2 872對不同絨毛膜性雙胎子代不良結(jié)局差異及影響因素分析

張璐 楊惠娟 劉凱波

雙胎妊娠根據(jù)絨毛膜性可分為單絨毛膜(單絨)雙胎和雙絨毛膜(雙絨)雙胎,其中單絨雙胎由于共用一個胎兒胎盤循環(huán),具有發(fā)生某些嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥和子代不良結(jié)局的病理生理基礎(chǔ)[1-2],研究顯示單絨雙胎較雙絨雙胎圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險增高[3-7]。但由于既往早期影像學(xué)檢查對雙胎絨毛膜性的判斷以及宮內(nèi)畸形篩查水平的限制,對不同絨毛膜性雙胎子代妊娠28周前流產(chǎn)(尤其是孕14周前早期流產(chǎn))和出生缺陷缺乏良好統(tǒng)計數(shù)據(jù)。隨著北京市早孕期超聲篩查服務(wù)(包括對雙胎絨毛膜性的判斷)以及妊娠20～24周篩畸超聲全面開展,單絨雙胎和雙絨雙胎分別被列為妊娠風(fēng)險因素登記在婦幼信息系統(tǒng)中并記錄子代結(jié)局。本研究擬利用上述較完善的婦幼信息數(shù)據(jù)采集系統(tǒng),對不同絨毛膜性雙胎妊娠的子代結(jié)局開展全面分析,并探討影響不同絨毛膜性雙胎子代不良結(jié)局的危險因素。

對象與方法

一、研究對象

2020年1月1日至12月31日北京市婦幼保健網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)《圍產(chǎn)保健管理登記卡》中登記的孕產(chǎn)婦及其子代為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)孕婦早孕期超聲(<14孕周,北京市早孕期胎兒畸形超聲篩查時限為11～13+6孕周)提示雙胎妊娠;(2)早孕期超聲確認(rèn)了絨毛膜性;(3)有明確妊娠結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)孕婦早孕期超聲提示單胎或3胎及以上妊娠;(2)未行早孕期超聲確認(rèn)絨毛膜性;(3)無明確妊娠結(jié)局。最終納入雙胎妊娠孕婦2 872例,根據(jù)超聲提示的雙胎絨毛膜性,分為單絨雙胎妊娠組(單絨組,n=642,22.4%)和雙絨雙胎妊娠組(雙絨組,n=2 230,77.6%)。

二、研究方法

1. 資料收集:本研究為回顧性隊列研究,資料來源于北京市婦幼保健網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)《圍產(chǎn)保健管理登記卡》中登記的信息,包括孕婦年齡、民族、孕次、產(chǎn)次、孕前BMI,既往不孕、自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形等不良孕產(chǎn)史,子宮肌瘤、子宮縱隔、殘角子宮等子宮畸形或各類子宮手術(shù)史等子宮異常情況,受孕方式、妊娠合并癥/并發(fā)癥、妊娠結(jié)局、子代出生缺陷等。本研究遵循的程序符合本院倫理委員會規(guī)定,通過該倫理委員會批準(zhǔn)(審批文號:2018-KY-039-01)。

2. 指標(biāo)定義:以早孕期超聲顯示的孕囊、胎盤數(shù)量、胎膜與胎盤插入點“T”征和“λ”征進行雙胎及其絨毛膜性的確認(rèn)。結(jié)局指標(biāo)包括子代<28孕周流產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡(≥28孕周死胎死產(chǎn)、生后7日內(nèi)早期新生兒死亡)和出生缺陷(監(jiān)測期限為孕13周至生后1年)的發(fā)生;其中胎兒死亡孕周(或早期新生兒死亡的出生孕周)又分別按照<14孕周、14～27孕周、28～33孕周和≥34孕周進行進一步區(qū)分。

3. 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析,分析方法包括描述性分析單絨組和雙絨組孕母的特征和子代不良結(jié)局,對兩組間差異進行比較,并對影響不同絨毛膜雙胎子代不良結(jié)局的危險因素進行多因素分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率表示,兩組間的比較采用χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗,多因素分析采用二元Logistic回歸模型分析。以P<0.05(雙側(cè)檢驗)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同絨毛膜性雙胎妊娠孕婦的臨床特征

單絨組孕婦與雙絨組孕婦相比,35歲以上(20.1% vs. 27.8%)、首次妊娠(41.4% vs. 54.6%)、首次分娩(84.4% vs. 89.1%)、輔助生殖技術(shù)受孕(10.3% vs. 55.8%)、既往不良孕產(chǎn)史(3.0% vs. 6.4%)、孕前BMI≥24.0(23.6% vs. 27.7%)的比例較低(P<0.05);少數(shù)民族、子宮異常以及合并/并發(fā)高血壓、糖尿病和貧血的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見表1。

表1 不同絨毛膜性雙胎妊娠孕婦的臨床特征 [例(%)]Table 1 Characteristics of pregnant women with different twin chorionicity [n(%)]

二、不同絨毛膜性雙胎的子代結(jié)局

單絨雙胎子代在<28周流產(chǎn)(15.0% vs. 9.0%)和圍產(chǎn)期死亡(1.0% vs. 0.4%)、雙胎均死亡(包括<28周流產(chǎn)和圍產(chǎn)期死亡,12.0% vs. 4.6%)的風(fēng)險均高于雙絨雙胎(P均<0.01),早期新生兒死亡(0.2% vs. 0.1%)、出生缺陷(7.3% vs. 6.7%)的發(fā)生風(fēng)險高于雙絨雙胎但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見表2。單絨雙胎子代不同孕周死亡風(fēng)險由高到低依次為孕14～27周、孕14周前、孕28～33周和孕34周后,單絨組子代死亡風(fēng)險均高于雙絨組,結(jié)果見表3。

