基于動(dòng)機(jī)性訪談制定的心理護(hù)理在晚期癌癥病人中的應(yīng)用效果

張婉君,李潤(rùn)花,王萌萌

疼痛管理作為晚期癌癥病人的主要護(hù)理內(nèi)容是近年臨床研究的重點(diǎn),現(xiàn)有的臨床調(diào)查顯示有超過(guò)80%的晚期癌癥病人伴有不同程度的癌性疼痛[1],對(duì)于晚期病人來(lái)說(shuō)鎮(zhèn)痛藥物管理一定程度上可以緩解生理上疼痛程度,然而除此之外疼痛程度與生存質(zhì)量、焦慮抑郁情緒等均具有顯著的相關(guān)性,因此疼痛管理應(yīng)包含鎮(zhèn)痛治療和心理護(hù)理兩方面。臨床學(xué)者普遍認(rèn)為通過(guò)改善病人的疼痛程度對(duì)于提高終末期生存有著直接的影響[2-3]。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為,癌性疼痛管理障礙主要受家庭人均收入、文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、疼痛管理培訓(xùn)以及疾病不確定感等多個(gè)因素影響[4-5],其中文化程度和疼痛管理培訓(xùn)、疾病不確定感在通過(guò)相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)或健康教育后能得到一定的改善[6-7]。因此如何有效地改善病人對(duì)疾病的認(rèn)知成為護(hù)理疼痛管理關(guān)注的焦點(diǎn)。動(dòng)機(jī)性訪談是以病人為中心,具有方向性的協(xié)助模式,應(yīng)用于臨床表現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員與病人合作、醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)病人探索矛盾心態(tài),通過(guò)培養(yǎng)病人自身動(dòng)機(jī)和改變的決心,在不同階段提供不同的心理干預(yù)方法,對(duì)于應(yīng)對(duì)因文化程度差異或疾病相關(guān)認(rèn)知導(dǎo)致的疼痛管理障礙有積極的作用。本研究通過(guò)對(duì)近2年晚期癌癥病人進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究證實(shí)了基于動(dòng)機(jī)性訪談制定的疼痛目標(biāo)管理的可行性和有效性,現(xiàn)將相關(guān)研究?jī)?nèi)容和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月—2022年3月本院收治的晚期癌癥病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～60歲;②確診為癌癥晚期,并接受癌癥疼痛相關(guān)姑息治療;③意識(shí)清醒,可以自主清晰的語(yǔ)言交流;④預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①中斷治療或轉(zhuǎn)院者;②研究期間并發(fā)其他疾病者;③自愿放棄或拒絕護(hù)理干預(yù)者;④存在嚴(yán)重焦慮、抑郁或精神障礙者。根據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn),本次研究共收入病人112例,觀察組、對(duì)照組各56例,最終納入研究分析94例,觀察組46例,對(duì)照組48例。觀察組,男26例,女20例;年齡27～68(45.28±6.22)歲;癌癥類(lèi)型:胃癌13例,肺癌15例,胰腺癌5例,乳腺癌13;癌癥分期:Ⅲ期25例,Ⅳ期21例。對(duì)照組,男25例,女23例;年齡25～69(46.02±6.46)歲;癌癥類(lèi)型:胃癌15例,肺癌14例,胰腺癌3例,乳腺癌16例;癌癥分期:Ⅲ期25例,Ⅳ期23例。兩組病人在性別、年齡、癌癥類(lèi)型以及癌癥分期分布上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法

1.2.1.1 對(duì)照組 ①疼痛治療:采用常規(guī)疼痛管理方案,入院后采用數(shù)字疼痛評(píng)分(NRS)對(duì)病人疼痛程度進(jìn)行評(píng)分,鎮(zhèn)痛治療病人每8 h評(píng)估1次,評(píng)分超過(guò)4分病人則每30 min評(píng)估1次,直到評(píng)分降至4分以下。癌痛用藥采用三級(jí)鎮(zhèn)痛階梯法,輕度疼痛(NRS1～3分)以非甾體抗炎藥為主,中度疼痛(NRS4～7分)以弱阿片類(lèi)藥物、低劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物為主,重度疼痛(NRS8～10分)在阿片類(lèi)藥物基礎(chǔ)上可聯(lián)合非甾體抗炎藥及鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合治療。對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物引發(fā)的不良反應(yīng)則給予對(duì)癥治療。住院期間護(hù)理人員根據(jù)病人的喜好和需求對(duì)非藥物鎮(zhèn)痛療法進(jìn)行宣教,包括音樂(lè)療法、松弛療法或運(yùn)動(dòng)療法等。②心理護(hù)理:采用常規(guī)護(hù)理方案,入院時(shí)對(duì)病人癌性疼痛認(rèn)知情況進(jìn)行調(diào)查、癌痛管理知識(shí)宣教、自我疼痛評(píng)估以及分階段疼痛管理方法,住院期間個(gè)性化心理疏導(dǎo)(每周1次)、音樂(lè)干預(yù)(每天3次)、放松訓(xùn)練(每天2次)等。

