發(fā)育性語言障礙共病注意缺陷多動障礙患兒血清維生素D 水平檢測及其意義

張延赤, 張曉敏, 王艷波, 袁久彤, 張曉威, 吳秀麗, 馬英偉, 田玉玲, 王利武, 孫利偉

（1.吉林省長春市兒童醫(yī)院心理科，吉林 長春 130061；2.吉林省長春市兒童醫(yī)院檢驗科，吉林 長春 130061；3.吉林省長春市兒童醫(yī)院康復科，吉林 長春 130061；4.吉林省長春市兒童醫(yī)院科研室，吉林 長春 130061）

語言障礙屬交流障礙范疇，包括表達性語言障礙、語言接受和表達障礙，病因復雜，發(fā)病機制不清。發(fā)育性語言障礙（developmental language disorder，DLD）是一種出現(xiàn)在兒童早期并常持續(xù)到成年的神經發(fā)育疾?。?］，是最常見的發(fā)育障礙性疾病，發(fā)病率為7%～11%，為高度異質性疾病［2］。專家建議［3］在DLD 診斷和治療過程中將其作為復雜的神經心理學綜合征，要對DLD 患兒進行神經心理學評估。DLD 的臨床表現(xiàn)常與注意缺陷多動障 礙 （attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）等其他發(fā)育障礙性疾病共病。ADHD 病因和發(fā)病機制尚未完全清楚，國內外大量研究［4-6］顯示：ADHD 患兒維生素D（vitamin D，VD）水平較正常兒童低。目前，VD 在神經系統(tǒng)發(fā)育中的作用受到廣泛關注。研究［7-9］顯示：VD 對兒童神經系統(tǒng)發(fā)育有重要意義。VD 水平可能與神經發(fā)育障礙性疾病的發(fā)生發(fā)展有密切關聯(lián)。DLD 共病ADHD 患兒血清VD 水平目前尚未見相關報道。本研究對90 例DLD 共病ADHD 患兒血清VD 水平進行檢測并進行相關性分析，探討DLD 共病ADHD患兒血清中VD 水平及其與語言發(fā)育商（developmental quotient，DQ）和Conners 父 母 癥狀問卷（Parent Symptom Questionnaire，PSQ）測評分值的相關性，闡明VD 水平在DLD 共病ADHD 中的作用，為尋求其病因提供科學依據(jù)及治療開辟新的途徑。

1 資料與方法

1.1 研究對象觀察組：2021 年5 月—2022 年3 月吉林省長春市兒童醫(yī)院心理科就診的臨床診斷為DLD 共病ADHD 患兒90 例。對照組：同期在本院健康體檢中心體檢的身心健康兒童50 名，與觀察組性別和年齡相匹配。所有研究對象均進行《格里菲斯精神發(fā)育評估量表》（Griffiths Mental Development Scales，GMDS）、PSQ 調查和VD 水平檢測，觀察組患兒另需進行《斯諾佩評定量表》Ⅳ（Swanson，Nolan and Pelham Rating Scales-Ⅳ，SNAP-4）測評。建立門診檔案；征得家長或監(jiān)護人知情同意，簽署知情同意書；本項目經醫(yī)院倫理委員會審批，倫理批號：2021 倫理會審第（04）號。

1.2 臨床診斷DLD 和ADHD 診斷參照《美國精神障礙診斷及統(tǒng)計手冊》第5 版（Diagnostic and Statistical Manual of Mentaldisorders，F(xiàn)ifth Edition，DSM-5）相關章節(jié)［10］。DLD 診斷標準包括語言能力大幅度、可量化地低于同齡人，在社交過程中出現(xiàn)功能缺損，同時排除聽力障礙、智力障礙或全面發(fā)育遲緩［11］。語言能力量化工具采用GMDS 聽力語言分量表，評估兒童接收和表達語言的能力。分量表共分4 部分，每部分分別有35、21、18 和20 項。根據(jù)公式計算測試者智力發(fā)育年齡（developmental age，DA）和 語 言 分 量 表DQ。DQ=DA/CA （生理年齡）。DQ≥100 為發(fā)育正常，標準差（standard deviation，SD）為16，測試者DQ 小于100－1×SD 為語言能力低于同齡人。

