ICU重癥肺部感染治療中應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰術(shù)的臨床效果與安全性

肖繼來，王亞蘭

（竹溪縣人民醫(yī)院，湖北 十堰 442300）

重癥肺部感染在ICU 住院患者群體中較為常見。此病是導(dǎo)致ICU 患者發(fā)生呼吸功能衰竭、全身多器官功能衰竭甚至死亡的重要因素之一。針對ICU 重癥肺部感染患者，如采取全身用藥的治療方式，較難控制患者肺部藥物的有效濃度，加之抗生素濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性不斷增加，均會(huì)大大增加臨床治療難度，故患者預(yù)后較差[1]。近年來，纖維支氣管鏡在支氣管疾病的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。借助纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗和吸痰操作可提高呼吸系統(tǒng)疾病患者的療效[2]。本文對2020 年9 月至2022 年9 月在我院ICU接受救治的151 例重癥肺部感染患者進(jìn)行分組研究，旨在探討ICU 重癥肺部感染治療中應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰術(shù)的臨床效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2020 年9 月至2022 年9 月于我院ICU 接受救治的重癥肺部感染患者中選取151 例參與研究。選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重癥肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）存在不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶；（3）經(jīng)胸部X 線檢查或CT 檢查確診重癥肺部感染；（4）痰培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺部有異物或伴肺結(jié)核等其他肺病；（2）伴惡性腫瘤；（3）伴精神狀態(tài)不正常；（4）存在肺泡灌洗術(shù)的禁忌證[4]。將151 例患者隨機(jī)分入對照組（75 例）和研究組（76 例）。對照組：男40 例，女35 例；年齡40 ～81 歲，平均（62.31±4.49）歲；呼吸機(jī)治療時(shí)間1 ～15 h，平均（5.21±4.34）h ；其中支氣管擴(kuò)張伴感染、重癥肺炎、吸入性肺炎、慢阻肺伴感染、肺膿腫患者分別有26 例、19 例、14 例、8 例、8 例。研究組：男42 例，女34 例；年齡41 ～80 歲，平均（61.87±5.12）歲；呼吸機(jī)治療時(shí)間1 ～16 h，平均（5.19±4.56）h；其中支氣管擴(kuò)張伴感染、重癥肺炎、吸入性肺炎、慢阻肺伴感染、肺膿腫患者分別有25 例、21 例、15 例、9 例、6 例。兩組的上述資料相比，差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)治療，方法是：建立人工氣道，采用氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；使用祛痰藥物；依據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素抗感染；進(jìn)行體位引流；給予低流量吸氧；平衡機(jī)體水電解質(zhì)與酸堿度；給予營養(yǎng)支持；給予霧化吸入治療。研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰術(shù)。方法是：（1）患者于手術(shù)前3 ～5 h 禁食禁水；手術(shù)前30 min，給予其纖維支氣管鏡相關(guān)檢查，并肌內(nèi)注射阿托品，劑量為0.5 mg。（2）患者取平臥位，肩部略微墊高，頭部中正位擺放；給予患者局部麻醉，藥物選擇2% 利多卡因；經(jīng)鼻腔插入纖維支氣管鏡（奧林巴斯），選擇分段插入的方式。在插入過程中，一邊插入、一邊進(jìn)行吸痰操作；如患者氣道內(nèi)的痰液干結(jié)不易吸出，可使用鉗夾方式取出，同時(shí)對患者支氣管與肺葉的情況進(jìn)行觀察；充分吸凈支氣管內(nèi)的痰液，完成吸痰后，使用150 mL 的無菌0.9% 氯化鈉溶液反復(fù)沖洗支氣管及肺泡2 ～5 次，每次沖洗液的用量為30 ～50 mL，沖洗液的溫度控制在37℃左右。（3）灌洗肺泡過程中不間斷監(jiān)測患者的生命體征，患者的心率如高于每分鐘120 次、血氧飽和度如低于85%，必須暫停灌洗[5]，直至患者血氧飽和度回升至95% 以上、心率降至每分鐘100 次以下再進(jìn)行下一步治療；密切觀察灌洗液性狀，待轉(zhuǎn)為清澈透明后停止灌洗；向肺泡內(nèi)注入抗菌藥物，并撤出支氣管鏡。將患者每周進(jìn)行灌洗治療的次數(shù)控制在2 ～3 次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。顯效：經(jīng)過治療，患者的發(fā)熱、咳嗽、呼吸不暢以及肺部有濕啰音等癥狀體征消失，血清降鈣素原、超敏C 反應(yīng)蛋白、白介素6、淀粉樣蛋白A 等指標(biāo)均趨于正常；給予胸部X 線檢查或CT檢查顯示，肺部炎性病灶全部吸收或吸收90% 以上，僅殘留條索狀陰影。有效：經(jīng)過治療，患者發(fā)熱、咳嗽、呼吸不暢以及肺部有濕啰音等癥狀體征明顯緩解，血清降鈣素原、超敏C 反應(yīng)蛋白、白介素6、淀粉樣蛋白A 等指標(biāo)均明顯下降；給予胸部X 線檢查或CT 檢查顯示，肺部炎性病灶吸收≥50%。無效：經(jīng)過治療，患者的癥狀體征、血常規(guī)指標(biāo)、感染相關(guān)指標(biāo)、胸部影像學(xué)檢查結(jié)果均無明顯改變，甚至病灶有所擴(kuò)大。總有效率為顯效率與有效率之和[6]。（2）癥狀體征好轉(zhuǎn)時(shí)間。觀察記錄兩組的咳嗽消失時(shí)間、體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間。（3）感染相關(guān)指標(biāo)。觀察兩組治療前后血清降鈣素原及超敏C 反應(yīng)蛋白的水平。（4）動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。觀察兩組治療前后的血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以Kolmogorov-Smimov 法檢驗(yàn)正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

