外放6 mm 左右。單次劑量為1.8~2.1 Gy,處方劑量PTV 為50~60 Gy/25~30 f。1 次/d,5 次/周?;煼桨福簩⒍辔魉愖⑸湟海▏帨?zhǔn)字H20064301,江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司,規(guī)格為1.0 ml:20 mg/支)25~35 mg/m2溶解在0.9% 生理鹽水中,化療第一天實(shí)施靜脈滴注,靜脈滴注1 h,1 支/次,1 次/周。化療至放療計劃結(jié)束或患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或不可耐受時停止治療。

    1.2.2 研究組 在對照組的基礎(chǔ)上采用rhGMCSF 治療。在三維適形放療第一天,皮下注射rhGM-CSF(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所,國藥準(zhǔn)字S20010024,100 μg/支),1 支/次,3 次/周,至化療結(jié)束或患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或不可耐受時停止治療。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 免疫功能 治療前、治療后分別采集2 組外周靜脈血5 ml,采用檸檬酸鈉抗凝后,采用流式細(xì)胞儀檢測2 組T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD8+和自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell,NK)淋巴細(xì)胞亞群CD16+CD56+水平,試劑盒均購自上海研生實(shí)業(yè)有限公司。

    1.3.2 放射反應(yīng)損傷情況 放射治療2 周后,參照《腫瘤放射治療學(xué)(第五版)》[7],評估2 組治療后放射性食管炎情況:0 級為無癥狀;1 級為吞咽疼痛或輕度吞咽困難,需要進(jìn)半流食或非麻醉藥、表面麻醉藥鎮(zhèn)痛;2 級為吞咽疼痛或中度吞咽困難,需要進(jìn)流質(zhì)食物或麻醉鎮(zhèn)痛;3 級為吞咽疼痛或重度吞咽困難,需要腸胃外支持或鼻飼,伴脫水或體質(zhì)量下降大于15%;4 級為形成潰瘍穿孔,完全梗阻。3~4 級放射性食管炎發(fā)生率=(3 級+4 級)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

    1.3.3 放射性食管炎患者的疼痛情況 采用視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)[8]評估2 組治療前后放射性食管炎患者的疼痛情況,7~10 分為疼痛較為強(qiáng)烈,難以忍受,影響睡眠和食欲;4~6 分為疼痛尚能忍受,但影響睡眠;1~3 分為疼痛較輕,可以忍受;0 分為無疼痛。

    1.3.4 生活質(zhì)量情況 治療前、治療后分別采用生活質(zhì)量核心問卷(quality of life core questionnaire,QLQ-C30)[9]評估2 組生活質(zhì)量,內(nèi)容包括頭痛、嘔吐、乏力、嘔吐、失眠、惡心、食欲不振等,分值0~100 分,分值越低,代表患者生活質(zhì)量越好。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 對照組與研究組治療前后免疫功能比較

    治療前,2 組CD4+、CD3+、CD16+CD56+水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后,2 組CD4+、CD3+、CD16+CD56+水平均升高(P<0.05),研究組高于對照組(P<0.05)。見表1。

    表1 對照組與研究組急性放射性食管炎患者治療前后免疫功能比較(%,± s)

    表1 對照組與研究組急性放射性食管炎患者治療前后免疫功能比較(%,± s)

    注:與同組治療前比較aP<0.05

    組別對照組研究組t 值P 值例數(shù)84 84 CD4+CD3+治療后24.85 ± 3.98a 22.14 ± 2.96a 5.008<0.01治療前31.28 ± 3.85 31.36 ± 3.92 0.067 0.947治療后53.58 ± 5.42a 62.17 ± 6.56a 9.252<0.01治療前64.82 ± 6.29 64.93 ± 6.37 0.113 0.910治療后70.14 ± 6.82a 74.96 ± 7.85a 4.248<0.01 CD16+CD56+治療前20.47 ± 2.69 20.56 ± 2.74 0.215 0.830

    2.2 對照組與研究組放射性食管炎發(fā)生情況比較

    治療后,2 組放射性食管炎分級等級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),研究組3~4 級放射性食管炎發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

    表2 對照組與研究組放射性食管炎患者發(fā)生情況比較[例(%)]

    2.3 對照組與研究組治療前后放射性食管炎患者VAS 評分比較

    治療前,2 組放射性食管炎患者VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后2 組放射性食管炎患者VAS 評分均降低(P<0.05),研究組放射性食管炎患者VAS 評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

    表3 對照組與研究組急性放射性食管炎患者VAS 評分比較(分,± s)

    表3 對照組與研究組急性放射性食管炎患者VAS 評分比較(分,± s)

    注:與同組治療前比較aP<0.05;VAS 為視覺模擬量表

    組別對照組研究組t 值P 值例數(shù)84 84 VAS 評分治療前6.32 ± 1.69 6.38 ± 1.72 0.154 0.878治療后3.47 ± 0.85a 1.32 ± 0.29a 13.760<0.01