ADHD 臨床診斷，采用SNAP-4 家長及教師問卷［12］和 Conners 父 母 問 卷［12］進 行 篩 查。（1）SNAP-4 量表由兒童的父母填寫，主要用于ADHD 分型。包括3 部分：①注意力缺陷9 個條目（條目 1～9）；②多動/沖動9 個條目（條目 10～18）；③對立違抗性障礙8 個條目（條目 19～26）。每個條目均分 0～3 共4 個等級：0 為完全沒有，1為偶爾有，2為經常有，3為總是有。根據(jù)SNAP-4將ADHD 分為3 型：注意力缺陷為主型ADHD（predominantly inattentive ADHD，ADHD-I），在注意缺陷癥狀9 條癥狀中有6 條及以上得分≥2 分；多 動/沖 動 為 主 型 ADHD （predominantly hyperactive/impulsive ADHD，ADHD-HI），符 合多動/沖動9 個條目中有6 條及以上得分≥2 分；混合型ADHD（combined ADHD，ADHD-C），同時符合注意障礙和多動/沖動診斷標準。相關表現(xiàn)存在于2個或更多的場合并且持續(xù)≥6個月。（2）PSQ評估兒童行為問題：由熟悉兒童情況的陪護人，如父母根據(jù)兒童日常表現(xiàn)填寫。包括學習問題（10、25、31 和37），心身問題（32、41、43、44 和48），焦 慮（12、16、24 和47），多動-沖動（4、5、11 和13），品行問題（2、8、14、19～23、27、33、34 和39），多動指數(shù)（4、7、11、13、14、25、31、33、37 和38）6 種因子，48 個條目；計分方法0 分無，1 分 稍 有，2 分 相 當 多，3 分 很 多。PSQ 結 果6 種 項因子得分均大于2 分可診斷存在相關問題。DLD 共病ADHD 同時符合DLD 和ADHD 診斷。

1.3 納入標準和排除標準觀察組納入標準：①以語言障礙在本院心理門診首次就診，在門診建有病例；②在門診進行VD 水平檢測；③GMDS 測評，DQ 值<100－1×SD；④PSQ 測評相關問題得分>2 分。對照組納入標準：①在本院健康門診健康體檢并且建立健康檔案的兒童；②門診體檢GMDS 測評，DQ 值≥100；③PSQ 測評相關問題得分≤2 分。排除標準：所有研究對象近2 周補充VD 制劑；有聽力障礙、智力障礙或全面發(fā)育遲緩；有代謝性疾?。徊v資料不完整；不能簽署知情同意書。

1.4 VD 水平檢測采用液相色譜質譜法進行檢測。主要儀器：島津三重四極桿液相色譜質譜聯(lián)用儀為日本島津公司生產，型號：LCMS-8050 CL。主要試劑、標準品及內標：甲醛、甲酸、乙腈和無水乙醇均為HPLC 級，美國Fisher 公司產品。按試劑說明書配置試劑儲存液和使用液。標準品VD2和VD3 內標，純度分別≥96%和98%，江蘇豪思生物產品。用甲醇溶液稀釋VD2 和VD3 標準品，制備10 和100 mg·L－1的母液，再倍比稀釋成2.5～200.0 μg·L－1共7 種 濃 度 的 使 用 液；用1 mL 甲醇溶液將內標VD2 氘代同位素（VD2-d3）和VD3氘代同位素（VD3-d6）制備成濃度為20 和10 mg·L－1的母液。再用甲醇稀釋母液成濃度均為2 mg·L－1一 級 內 標 品，分 裝 每 管 50 μL，－80 ℃保存?zhèn)溆?。標本采集及處理：所有研究對象采血?3 d 正常飲食、正?；顒?，采集靜脈血 2 mL 放置于真空黃色血清采血管中，采血后30 min 內以1 200 r·min－1離心10 min，檢查有無溶血、黃疸或乳糜的標本，并將不合格標本剔除；分離所得血清在2 h 內送檢。色譜條件：色譜柱為C18型，2.7 μm；流動相A 含0.1%甲醛的水相；流動相B 含95%乙腈和0.1%甲酸的有機相。自動進樣器進樣量為5 μL，柱 箱 溫 度 為50 ℃，線 性 洗 脫 流 速 為0.8 mL·min－1。質譜條件：離子噴射電壓4 500 V，溫度500 ℃，源內氣體壓力50 psi；氣簾氣體壓力30 psi。實驗前樣本處理：取待測血清樣本100 μL加入0.2 mol·L－1硫酸鋅100 μL、內標品20 μL 和純甲醇溶液600 μL，震蕩、混勻和離心，取500 μL 上清液進行萃取和洗脫，收集洗脫液待測。標準品與臨床標本同時處理。VD 水平檢測：取20 μL 洗脫液上機檢測，采用正離子檢測模式，掃描方式為多重反應監(jiān)測。

