心臟康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系的構(gòu)建

李作坤,蔣 晶,肖夢元,朱錦婷,方 伊,符 震

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,遼寧 116027

隨著全球人口老齡化的加劇,心血管疾病發(fā)病率和病死率逐年攀升,重復(fù)心臟事件顯著增加[1]。心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)是一個多維度的綜合治療方案,以醫(yī)學(xué)整體評估為基礎(chǔ),對病人進(jìn)行全面評估和綜合干預(yù),從而改善心血管疾病病人預(yù)后,在心血管疾病的二級預(yù)防中起著積極作用[2-4]。隨著國內(nèi)心臟康復(fù)事業(yè)的迅速發(fā)展,現(xiàn)已有針對心臟康復(fù)?？谱o(hù)理知識的相關(guān)培訓(xùn)課程,但心臟康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力培訓(xùn)與考核工作剛剛起步。本研究通過查閱文獻(xiàn)、半結(jié)構(gòu)式訪談、課題組討論、運用德爾菲法構(gòu)建心臟康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系,為進(jìn)一步提升心血管疾病病人護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 成立課題小組

課題小組由7名成員組成,包括主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師3名、康復(fù)治療師1名、研究生1名。小組成員主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、編制專家函詢問卷、選定函詢專家、函詢問卷的發(fā)放與回收、數(shù)據(jù)資料的整理和分析等工作。

1.2 初步構(gòu)建心臟康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系

通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn),收集、整理心臟康復(fù)?？谱o(hù)士的核心能力評價指標(biāo)。檢索的數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science等,中文檢索詞為:心臟康復(fù)、運動訓(xùn)練、物理治療、?？谱o(hù)士、核心能力、評價指標(biāo);英文檢索詞為:cardiac rehabilitation/exercise training/physical therapy/specialized nurse/core competence/evaluation index,初步擬定心臟康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力指標(biāo)評價體系的基本框架和條目,采用半結(jié)構(gòu)式訪談法,選取5名心臟康復(fù)專家進(jìn)行點評,根據(jù)專家意見與建議,對問卷中存在的指標(biāo)描述不準(zhǔn)確、條理不清晰等問題進(jìn)行修正和完善,最終確立正式的第1輪專家函詢問卷,包含4個一級指標(biāo)、16個二級指標(biāo)、51個三級指標(biāo)。

1.3 德爾菲法的實施

1.3.1 形成函詢問卷

專家函詢問卷包括4部分。①問卷說明:介紹研究背景、目的和問卷填寫注意事項。②問卷主體:第1輪專家函詢問卷包括4個一級指標(biāo)、16個二級指標(biāo)、51個三級指標(biāo)。請專家按照Likert 5級評分法,對各項指標(biāo)的重要程度進(jìn)行判斷,分為非常不重要、不重要、一般重要、重要、非常重要5個等級,依次計1分、2分、3分、4分、5分。同時設(shè)置修改意見欄和需要增加的指標(biāo)欄,專家可對各級指標(biāo)進(jìn)行修改、補充和刪減。③專家信息調(diào)查表:包括專家年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)等。④專家權(quán)威程度調(diào)查表:包括專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)等。

1.3.2 遴選函詢專家

按照德爾菲法的專家遴選要求,函詢專家應(yīng)在本研究領(lǐng)域具有一定的權(quán)威性和代表性,具備較高的理論知識水平和實踐經(jīng)驗,以15～50人為宜[5]。函詢專家的納入標(biāo)準(zhǔn):①本科及以上學(xué)歷;②中級及以上職稱;③具有豐富的心臟康復(fù)相關(guān)工作經(jīng)歷的臨床護(hù)理專家、護(hù)理管理者;④熟悉心臟康復(fù)領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀,并能在該研究領(lǐng)域提出科學(xué)、全面的意見與建議;⑤具有較高積極性,愿意配合完成2輪函詢工作。本研究選取遼寧、北京、上海、四川等地區(qū)符合標(biāo)準(zhǔn)的24名專家作為本研究函詢對象。其中護(hù)理管理人員10人,臨床護(hù)理專家12人,心臟康復(fù)專家2人;年齡36～58歲;碩士及以上學(xué)歷16人,本科學(xué)歷8人;正高級職稱4人,副高級職稱16人,主管護(hù)師4人。

