【評論】國際經(jīng)括約肌間切除術(shù)標準化和優(yōu)化小組（ISOG-ISR）關(guān)于解剖、定義、適應證、手術(shù)技術(shù)、標本描述和功能學結(jié)果的改良Delphi共識

評論者：黃勝輝（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科，福建福州，350001；E-mail：shepherd 819@163.com）；潘宏鋒（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科，福建福州，350001；E-mail：hf.pan@foxmail.com）

目的：經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）是治療極低位直腸癌的一種復雜的腫瘤手術(shù)。然而，ISR 的定義、解剖描述、手術(shù)適應證和手術(shù)入路尚未標準化。這項研究的目的是在該領(lǐng)域?qū)＜疫_成國際共識的基礎(chǔ)上，使ISR的定義標準化。這一標準化將使今后的文獻比較研究具有實際意義。

方法：采用改良Delphi 法進行3 輪問卷調(diào)查。這項研究共招募了來自11個國家的29名國際專家。這項研究考察了6個領(lǐng)域的共計37 項觀點：解剖學的定義，經(jīng)括約肌間分離、ISR和超低位前切除術(shù)（ultra-low anterior resection，uLAR）的定義，ISR 的適應證，手術(shù)技術(shù)，標本描述和功能學結(jié)果評估方案。

結(jié)果：共進行了3輪問卷調(diào)查（應答率分別為100%、89.6%、89.6%）。在36 項觀點上達成一致（同意率≥80%），視為達到了標準化。

結(jié)論：這項研究提供了基于國際專家共識的ISR 定義和關(guān)于該手術(shù)的標準化內(nèi)容。這是第一項從外科角度將深部盆腔/肛管解剖的術(shù)語及其定義進行標準化的研究，明確定義了經(jīng)括約肌間分離、ISR 和uLAR 以將手術(shù)描述精確化。ISR 的手術(shù)適應證取決于直腸腫瘤在肛提肌以下的最大徑向浸潤深度（T分期）。這項研究在外科學的新定義——T3isp上達成共識，即侵犯括約肌間平面的T3期低位直腸腫瘤。此外，這項研究制定了uLAR/ISR/腹會陰切除術(shù)的實用手術(shù)適應證分析流程圖，定義了標準化的ISR手術(shù)技術(shù)和功能學結(jié)果評估方案。

【評論】2023 年6月，由池畔教授和張忠濤教授牽頭并由中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸外科學組組織53名國內(nèi)專家制定的《低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)中國專家共識（2023 版）》（以下簡稱“中國共識”）正式發(fā)布[1]。同年9月，來自11個國家的29名國際專家組成的國際經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）標準化和優(yōu)化小組發(fā)表了ISR國際專家共識（以下簡稱“國際共識”）。這兩部共識均自2022 年開始著手進行Delphi 調(diào)查研究，關(guān)注ISR的解剖描述、定義、適應證、手術(shù)技術(shù)、標本描述和功能學結(jié)果。評論者重點圍繞國際共識關(guān)于ISR相關(guān)內(nèi)容的更新進行簡要討論。

在解剖描述方面，兩部共識均建議將裂孔韌帶與肛尾韌帶區(qū)別定義。中國共識指出ISR 的理想平面位于直腸縱肌外側(cè)面與肛門外括約肌內(nèi)側(cè)面之間。國際共識亦定義其為經(jīng)括約肌間平面（intersphincteric plane，ISP），并強調(diào)將腫瘤累及ISP 者歸為T3分期，這與2019 年日本大腸癌分類指南的T 分期定義相似——腫瘤累及直腸縱肌者定義為T3期[2]。國際共識強調(diào)這應與未累及ISP（向肛提肌平面以上浸潤至直腸系膜）的T3期直腸癌明確區(qū)分開來，應添加后綴“isp”，即T3isp。

在ISR的定義方面，國際共識認定ISR分為經(jīng)腹和經(jīng)肛這兩個步驟，需經(jīng)括約肌間進行部分/次全/完全切除肛門內(nèi)括約肌，手工縫合完成結(jié)腸肛管吻合術(shù)。中國共識的相應定義則為部分、次全或完全切除肛門內(nèi)括約肌，進行結(jié)腸肛管吻合，吻合口在肛提肌裂孔水平以下，可以采用手工或器械完成吻合[1,3]。

在手術(shù)適應證方面，兩部共識均認為肛提肌平面以上的T3或yT3期腫瘤可考慮進行ISR，位于肛提肌平面以下的T3期腫瘤（T3isp）、T4b期腫瘤經(jīng)ISP向肛提肌平面以下浸潤、累及肛門外括約肌和其他器官組織者不應進行ISR。

在操作技術(shù)方面，國際共識報告73.1%的專家認為機器人輔助ISR有優(yōu)勢，手術(shù)成功率高。此外，93.1%的專家建議首選經(jīng)肛門取出標本。在直腸標本殘端/腫瘤較大或肛門較小/狹窄的情況下，可以考慮經(jīng)腹部取出標本。消化道重建方式取決于腫瘤位置高低、ISR分型和術(shù)者偏好。評論者中心的研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸成形可使ISR術(shù)后2年的重度低位前切除綜合征發(fā)生率下降約一半[4]。84.6%的國際專家指出結(jié)腸肛管吻合術(shù)應穿過肛門外括約肌至少縫合四針，以實現(xiàn)更好的排糞控制，并降低發(fā)生脫垂并發(fā)癥的風險。

在標本描述方面，國際共識強調(diào)ISR 應常規(guī)爭取達到10 mm的遠切緣。50%的國際專家認為如果遠切緣小于5 mm，應考慮進行進一步治療。2022年日本大腸癌治療規(guī)約中關(guān)于ISR 的建議是，對于T2期和T3期腫瘤需達到至少2 cm 的遠切緣，T1期腫瘤的遠切緣則至少為1 cm[5]。關(guān)于環(huán)周切緣（circumferential margin，CRM），Kim 等[6]提出完整括約肌間縱肌切除術(shù)（total intersphincteric longitudinal muscle excision，TILME），即將直腸縱肌和其間的纖維脂肪組織整塊切除，避免直腸縱肌缺損＞5 mm 或CRM≤1 mm，以降低術(shù)后局部復發(fā)率。然而，國際共識報告88.5%的專家認為將TILME 原則視為標準方案之前，應進行進一步的研究調(diào)查。

在功能學結(jié)果方面，國際共識強調(diào)ISR 患者術(shù)前和術(shù)后除常規(guī)進行肛門直腸功能評分外，還應常規(guī)進行排尿功能和性功能評分。評論者認為，對于低位直腸癌患者而言，治療的成功不僅是追求更少的并發(fā)癥而達到腫瘤學意義上的治愈，還要注重達成遠期功能學康復和改善生活質(zhì)量[7]。

總的來說，低位直腸癌ISR 的手術(shù)細則正日趨完善，而隨著全程新輔助治療的應用進展，部分患者得以豁免ISR，保直腸策略可能具有廣闊的前景[8]。