1.5 資料收集在本院心理科、康復科和健康體檢中心收集觀察組患兒及對照組兒童性別和年齡等人口學資料；GMDS 測評結果，計算DQ 值；收集并記錄PSQ 得分；在本院檢驗科進行VD 水平檢測。

1.6 統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。2 組研究對象性別構成比比較采用χ2檢驗；2 組研究對象年齡及血清中VD 和VD3 水平符合正態(tài)分布，以±s表示，2 組間樣本均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間樣本均數(shù)兩兩比較采用LSD-t法；血清中VD2 水平為非正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗；采用Spearman 相關性分析VD 水平與DQ 和PSQ 的相關性。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，均為雙側檢驗。

2 結 果

2.1 2 組研究對象一般情況觀察組90 例，其中男性64 例，女性26 例；對照組50 名，其中男性28 名，女性22 名。2 組研究對象性別構成比比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.26，P=0.07）。觀察組研究對象年齡5～10歲，平均年齡為（7.50±1.58）歲；對照組研究對象年齡4～9 歲，平均年齡為（7.00±1.29）歲，2 組研究對象年齡分布比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.91，P=0.06）。

2.2 2 組研究對象血清中VD 水平90 例觀察組和50 名對照組研究對象血清中VD、VD2 和VD3 水平行正態(tài)性檢驗，VD2 水平呈非正態(tài)分布，VD 和VD3 水平呈正態(tài)分布。觀察組患兒血清中VD 和VD3 水平明顯低于對照組（P<0.01），觀察組患兒血清中VD2 水平低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。觀察組3 種類型患兒血清中VD 和VD3 水平均低于對照組（P<0.01）。見表2。

表1 2 組研究對象血清中VD、VD3 和VD2 水平Tab.1 Levels of serum VD,VD3,and VD2 of subjects in two groups [ρB/（μg·L-1)]

表2 對照組研究對象和觀察組 3 種類型患兒血清中VD、VD3 和VD2 水平Tab.2 Levels of serum VD,VD3,and VD2 of subjects in control group and patients with three types in observation group[ρB/（μg·L-1)]

2.3 2 組研究對象聽力語言能分表DQ 與VD 水平的相關性由具有資格認證的心理咨詢教師對研究對象進行測評，對照組研究對象發(fā)育年齡接近生理年齡，DQ 為105.64±4.82；觀察組患兒發(fā)育年齡明顯低于生理年齡，DQ 為46.74±12.55。對照組研究對象DQ 值與血清中VD 和VD3 水平呈正相關關 系 （r=0.512，P<0.01；r=0.529，P<0.01），與血清中VD2 水平無相關性（P>0.05）；觀察組患兒DQ 值與血清中VD 和VD3 水平呈正相關 關 系（r=0.299，P=0.004；r=0.279，P=0.008），與血清中VD2 水平無相關性（P>0.05）。

2.4 PSQ 評分比較應用PSQ 評估兒童行為問題、學習問題、心身問題、品行問題、焦慮、多動/沖動和多動指數(shù)，DLD-ADHD-C、DLDADHD-HI 和DLD-ADHD-I 3 種類型患兒與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。學習問題測評DLD-ADHD-HI 組患兒得分最高，心身問題、品行問題和焦慮測評DLD-ADHD-I 組患兒得分最高，多動/沖動和多動指數(shù)DLD-ADHD-C 組患兒得分最高。見表3。

表3 各組研究對象PSQ 評分Tab.3 PSQ scores of subjects in various groups (±s）

表3 各組研究對象PSQ 評分Tab.3 PSQ scores of subjects in various groups (±s）

*P<0.01vscontrol group.