研究組的治療總有效率為96.05%，對照組的治療總有效率為82.67%。與對照組相比，研究組的治療總有效率明顯更高，差異有顯著性（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 比較兩組的臨床療效[例（%）]

2.2 癥狀體征好轉(zhuǎn)時(shí)間

兩組的咳嗽消失時(shí)間、體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間相比，研究組均顯著更短，差異有顯著性（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 比較兩組的癥狀體征好轉(zhuǎn)時(shí)間（d，± s）

表2 比較兩組的癥狀體征好轉(zhuǎn)時(shí)間（d，± s）

組別 例數(shù) 咳嗽消失時(shí)間體溫恢復(fù)正常時(shí)間白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間對照組 75 27.69±6.72 15.31±4.28 16.07±4.48研究組 76 18.03±5.14 8.91±4.36 10.13±3.04 t 值 9.930 9.101 9.545 P 值 0.000 0.000 0.000

2.3 感染相關(guān)指標(biāo)

治療前兩組血清降鈣素原及超敏C 反應(yīng)蛋白的水平相比，差異無顯著性（P＞0.05）。治療后兩組血清降鈣素原及超敏C 反應(yīng)蛋白的水平相比，研究組均更低，差異有顯著性（P＜0.05）。詳情見表3。

表3 比較兩組治療前后血清降鈣素原及超敏C 反應(yīng)蛋白的水平（± s）

表3 比較兩組治療前后血清降鈣素原及超敏C 反應(yīng)蛋白的水平（± s）

組別 例數(shù) 降鈣素原（ng/mL）超敏C反應(yīng)蛋白（mg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 75 21.48±1.47 13.56±1.07 21.73±2.24 9.77±0.51研究組 76 21.52±1.43 5.83±0.96 22.34±1.51 6.02±0.78 t 值 -0.169 46.739 -1.964 34.916 P 值 0.866 0.000 0.051 0.000

2.4 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)

治療前兩組的SpO2、PaO2、PaCO2相比，差異無 顯 著 性（P＞0.05）。治 療 后 兩 組 的SpO2、PaO2、PaCO2相比，研究組的SpO2、PaO2均明顯更高，PaCO2明顯更低，差異有顯著性（P＜0.05）。詳情見表4。

表4 比較兩組治療前后的SpO2、PaO2 與PaCO2（± s）

表4 比較兩組治療前后的SpO2、PaO2 與PaCO2（± s）

組別 例數(shù) SpO2（%）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 75 45.71±6.22 62.41±9.07 79.63±6.27 85.28±9.93 69.06±7.45 52.09±8.45研究組 76 46.08±6.15 82.64±9.13 79.78±6.14 96.57±9.26 69.12±7.38 31.30±5.24 t 值 -0.368 -13.658 -0.149 -7.227 -0.050 18.195 P 值 0.714 0.000 0.882 0.000 0.960 0.000

