全麻下股骨骨折手術(shù)中使用加溫毯對(duì)患者術(shù)后炎癥因子水平的影響

李佩瑜，于 娜，梁小蓮，伍 梅

（廣東省陽(yáng)春市人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科，廣東 陽(yáng)春 529600）

股骨骨折作為臨床上常見的骨折類型，其誘發(fā)因素包括骨質(zhì)疏松、扭傷及滑倒等。本病患者的主要臨床表現(xiàn)為患處疼痛、活動(dòng)障礙等，可對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。現(xiàn)階段，臨床上對(duì)股骨骨折患者多進(jìn)行手術(shù)治療（如切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）。但需要注意的是，股骨骨折手術(shù)通常需要在全身麻醉（全麻）下進(jìn)行，術(shù)中患者易出現(xiàn)低體溫、皮膚血管擴(kuò)張、血液流速減慢等情況，從而可誘發(fā)低血壓、心律失常等，對(duì)患者的手術(shù)安全以及術(shù)后恢復(fù)造成了不利影響[2]。此外，股骨骨折手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多以及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，進(jìn)一步增加了患者術(shù)中低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在行全麻下股骨骨折手術(shù)時(shí)，為預(yù)防患者術(shù)中發(fā)生低體溫，需采取有效的保溫措施。相關(guān)研究指出，通過合理的術(shù)中保溫措施，不僅能確保手術(shù)的順利進(jìn)行，還能減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[3]。另外，配合有效的護(hù)理措施，能夠進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性?？焖倏祻?fù)護(hù)理作為臨床上廣泛應(yīng)用的一種護(hù)理模式，在各類行手術(shù)治療的患者中取得了良好的應(yīng)用效果[4]。本文就全麻下股骨骨折手術(shù)中使用加溫毯對(duì)患者術(shù)后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1α（IL-1）α、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平的影響進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2022 年5 月期間在我院進(jìn)行全麻下股骨骨折手術(shù)（切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）的患者70例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)肝、腎功能障礙；無(wú)上呼吸道感染；有全麻手術(shù)指征；患者本人及其家屬對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；無(wú)法配合完成研究；中途退出研究。采用隨機(jī)分組的方式將其分為觀察組和對(duì)照組，各35 例。對(duì)照組中，男18 例，女17 例；年齡60 ～81 歲，平均年齡（67.90±2.17）歲。觀察組中，男22 例，女13 例；年齡61 ～83 歲，平均年齡（68.21±2.23）歲。兩組患者的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)討論并通過。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室，經(jīng)三方核對(duì)無(wú)誤后為其肌內(nèi)注射0.01 ～0.02 mg/kg 的阿托品，隨后依次靜脈注射芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管完成后妥善固定導(dǎo)管，并與呼吸機(jī)連接行機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)置為8 ～12 mL/kg，呼吸頻率設(shè)置為18 ～22 次/min[5]。完成上述操作后，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管，便于術(shù)中補(bǔ)液操作及監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化。對(duì)患者的體位進(jìn)行調(diào)整，通過吸入1.5%～2.5%的七氟醚、靜脈泵注0.2 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中保證患者的心率、血壓波動(dòng)小于基礎(chǔ)值的30%。

1.2.2 快速康復(fù)護(hù)理方法 兩組患者均給予常規(guī)的圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：（1）心理護(hù)理：除對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)外，還需要對(duì)其家屬進(jìn)行心理干預(yù)，主要包括在與患者家屬溝通的過程中，講解關(guān)于疾病的相關(guān)知識(shí)以及早期開展手術(shù)治療的必要性和效果。根據(jù)患者家屬的受教育程度，通過播放視頻等方式以加深其對(duì)疾病和手術(shù)的了解，最大程度地獲取家屬的配合。在患者方面，醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)向其介紹醫(yī)院環(huán)境，并給予其積極的鼓勵(lì)和安撫，幫助樹立治療的信心，穩(wěn)定其情緒。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，避免術(shù)后因營(yíng)養(yǎng)不良而出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于術(shù)前評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)不良的患者，需對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)給予糾正[6]。（3）術(shù)后疼痛護(hù)理：術(shù)后要求醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行充分溝通，根據(jù)其疼痛程度選擇合理的鎮(zhèn)痛方法。此外，指導(dǎo)患者通過轉(zhuǎn)移注意力（如看書、聽音樂、看視頻、與人聊天等）來(lái)減輕疼痛感。（4）導(dǎo)尿管的護(hù)理：術(shù)后常規(guī)為患者留置導(dǎo)尿管，并在術(shù)后2 d 移除導(dǎo)尿管。術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，以防發(fā)生尿路感染。（5）營(yíng)養(yǎng)支持：待患者麻醉清醒后，讓其少量飲水，隨后根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)其進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)食物，并逐漸恢復(fù)至正常飲食[7]。