Group n Learning problems Conduct problems Anxious Hyperactivity index Control Observation 50 0.86±0.57 Psychosomatic problems 0.74±0.69 0.56±0.61 0.58±0.52 Hyperactivity /impulsivity 1.06±0.77 0.66±0.56 DLD-ADHD-C DLD-ADHD-HI DLD-ADHD-I 40 32 18 FP 1.78±0.62*2.09±0.69*1.94±0.80*30.470<0.01 0.90±0.81*0.78±0.61*1.67±0.69*8.106<0.01 1.70±0.72*1.53±0.72*2.11±0.58*35.482<0.01 1.65±0.66*1.41±0.56*1.72±0.57*28.889<0.01 2.45±0.50*1.56±0.72*2.39±0.70*37.400<0.01 2.55±0.50*1.41±0.50*1.33±0.49*84.557<0.01

2.5 血清中VD 水平與DLD-ADHD PSQ 6 種因子得分的相關性血清中VD2 水平與觀察組患兒PSQ 6 種因子測評得分無相關性（P>0.05）。VD3 水平與DLD-ADHD-C 型患兒6 種因子測評分值均呈明顯負相關關系（P<0.01），與DLDADHD-HI 型患兒品行問題呈正相關關系（P<0.01），與DLD-ADHD-HI 型患兒多動/沖動和多動指數(shù)呈明顯負相關關系（P<0.05 或P<0.01），與DLD-ADHD-I 型患兒心身問題和多動/沖動呈負相關關系（P<0.05），與DLD-ADHD-I 型患兒多動指數(shù)呈正相關關系（P<0.01）；VD 水平與DLD-ADHD-C 型患兒6 種因子測評分值均呈負相關關系（P<0.01），與DLD-ADHD-HI 型患兒心身問題、品行問題、多動/沖動和多動指數(shù)均呈負相關關系（P<0.05 或P<0.01），與DLD-ADHD-I 型患兒心身問題和多動/沖動呈負相關關系（P<0.05），與DLD-ADHD-I 型患兒多動指數(shù)呈正相關關系（P<0.01）。見表4。

表4 觀察組患兒血清中VD2、VD3 和VD 水平與PSQ 測評分值的相關性Tab.4 Correlations between levels of serum VD2, VD3 and VD and PSQ scores of children in observation group

3 討 論

VD 是一種具有類固醇樣激素作用的脂溶性維生素［13］，不僅參與機體的鈣磷代謝，還在中樞神經系統(tǒng)發(fā)育中起重要作用。研究［14］顯示：發(fā)育中的大腦缺乏VD 會影響許多基本的生理過程，如神經遞質的合成、細胞分化、鈣離子信號傳導、抗氧化劑的活性以及維持線粒體活性的基因表達等。TOFAIL 等［15］研 究 顯 示：VD 可 能 與 嬰 幼 兒 大 腦生長突增以促進早期學習時的氣質、行為和語言發(fā)展有關。

DLD 共病ADHD 是兒童時期最常見的精神發(fā)育障礙性疾病，神經發(fā)育障礙性疾病種類多，病因復雜，多數(shù)患者病因尚不清楚，臨床表現(xiàn)存在明顯的異質性，目前普遍認為臨床表現(xiàn)具有神經生物學基 礎［16］。ADHD 患 兒 血 清 中VD 水 平 較 健 康 兒 童降 低［4，17-18］，DLD 與 血 清 中VD 水 平 的 關 系 目 前 尚未見相關報道。本研究檢測DLD 共病ADHD 患兒血清中VD 水平，結果顯示：觀察組患兒血清中VD2、VD3 和VD（VD2+VD3）水平均低于對照組。DLD 共病ADHD 3 種類型患兒血清中VD3 和VD 水平均低于對照組。人體外周血液中VD 表現(xiàn)形式主要有VD2 和VD3 2 種形式，VD2 也稱麥角鈣化醇，主要通過植物性食物攝取得到補充，VD3也叫膽鈣化醇，主要通過動物性食物攝取和紫外線照射合成。本研究結果顯示：觀察組患兒血清中VD 水平的降低以VD3 為主，VD2 水平降低不明顯。其原因可能與觀察組飲食習慣以谷物為主，動物性食物攝入不足有關，有待深入研究。陳先睿等［19］有關VD 水平與ADHD 關系的Meta 分析結果顯示：ADHD 患兒血清中VD 水平與健康對照組比較存在明顯的異質性，不同國家間存在差異。中東地區(qū)不同國家和中國ADHD 組血清中25 羥維生素D［25（OH）D］水平低于健康對照組，歐洲不同國家ADHD 組血清中25（OH）D 水平與健康對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義，其機制可能與國家光照時間/強度、季節(jié)、經濟文化及個體營養(yǎng)狀況等有關。BALACHANDAR 等［20］研究認為：VD2 較VD3 改善VD［25（OH）D］狀態(tài)和25 羥維 生 素D3 ［ （25 （OH）D3］水 平 更 有 效。HEBEBRAND 等［21］研 究 發(fā) 現(xiàn) 一 種 與VD 不 足 和ADHD 同時相關的基因（rs1278587）變異。DLD共病ADHD 患兒VD 水平降低可能是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結果。