1.2.1.2 觀察組 ①疼痛治療同對(duì)照組。②心理護(hù)理:采用動(dòng)機(jī)性訪談方案制定符合病人的個(gè)性化疼痛相關(guān)心理護(hù)理措施。組建訪談小組,按照動(dòng)機(jī)性訪談的原則,以病人為核心,遵循一導(dǎo)入、二聚焦、三導(dǎo)出、四計(jì)劃的訪談流程制定相應(yīng)的訪談大綱。導(dǎo)入:簡(jiǎn)單說(shuō)明訪談的目的,收集訪談相關(guān)的基本信息,以及病人過(guò)去的訪談經(jīng)歷以及自身對(duì)于訪談后的作用或價(jià)值的評(píng)價(jià);聚焦:基于動(dòng)機(jī)性訪談的原則,聚焦疼痛管理中病人的矛盾心理;導(dǎo)出:通過(guò)溝通了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知、治療用藥、既往治療過(guò)程、癌性疼痛經(jīng)歷、現(xiàn)階段的疼痛程度和特點(diǎn)以及采用的鎮(zhèn)痛措施等對(duì)病人的疼痛管理預(yù)期進(jìn)行判斷。計(jì)劃:與病人一起分析癌性疼痛控制不佳的原因,確立正確并符合病人疼痛管理預(yù)期的疼痛管理目標(biāo)及其相應(yīng)的管理方案,同時(shí)預(yù)約下一次訪談。訪談每周進(jìn)行1次,連續(xù)4周。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①生存痛苦量表評(píng)分(Existential Distress Scale,EDS)包括無(wú)意義感(3個(gè)條目)、孤獨(dú)(3個(gè)條目)和低自我價(jià)值感(4個(gè)條目)3個(gè)維度,共10個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從0分“無(wú)痛苦”到4分“難以承受的痛苦”,總分0～40分,評(píng)分越高提示自覺(jué)生存痛苦越嚴(yán)重,經(jīng)漢化后該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.892,重測(cè)信度為0.643[8]。②總體幸福感量表(GWB)涵蓋對(duì)生活的滿(mǎn)足和興趣(2個(gè)條目,2～11分)、對(duì)健康的擔(dān)心(2個(gè)條目,1～16分)、精力(4個(gè)條目,3～28分)、憂郁或愉快的心境(3個(gè)條目,2～22分)、對(duì)情感和行為的控制(3個(gè)條目,3～17分)、松弛和緊張(4個(gè)條目,3～26分)6個(gè)維度共18個(gè)條目,各條目評(píng)分相加即為GWB總分,滿(mǎn)分120分,評(píng)分越高表明總體幸福感越好[9]。③疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS),病人根據(jù)自覺(jué)疼痛程度選擇相應(yīng)的分?jǐn)?shù),分?jǐn)?shù)越高表示自覺(jué)疼痛越嚴(yán)重,0分為無(wú)痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組病人生存痛苦量表評(píng)分比較 干預(yù)后對(duì)照組孤獨(dú)感和生存痛苦總分相比干預(yù)前降低,觀察組無(wú)意義感、孤獨(dú)感、低自我價(jià)值感以及生存痛苦總分均較干預(yù)前降低,其中觀察組無(wú)意義感、孤獨(dú)感、低自我價(jià)值感以及生存痛苦總分低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組病人生存痛苦量表評(píng)分比較 單位:分

2.2 干預(yù)前后兩組病人總體幸福感評(píng)分比較 干預(yù)前兩組病人總體幸福感以及各維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,對(duì)照組病人在對(duì)生活的滿(mǎn)足和興趣、憂郁或愉快的心境、對(duì)情感和行為的控制以及總體幸福感總分較干預(yù)前改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組病人在對(duì)生活的滿(mǎn)足和興趣、對(duì)健康的擔(dān)心、精力、憂郁或愉快的心境、對(duì)情感和行為的控制、松弛和緊張以及總體幸福感總分較干預(yù)前改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中觀察組在對(duì)健康的擔(dān)心、對(duì)情感和行為的控制松弛和緊張以及總體幸福感總分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后總體幸福感評(píng)分比較 單位:分