3 討論

重癥肺部感染為ICU 常見并發(fā)癥，病情重、進(jìn)展快，患者病死率高。有研究指出，此病可導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸衰竭、多器官功能衰竭。由于患者痰液量大且黏稠，依靠自身排出的難度極大，會(huì)堵塞氣道，導(dǎo)致患者呼吸困難，故而臨床需采取呼吸機(jī)輔助呼吸、抗菌藥物抗感染等治療手段，并采取吸痰措施，減少其痰液量，以緩解其癥狀，控制疾病進(jìn)展[7]。但實(shí)施常規(guī)吸痰措施時(shí)難以準(zhǔn)確判斷病灶部位，且會(huì)給患者帶來較多的并發(fā)癥[8]；采取全身用藥的方式進(jìn)行抗感染治療無法有效控制患者肺內(nèi)的血藥濃度，加之抗生素的耐藥性不斷升高，導(dǎo)致患者的治療難度也不斷增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，威脅患者生命。近年來，臨床上開始將纖維支氣管鏡技術(shù)應(yīng)用在支氣管疾病及肺部疾病的治療中，并取得了良好的效果。不僅能為臨床診斷與治療提供有效的痰液標(biāo)本，還能在支氣管鏡下進(jìn)行肺泡灌洗及吸痰術(shù)，有利于提高患者的臨床療效。給予重癥肺部感染患者纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰術(shù)治療時(shí)，借助導(dǎo)管可以直接吸走患者氣道內(nèi)和肺泡中的痰液，清除多余的分泌物，從而解除呼吸困難癥狀[9]；能在較短的時(shí)間內(nèi)改善患者的咳嗽、咳痰癥狀，促使體溫恢復(fù)正常；還能有效收集痰液，為病原學(xué)檢查提供有效標(biāo)本。在纖維支氣管鏡下，臨床醫(yī)師能清晰直觀地對炎性病灶進(jìn)行探查，準(zhǔn)確高效地清除病灶處的病原微生物、分泌物以及炎癥細(xì)胞因子等，避免損傷周圍組織，減少創(chuàng)傷。對ICU 重癥肺部感染患者進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可及時(shí)有效地將堵塞患者呼吸道與肺泡的黏稠分泌物沖洗干凈，使患者保持氣道通暢，從而有助于改善患者的肺換氣功能與肺通氣功能；（2）能夠利用導(dǎo)管將抗菌藥物直接送達(dá)患者的病灶部位，將局部藥物濃度控制在合理范圍內(nèi)；（3）能夠準(zhǔn)確地采集病灶組織進(jìn)行活檢，并采集痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，有助于疾病的準(zhǔn)確診斷和敏感抗生素的選擇使用；據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，利用纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰術(shù)進(jìn)行痰培養(yǎng)試驗(yàn)，特異度高達(dá)80%，敏感度能夠達(dá)到75%[10]；（4）手術(shù)過程中，借助導(dǎo)管將沖洗液送入支氣管以及肺泡，對病灶部位進(jìn)行反復(fù)沖洗不僅能夠稀釋黏稠分泌物，其對氣道黏膜產(chǎn)生的刺激作用還能增強(qiáng)患者咳嗽的力量，促使患者自主排痰[11]；（5）沖洗液選擇0.9% 氯化鈉溶液，不會(huì)對患者肺功能、肺組織等產(chǎn)生不利影響，不影響抗菌藥物的吸收和分解，不會(huì)引起心律失常等不良反應(yīng)，有利于保障患者的治療安全。需要注意的是，進(jìn)行手術(shù)過程中，必須全程監(jiān)測患者的心電圖、血氧飽和度等指標(biāo)，且保持動(dòng)作輕柔，操作時(shí)間控制在30 min 以內(nèi)[12]；吸痰時(shí)，適當(dāng)控制負(fù)壓大小，并持續(xù)給予患者高濃度吸氧，如發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度不足80%，必須立即停止吸痰，待改善后再繼續(xù)操作。

綜上所述，采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰術(shù)對ICU 重癥肺部感染患者進(jìn)行治療可獲得較為理想的臨床效果。治療后，患者的發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀迅速緩解，血清降鈣素原及超敏C 反應(yīng)蛋白等感染相關(guān)指標(biāo)的水平顯著降低，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)顯著改善。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。