1.2.3 加溫毯的使用方法 觀察組患者在行常規(guī)圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上于術(shù)中使用加溫毯，方法是：術(shù)前30 min，調(diào)整手術(shù)室溫度為25℃～27℃。在麻醉誘導(dǎo)前給予患者加溫毯加溫，保證加溫毯覆蓋肚臍以上的部位。將充氣管道與加溫毯連接，維持加溫毯的溫度≥36℃。術(shù)野消毒鋪無(wú)菌單后，將手術(shù)室的溫度調(diào)整為20℃～24℃。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫，維持其體溫≥36℃。手術(shù)結(jié)束后，調(diào)整手術(shù)室溫度為25℃～27℃，隨后將患者送入麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后發(fā)熱情況。（2）比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)插管即刻（T0）、手術(shù)切皮時(shí)（T1）、切皮后1 h（T2）、切皮后2 h（T3）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的體溫。（3）比較兩組患者術(shù)后TNF-α、IL-1α、IL-10 的水平。（4）分別于術(shù)后12 h、24 h 采用面部表情疼痛量表（Wong-Baker）評(píng)估兩組患者的疼痛程度，分值為1 ～10 分，評(píng)分越高說明患者疼痛越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后發(fā)熱情況的對(duì)比

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后發(fā)熱率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后發(fā)熱情況的對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫的對(duì)比

T0、T1、T2、T3及T4，觀察組患者的體溫均高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫的對(duì)比（℃，± s）

表2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫的對(duì)比（℃，± s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4觀察組（n=35）35.41±0.35 36.32±0.88 36.13±0.62 36.34±0.53 36.28±0.12對(duì)照組（n=35）35.10±0.36 35.22±0.77 35.25±0.33 35.88±0.60 36.02±0.25 t 值 3.652 5.565 7.328 3.399 5.546 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后炎癥因子水平的對(duì)比

觀察組患者術(shù)后的TNF-α、IL-1α 水平均低于對(duì)照組患者，IL-10 水平高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后炎癥因子水平的對(duì)比（± s）

表3 兩組患者術(shù)后炎癥因子水平的對(duì)比（± s）

F-α（pg/mL）IL-1α（pg/mL）組別 TNIL-10（pg/mL）觀察組（n=35）1.75±0.01 103.77±9.30 52.06±4.29對(duì)照組（n=35）1.84±0.05 121.23±8.17 42.60±4.18 t 值 10.442 8.344 9.343 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后疼痛程度的對(duì)比

術(shù)后12 h 及24 h，兩組患者的Wong-Baker 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后Wong-Baker 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表4 兩組患者術(shù)后Wong-Baker 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

組別 Wong-Baker評(píng)分術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組（n=35）4.11±1.02 4.05±1.06對(duì)照組（n=35）4.13±1.04 4.10±1.07 t 值 0.081 0.196 P 值 0.935 0.844

3 討論

股骨骨折屬于臨床上常見的骨折類型，其在老年群體中具有較高的發(fā)生率。本研究收入的股骨骨折患者全部為老年人，其年齡均≥60 歲。老年股骨骨折患者機(jī)體的各項(xiàng)功能下降，且多合并基礎(chǔ)疾病，加之術(shù)中出血量較多、傷口暴露時(shí)間長(zhǎng)等，因此骨折后需要較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間。手術(shù)治療股骨骨折的療效較好，但老年患者術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)較嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，從而不利于手術(shù)的順利進(jìn)行及患者術(shù)后康復(fù)。在術(shù)中體溫變化方面，老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能下降，加之手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉抑制等因素的影響，導(dǎo)致其術(shù)中體溫的變化幅度較大，低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。研究指出，術(shù)中患者的體溫若＜36℃，可能會(huì)引起凝血功能異常，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生出血或血栓。因此，針對(duì)行全麻手術(shù)的老年股骨骨折患者，除了要落實(shí)完善的圍手術(shù)期護(hù)理外，術(shù)中采取有效的保溫措施也十分關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中良好的溫度管理能起到預(yù)防低體溫的作用，改善炎癥因子水平，確保患者術(shù)后盡快恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，保障恢復(fù)階段的安全性[9]。