1.3.3 進(jìn)行專家函詢

采用德爾菲法對初步建立的指標(biāo)體系進(jìn)行兩輪函詢,通過電子郵件或微信推送問卷星調(diào)查,請專家對各級指標(biāo)的重要程度進(jìn)行評價并提出修改意見,每輪函詢問卷要求專家在1周內(nèi)提交。每位專家的函詢問卷缺失條目若超過20%,向?qū)＜医忉屨f明并請其填寫完整再提交[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。專家咨詢的積極性采用咨詢問卷回收率表示[7];專家意見的集中程度采用各指標(biāo)重要性評分均值、滿分率表示[8];專家的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示,該系數(shù)為專家熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)的算術(shù)均數(shù)[9];專家的協(xié)調(diào)程度采用所函詢各指標(biāo)的變異系數(shù)(CV)及肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′s W值)進(jìn)行評價[10]。信度及效度采用內(nèi)部一致性系數(shù)、重測信度、內(nèi)容效度等指標(biāo)進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極程度

專家的積極性決定研究順利進(jìn)行的程度,積極性越高,本研究得到的結(jié)果越好[11]。本研究第1輪函詢,共發(fā)放24份函詢問卷,回收22份,有效回收率91.67%,有13名(59.09%)專家給出了具體的補充意見和建議;第2輪函詢共發(fā)放22份函詢問卷,回收22份,有效回收率為100.00%,有3名(13.64%)專家給出了具體的補充意見和建議。

2.2 專家的權(quán)威程度

Cr是衡量研究結(jié)果可靠性的重要指標(biāo),用專家的判斷依據(jù)(Ca)和對問題的熟悉程度(Cs)的算數(shù)平均值表示[12],公式為Cr=(Ca+Cs)/2。Cr≥0.70時,表示專家的權(quán)威程度較好,結(jié)果詳見表1。

表1 專家權(quán)威程度結(jié)果

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)來評價,變異系數(shù)<0.25時認(rèn)為條目可信,說明專家的意見趨于一致;Kendall′s W值越接近1,說明專家的協(xié)調(diào)程度越好[13],2輪函詢結(jié)果經(jīng)檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 指標(biāo)體系及其權(quán)重的確定

經(jīng)過兩輪專家函詢,根據(jù)專家意見對指標(biāo)進(jìn)行修改、調(diào)整,根據(jù)層次分析法分析各級指標(biāo)權(quán)重,整理分析并形成心臟康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系,包括4個一級指標(biāo)、16個二級指標(biāo)、49個三級指標(biāo),各級指標(biāo)重要性評分及變異系數(shù)見表3。

表3 心臟康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系各級指標(biāo)重要性函詢結(jié)果

(續(xù)表)

3 討論

3.1 心臟康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系具有科學(xué)性與可靠性

本研究通過回顧文獻(xiàn)及專科護(hù)士培養(yǎng)政策文件、半結(jié)構(gòu)訪談法等研究方法初步制定心臟康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系,運用德爾菲法進(jìn)行兩輪專家函詢,通過相關(guān)統(tǒng)計學(xué)方法實施研究,保證了研究過程及結(jié)果的客觀性與科學(xué)性。函詢專家的選取對德爾菲法的實施結(jié)果有重要影響[14],納入本研究的24名函詢專家來自11個省、市三級甲等醫(yī)院,高級職稱占83.33%,在心臟康復(fù)領(lǐng)域工作年限均在10年以上,工作經(jīng)驗豐富且專業(yè)性強,能較好地結(jié)合理論與臨床實踐對各級指標(biāo)進(jìn)行評價,具有較好的代表性。兩輪函詢有效回收率分別為91.67%和100.00%,表明函詢專家的積極性較好;兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.860和0.910,說明專家權(quán)威程度較高,結(jié)果較可靠[15]。