目前全球尚缺乏標準化統(tǒng)一的語言測試工具［16］。GMDS 為1953 年Ruth Griffiths 建 立，1970 年公開發(fā)表，2006 年引入中國，2013 年完成中國常模修訂，是目前國內0～8 歲兒童神經發(fā)育評估的國際先進的診斷工具。GMDS 在許多國家被用于評估從出生到8 歲兒童的神經發(fā)育狀況［22］，是一種評估兒童發(fā)育的診斷工具，應用結果可以驗證兒童發(fā)育情況，或者某個特定領域（總體運動、個人社交、語言、精細自適應運動和執(zhí)行）是否存在變化［23］。本研究應用GMDS 語言能分表測評DLD-ADHD-I/HI/C 組患兒語言DQ 值明顯低于對照組；觀察組和對照組研究對象DQ 值與VD3 和VD 水平呈正相關關系，與VD2 水平無相關性。提示DLD 共病ADHD 患兒語言能發(fā)育明顯降低，機體VD 水平與語言DQ 相關。

研究［24］顯示：VD 可以作為神經激素對神經系統(tǒng)的發(fā)育和功能產生影響。VD 缺乏的一個重要后果是多巴胺能遞質信號通路功能的改變［25］。VD可增加多巴胺能信號通路中功能基因的表達，從而促進神經元發(fā)育［26］。VD 參與了大腦中5-羥色胺的合成［27］，一項針對ADHD 兒童的隨機對照試驗結果［28］顯示：與安慰劑組比較，干預組每天補充2 000 IU VD 12 周后，血清多巴胺水平明顯升高，而血清腦源性神經營養(yǎng)因子和5-羥色胺水平無明顯變化。LIBUDA 等［29］研究得出了相反的結論：不能證實 25（OH）D 對 ADHD 的因果影響，不能提供證據(jù)表明通過補充25（OH）D 可以降低患ADHD 的風險。

本研究對DLD 共病ADHD 患兒應用SNAP-4家長及教師問卷，根據(jù)得分將觀察組分為DLD 共病ADHD-I、ADHD-HI 和ADHD-C 共3 種 類 型。SNAP-4 是目前研究ADHD 使用最廣泛的問卷量表之一，可以行ADHD 定性和表現(xiàn)的評價［30］。應用PSQ 對患兒進行行為評估，并對PSQ 分值與VD水平進行相關性分析。本研究結果顯示：觀察組3 種類型患兒VD3 和VD 水平與學習問題及多動/沖動測評分數(shù)呈負相關關系；觀察組患兒PSQ 6 種因子測評得分與VD2 水平均無相關性，VD3 和VD水平與學習問題、多動/沖動和多動指數(shù)呈相關關系，提示VD 水平可能與人的行為問題相關。REINEHR 等［31］研 究 顯 示：VD 水 平 與 通 過Conners 問卷測量 ADHD 患兒的注意力缺陷呈明顯正相關關系，與 ADHD 患兒的多動/沖動（過度活躍）無關。美國發(fā)育行為兒科學會［32］2020 年發(fā)表了《兒童及青少年復雜注意缺陷多動障礙評估和治療的臨床實踐指南》，該指南將ADHD 共存言語語言障礙等其他神經發(fā)育障礙和遺傳性疾病等定義為復雜性ADHD，首次提出了復雜性ADHD 概念。金星明等［33］在指南解讀中提示在臨床工作中，對ADHD 需要考慮“共存情況”，應一并進行評估、診斷、治療和隨訪管理。

綜上所述，本研究對DLD 共病ADHD 患兒發(fā)育商DQ 和行為問題進行測評同時檢測患兒外周血清VD 水平，共病患兒外周血中VD3 和VD 水平低于健康兒童，并且VD 水平與語言發(fā)育商DQ 和PSQ 測評行為問題相關，提示VD 對于DLD 共病ADHD 的發(fā)生發(fā)展可能相關。本研究為探討DLD共病ADHD 的發(fā)病機制。臨床診斷和治療提供了科學依據(jù)。DLD 共病ADHD 表現(xiàn)具有較大的異質性，患兒VD 水平的相關研究目前國內外存在差異。今后還應加大樣本量，擴大年齡范圍至全生命周期，增加VD 代謝相關蛋白和酶的研究，深入揭示VD 在DLD 共病ADHD 等神經發(fā)育障礙疾病中的作用。