    2.4 對照組與研究組治療前后QLQ-C30 評分比較

    治療前,2 組QLQ-C30 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后,2 組QLQ-C30 評分均降低(P<0.05),且 研 究 組 低 于 對 照 組(P<0.05)。見表4。

    表4 對照組與研究組急性放射性食管炎患者治療前后QLQ-C30 評分比較(分,± s)

    表4 對照組與研究組急性放射性食管炎患者治療前后QLQ-C30 評分比較(分,± s)

    注:與同組治療前比較aP<0.05;QLQ-C30 為生活質(zhì)量核心問卷

    組別對照組研究組t 值P 值治療后32.47 ± 3.85a 21.69 ± 2.38a 21.828<0.01例數(shù)84 84治療前56.32 ± 6.85 56.41 ± 6.94 0.085 0.933

    3 討論

    近年來,三維適形放療廣泛應(yīng)用于各種肺癌的治療,雖然能夠最大限度提升腫瘤區(qū)內(nèi)的照射劑量而降低腫瘤靶區(qū)周圍組織的照射劑量,能夠在不增加不良反應(yīng)的條件下來改善局部控制率,但NSCLC患者三維適形放療發(fā)生放射性食管炎現(xiàn)象仍然常見,能夠在一定程度上影響療效[10]。針對NSCLC 治療,如何在改善療效的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生率,改善患者的生活質(zhì)量,仍然是目前臨床工作者著力解決的問題,因此,探討一種有效的治療方法來預(yù)防NSCLC 放療所致急性放射性食管炎具有重要意義[12]。

    本研究結(jié)果顯示,治療后,研究組患者T 淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD3+、CD16+CD56+水平顯著高于對照組,提示rhGM-CSF 聯(lián)合三維適形放療聯(lián)合化療用于治療NSCLC 患者,可改善患者的免疫功能。CD4+、CD3+等T 淋巴細(xì)胞亞群水平及CD16+CD56+等NK 淋巴細(xì)胞亞群水平與NSCLC 患者的免疫功能密切相關(guān),rhGM-CSF 作為一種多功能細(xì)胞因子,能夠誘導(dǎo)多種抗腫瘤效應(yīng)的免疫細(xì)胞細(xì)胞增殖,從而改善患者的免疫功能[11-12]。本研究結(jié)果顯示,治療后,2 組放射性食管炎分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義,且研究組3~4 級放射性食管炎發(fā)生率低于對照組,治療前,2 組放射性食管炎患者VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后,研究組放射性食管炎患者VAS評分低于對照組,提示rhGM-CSF 聯(lián)合三維適形放療聯(lián)合化療用于治療NSCLC 患者,可降低3~4 級放射性食管炎發(fā)生率,減輕NSCLC 患者經(jīng)三維適形放療所致放射性食管炎患者疼痛。相關(guān)研究指出,rhGM-CSF 能夠刺激骨髓細(xì)胞造血,能夠?qū)е聶C(jī)體免疫細(xì)胞不會明顯減少,聯(lián)合放療和化療,更有助于腫瘤患者完成治療,減少反射性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。研究組放射性食管炎患者的疼痛較輕,提示rhGM-CSF 聯(lián)合三維適形放療用于治療NSCLC 患者,可減輕放射性食管炎患者的疼痛,其具體的作用機(jī)制仍不明確,仍需要進(jìn)一步探究。rhGM-CSF 可促進(jìn)放射性黏膜損傷的修復(fù),本研究中研究組3~4 級放射性食管炎發(fā)生率較低,提示rhGM-CSF 聯(lián)合三維適形放療聯(lián)合化療用于治療NSCLC 患者,并不會顯著增加3~4 級放射性食管炎發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,治療后,研究組患者QLQ-C30 評分顯著低于對照組,提示rhGM-CSF 聯(lián)合三維適形放療用于治療NSCLC 患者,可改善患者的生活質(zhì)量。相關(guān)研究指出,rhGM-CSF 聯(lián)合放療能夠誘導(dǎo)產(chǎn)生旁觀者效應(yīng),并且能夠增強(qiáng)遠(yuǎn)期控制腫瘤的能力,進(jìn)而改善放療的抗腫瘤效果[16]。

    綜上所述,rhGM-CSF 聯(lián)合三維適形放療聯(lián)合化療用于治療NSCLC 患者,可改善患者的免疫功能,提高患者的生活質(zhì)量,減少3~4 級放射性食管炎發(fā)生率,減輕NSCLC 患者經(jīng)三維適形放療所致放射性食管炎疼痛。然而,本研究選取病例有限,研究結(jié)果可能存在一定偏倚,且本研究未探究rhGMCSF 聯(lián)合三維適形放療治療NSCLC 患者的遠(yuǎn)期療效,仍需進(jìn)行多中心、大樣本研究,來探討rhGMCSF 預(yù)防NSCLC 放療所致急性放射性食管炎的具體作用機(jī)制。

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