3.2 心臟康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系具有實用性與可行性

心臟康復(fù)是一項可持續(xù)的多學(xué)科綜合干預(yù)措施,它綜合運用五大核心處方貫穿疾病始終乃至整個生命周期,為心血管疾病病人準(zhǔn)確實施心理-生物-社會全方位綜合管理[16],通過打造健康的生活方式和實施有效的功能鍛煉來達(dá)到改善心肺功能、降低疾病風(fēng)險、減少疾病復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后的目標(biāo)[17]。目前,承擔(dān)心臟康復(fù)護(hù)理工作的護(hù)士多來自心血管內(nèi)外科或康復(fù)科,康復(fù)?？萍寄芎托难軐？浦R掌握情況參差不齊,且在全球范圍內(nèi)關(guān)于心臟康復(fù)專科護(hù)士應(yīng)具備的核心能力尚不明確[18]。本研究針對我國心血管疾病病人特點,通過理論知識、專業(yè)技能、職業(yè)素養(yǎng)、臨床思維等維度構(gòu)建?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系,為心臟康復(fù)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)、管理與考核提供參考依據(jù),有效助力心臟康復(fù)創(chuàng)新發(fā)展,具有較強的實用性。本研究通過文獻(xiàn)檢索相關(guān)循證依據(jù),制定函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn),專家積極性、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度均較高,專家具有專業(yè)領(lǐng)域代表性,工作區(qū)域分布于全國各地,有效避免地區(qū)差異[19]。權(quán)重系數(shù)方面,以層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重,各指標(biāo)重要性評分均>4.000分,變異系數(shù)<0.250,滿分率>50%,表明專家認(rèn)為各指標(biāo)均較重要,能夠有效反映?？谱o(hù)士核心能力,保證了指標(biāo)評價體系的可行性。

3.3 心臟康復(fù)專科護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系的內(nèi)容分析

本研究構(gòu)建的心臟康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系基于臨床實踐,整體評估、制定康復(fù)計劃、運動訓(xùn)練、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理干預(yù)等評價指標(biāo)突出了護(hù)理專業(yè)與康復(fù)醫(yī)學(xué)兩大專業(yè)結(jié)合運用的重要性,具有明顯的學(xué)科交叉特點和護(hù)理?？铺厣?。研究結(jié)果中一級指標(biāo)權(quán)重排序前3位的是專業(yè)能力(0.158)、專業(yè)發(fā)展能力(0.142)、評判性思維能力(0.140),二級指標(biāo)權(quán)重排序前3位的是?？茖嵺`能力(0.048)、?？评碚撝R(0.047)、?？圃u估能力(0.047)。專業(yè)能力是心臟康復(fù)?？谱o(hù)理工作中最重要的核心能力,與康復(fù)?？芠20]及中醫(yī)?？芠21]的研究結(jié)果基本一致,心血管疾病病種復(fù)雜、病情變化迅速、危險因素多,具有較強專業(yè)能力的心臟康復(fù)?？谱o(hù)士可有效指導(dǎo)心血管疾病病人積極參與心臟康復(fù),改善心肺功能,提高護(hù)理質(zhì)量。心臟康復(fù)?？谱o(hù)士對專業(yè)實踐能力掌握程度決定心臟康復(fù)結(jié)局,通過對病人實施綜合干預(yù)措施,提升其心血管功能、運動能力,幫助病人達(dá)到最高的生活質(zhì)量[22]。專科護(hù)士運用評判性思維能力針對不同心臟康復(fù)需求的病人進(jìn)行綜合評估,制定并實施個體化的心臟康復(fù)護(hù)理服務(wù)策略,有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥、減慢疾病進(jìn)展、降低心血管事件再發(fā)生率和死亡率。心臟康復(fù)作為一種二級預(yù)防策略迅速發(fā)展,作為該領(lǐng)域的?？谱o(hù)士要具備較強的專業(yè)發(fā)展能力,高度認(rèn)同專科發(fā)展趨勢,重視自主學(xué)習(xí),從創(chuàng)新、教學(xué)、科研、管理等各方面協(xié)同發(fā)展,做好自我職業(yè)規(guī)劃的同時,協(xié)調(diào)管理工作,以達(dá)到推動行業(yè)發(fā)展的最終目的。

3.4 研究的局限性

由于客觀條件所限,本研究尚未進(jìn)行臨床實踐驗證,且指標(biāo)體系條目較多,可能會對實際的核心能力評價工作帶來一定難度,后續(xù)擬將本評價指標(biāo)體系進(jìn)行臨床評估及驗證,根據(jù)實踐反饋進(jìn)一步修訂并形成評價標(biāo)準(zhǔn),以便獲得更易操作且科學(xué)性更強的指標(biāo)體系。

4 小結(jié)

隨著心臟康復(fù)事業(yè)的蓬勃發(fā)展,?？谱o(hù)士應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和實踐技能,以滿足日益增多的心臟康復(fù)需求,促進(jìn)心臟康復(fù)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。本研究應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建了心臟康復(fù)?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系,科學(xué)可靠,具有專業(yè)特色,可作為心臟康復(fù)?？谱o(hù)士臨床護(hù)理實踐的培訓(xùn)與考核標(biāo)準(zhǔn),為心臟康復(fù)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和進(jìn)一步發(fā)展提供參考依據(jù)。