體溫是評(píng)估機(jī)體情況的重要指標(biāo)之一，確保體溫恒定對(duì)維持機(jī)體正常的生理代謝具有重要意義。術(shù)中低體溫是行全麻手術(shù)患者常見的一種情況。相關(guān)研究指出，術(shù)中維持患者體溫的穩(wěn)定是確保全麻手術(shù)成功、避免患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的有效途徑[10]。在環(huán)境方面，術(shù)中的正常溫度為22℃～24℃，溫度過高可能會(huì)對(duì)施術(shù)者的狀態(tài)造成影響，室溫過低則會(huì)影響患者的體溫[11]。正常情況下，人體通過下丘腦實(shí)現(xiàn)對(duì)體溫的調(diào)控，確保體溫的正常變化，以維持正常的生理代謝過程。當(dāng)機(jī)體被麻醉后，下丘腦處于麻醉狀態(tài)，體溫調(diào)節(jié)中樞受到了抑制，從而可導(dǎo)致血管擴(kuò)張、熱量產(chǎn)生減少，最終造成體溫下降。麻醉誘導(dǎo)后，人體的中心溫度會(huì)出現(xiàn)下降趨勢(shì)，若完全對(duì)呼吸產(chǎn)生抑制，則基礎(chǔ)代謝將會(huì)進(jìn)一步下降，最終可導(dǎo)致低體溫的發(fā)生。人體熱量的分布可分為“中央室”和“外周室”，其中“中央室”血流豐富，其溫度稱為“核心體溫”，而“外周室”溫度受外界溫度的影響較大。文獻(xiàn)報(bào)道，在硬膜外麻醉中，因交感神經(jīng)被阻滯，導(dǎo)致被阻滯區(qū)域的血管無(wú)法進(jìn)行代償性收縮，使機(jī)體感受寒冷的功能下降，此時(shí)人體溫度將會(huì)以傳導(dǎo)的方式經(jīng)“中央室”散布至“外周室”，導(dǎo)致“中央室”的溫度進(jìn)一步降低[12]?；颊邍中g(shù)期體溫過低會(huì)抑制機(jī)體的免疫功能，造成凝血功能紊亂，延長(zhǎng)術(shù)后清醒時(shí)間，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致寒戰(zhàn)的發(fā)生，進(jìn)一步消耗氧氣。股骨骨折患者的骨骼、肌肉均存在滲血的情況，且患者術(shù)中的失血量較多，同時(shí)受到術(shù)中補(bǔ)液、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)野暴露大等因素的影響，可增加患者低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，臨床上在對(duì)股骨骨折患者進(jìn)行全麻手術(shù)時(shí)，應(yīng)采取積極有效的保暖措施，避免其發(fā)生低體溫。本研究中，我們?cè)诮o予兩組患者常規(guī)圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，為觀察組患者采用了加溫毯的術(shù)中保溫措施，旨在維持其術(shù)中體溫的穩(wěn)定，避免體溫下降對(duì)手術(shù)過程及患者術(shù)后康復(fù)造成不利影響。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后發(fā)熱率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；T0、T1、T2、T3及T4，觀察組患者的體溫均高于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后的TNF-α、IL-1α 水平均低于對(duì)照組患者，IL-10 水平高于對(duì)照組患者（P＜0.05）；術(shù)后12 h 及24 h，兩組患者的Wong-Baker 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。提示全麻下股骨骨折手術(shù)中使用加溫毯能維持患者術(shù)中體溫的穩(wěn)定，減輕其術(shù)后的炎癥反應(yīng)。研究指出，術(shù)中通過使用加溫毯，能保持患者體溫的穩(wěn)定，避免術(shù)中低體溫的發(fā)生，減輕手術(shù)刺激對(duì)患者機(jī)體炎癥因子水平的影響[14]。另外，本研究中我們還發(fā)現(xiàn)，加溫毯的溫度要合理控制。若加溫毯的溫度過高，會(huì)導(dǎo)致患者的體溫上升速度過快，從而激活負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，使機(jī)體通過提高呼氣溫度、排汗等方式對(duì)體溫進(jìn)行調(diào)節(jié)，最終出現(xiàn)體溫下降的情況[15]。因此，術(shù)中在使用加溫毯時(shí)，建議將加溫毯的溫度調(diào)節(jié)至接近人體的正常體溫，同時(shí)要逐步升高加溫毯的溫度，避免因溫度升高速度過快而起到負(fù)面作用。

綜上所述，股骨骨折患者在行全麻手術(shù)的過程中，于圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，術(shù)中使用加溫毯能維持體溫的穩(wěn)定，避免發(fā)生低體溫，有利于改善患者術(shù)后TNF-α、IL-1α、IL-10 的水平，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的意義。