2.3 兩組病人干預(yù)前后疼痛控制情況比較 干預(yù)后兩組VAS評(píng)分均較干預(yù)前降低(P<0.05),詳見(jiàn)表4;其中觀察組干預(yù)后輕度疼痛人數(shù)相比對(duì)照組增多,中度、重度疼痛人數(shù)相比對(duì)照組減少,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表4 兩組病人VAS評(píng)分比較 單位:分

表5 兩組病人疼痛程度比較 單位:例(%)

3 討論

癌性疼痛對(duì)于個(gè)體來(lái)說(shuō)是一種新的、不可預(yù)知的體驗(yàn),對(duì)于疼痛的控制需要改變某些個(gè)體行為,而這種改變?nèi)绻痪邆鋫€(gè)體需求,那么改變會(huì)顯得困難且不可持續(xù)。若改變的動(dòng)機(jī)和目的可以達(dá)到個(gè)體的需求或預(yù)期,這樣的期望可以促使個(gè)體接受行為改變并且做好行為改變的心理建設(shè),在此基礎(chǔ)上行為改變的計(jì)劃就會(huì)變得更加容易且可持續(xù)的實(shí)施[10-11]。在既往的癌性疼痛護(hù)理中,醫(yī)護(hù)人員往往更加注重疼痛管理的結(jié)果,即如何快速有效地鎮(zhèn)痛,而當(dāng)藥物鎮(zhèn)痛不再具有時(shí)效性或藥物鎮(zhèn)痛受限時(shí),常規(guī)的心理疏導(dǎo)或應(yīng)用音樂(lè)、放松訓(xùn)練等試圖通過(guò)轉(zhuǎn)移病人注意力來(lái)實(shí)現(xiàn)緩解疼痛的方法則顯得作用有限。而臨床實(shí)踐過(guò)程中也發(fā)現(xiàn),個(gè)人喜好也是影響病人是否接受或采用鎮(zhèn)痛方案的主要因素,由此可見(jiàn)個(gè)體的需求和預(yù)期是建立癌性疼痛管理方案的核心。動(dòng)機(jī)性訪談是將疼痛管理目的、個(gè)體需求和預(yù)期以及健康教育相結(jié)合的醫(yī)患溝通模式,在病人建立對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任的前提下,按照動(dòng)機(jī)性訪談的既定流程,引導(dǎo)病人討論自身的疾病狀態(tài)、疼痛程度以及對(duì)于疾病或癌性疼痛的矛盾心理,訪談人員在此過(guò)程中需要具備快速分析能力,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致病人矛盾心理的根源以及疼痛管理效果不佳的原因,進(jìn)而基于病人矛盾心理來(lái)進(jìn)行剖析,與病人合作確立符合自身需求的疼痛管理目標(biāo)和計(jì)劃[12-13]。近年來(lái)動(dòng)機(jī)性訪談護(hù)理方案已應(yīng)用于臨床多個(gè)領(lǐng)域,并顯示出了顯著的護(hù)理成果[14-16]。本次研究將疼痛管理目標(biāo)實(shí)施時(shí)間設(shè)置為1周,其原因在于短期判斷疼痛管理目標(biāo)實(shí)施的有效性可以及時(shí)調(diào)整方案,病人在短期的應(yīng)用過(guò)程中隨著身體或病情的變化也會(huì)產(chǎn)生新的需求。通過(guò)與常規(guī)護(hù)理管理模式比較,基于機(jī)動(dòng)性訪談疼痛目標(biāo)管理病人在實(shí)施4次訪談后病人的疼痛程度有顯著下降,在此基礎(chǔ)上病人還伴有自覺(jué)的生存痛苦減輕,總體幸福感提升,這一結(jié)果符合晚期癌癥病人的治療目的,既要有效減輕癌性疼痛,同時(shí)也需要改善病人終末期的生存質(zhì)量。

本研究的不足之處在于該護(hù)理模式在具體實(shí)施和操作方面相比傳統(tǒng)的心理護(hù)理模式,動(dòng)機(jī)性訪談并不具有可重復(fù)性特點(diǎn),對(duì)護(hù)理人員的方案制訂、實(shí)時(shí)分析以及措施方案的執(zhí)行等各個(gè)方面都有更高的要求[17-19],這無(wú)疑考驗(yàn)著現(xiàn)有的護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)水平、醫(yī)患溝通方式、心理分析能力。然而個(gè)性化診療是未來(lái)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì),也是終末期疾病病人及其家屬需求所在[20],因此基于機(jī)動(dòng)性訪談流程不斷提高終末期護(hù)理專(zhuān)科水平才有助于護(hù)理質(zhì)量質(zhì)的飛越。

由此,本研究認(rèn)為基于動(dòng)機(jī)性訪談制定的心理護(hù)理措施在晚期癌癥病人中應(yīng)用具有可行性,在緩解疼痛以及改善病人終末期生存質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。