表2 不同絨毛膜性雙胎妊娠的子代結(jié)局 [例(%)]Table 2 Outcomes of twins with different chorionicity [n(%)]

表3 不同絨毛膜雙胎子代不同孕周死亡風(fēng)險 [例(%)]Table 3 Risk of death at different gestational ages for twins with different chorionicity [n(%)]

三、影響不同絨毛膜性雙胎子代不良結(jié)局危險因素的多因素分析

根據(jù)單絨組和雙絨組孕母臨床特征資料分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義因素,結(jié)合已有研究結(jié)果與臨床經(jīng)驗,分別將子代<28周流產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡、雙胎均死亡和出生缺陷的發(fā)生作為結(jié)局變量,將是否為單絨雙胎妊娠、母親≥35歲、輔助生殖受孕、孕前BMI≥24.0、既往妊娠史、既往分娩史、既往不良孕產(chǎn)史、子宮異常、孕期合并/并發(fā)高血壓和糖尿病作為自變量分別納入二元Logistic回歸方程,結(jié)果詳見表4～表7。結(jié)果顯示單絨雙胎妊娠較雙絨雙胎妊娠,子代<28周流產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡、雙胎均死亡風(fēng)險均增加,比值比(OR)分別為1.85(95%CI:1.50～2.27)、3.22(95%CI:1.45～7.12)和2.71(95%CI:1.91～3.83);子代出生缺陷發(fā)生風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.04,95%CI:0.80～1.35)。此外,孕母≥35歲是發(fā)生<28周流產(chǎn)(OR=1.34,95%CI:1.10～1.61)和圍產(chǎn)期死亡(OR=2.52,95%CI:1.14～5.55)的獨立危險因素,孕前BMI≥24.0是發(fā)生<28周流產(chǎn)(OR=1.49,95%CI:1.24～1.78)的獨立危險因素,既往有分娩史是發(fā)生<28周流產(chǎn)(OR=0.28,95%CI:0.19～0.43)的獨立保護因素。

表4 小于28周流產(chǎn)影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析Table 4 Multivariate unconditional logistic regression analysis of risk factors of miscarriage or fetal death(<28 weeks)

表5 圍產(chǎn)期死亡影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析Table 5 Multivariate unconditional logistic regression analysis of risk factors of perinatal death

表6 雙胎均死亡影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析Table 6 Multivariate unconditional logistic regression analysis of risk factors of death of both twins

表7 出生缺陷影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析Table 7 Multivariate unconditional logistic regression analysis of risk factors of birth defects

討 論

既往研究可知,雙絨雙胎來自雙卵雙胎(占全部雙胎約70%)和單卵雙胎(9%),單絨雙胎僅來自單卵雙胎(21%)[8]。近年來輔助生殖技術(shù)刺激生育力的措施使得雙卵雙胎(雙絨雙胎)的發(fā)生不斷增加[9-11],雙絨雙胎孕婦中高齡、肥胖、不孕比例較高的特征與使用輔助生殖技術(shù)人群的特征基本相符[12-13],而單絨雙胎(單卵雙胎)更多地出現(xiàn)在自然受孕中[1, 14]。

單絨雙胎由于共用胎盤循環(huán),容易發(fā)生雙胎輸血綜合征、貧血多血質(zhì)序列征、動脈反向灌注序列征和選擇性胎兒生長受限等并發(fā)癥,單絨毛膜單羊膜囊雙胎因臍帶纏繞和打結(jié)發(fā)生宮內(nèi)意外的風(fēng)險更大[14-18]。雙胎輸血綜合征通常在中期妊娠或妊娠16周后逐漸起病,但也可以在之后的妊娠階段突然起病;貧血多血質(zhì)序列征和選擇性胎兒生長受限則通常在中期妊娠晚期或晚期妊娠起病[19-20]。國內(nèi)研究顯示,單絨毛膜性是發(fā)生圍產(chǎn)期雙胎之一死亡的獨立危險因素(OR=2.82,95%CI:1.41～5.64)[21]。國外研究顯示在孕11～13周、孕24周后超聲顯示仍為雙活胎的妊娠中,單絨雙胎發(fā)生至少一胎死亡風(fēng)險均高于雙絨雙胎,且一胎死亡后可引起另一胎出現(xiàn)并發(fā)癥或死亡[8, 22-23],單絨雙胎產(chǎn)前至少一個胎兒死亡的風(fēng)險較雙絨雙胎高2倍以上。單絨雙胎中一胎發(fā)生胎死宮內(nèi)的孕周是影響存活胎兒預(yù)后的關(guān)鍵因素,與孕28周后死亡者相比,孕28周前發(fā)生一胎死亡者,存活胎兒胎死宮內(nèi)(OR=2.31,95%CI:1.02～5.25)和新生兒死亡(OR=2.84,95%CI:1.18～6.77)的風(fēng)險均顯著增高[23]。本研究中單絨雙胎發(fā)生至少一胎死亡的風(fēng)險明顯高于雙絨雙胎,<28周流產(chǎn)的風(fēng)險是雙絨雙胎的1.85倍,28周后圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險是3.22倍;相比于孕早期和孕晚期,孕14～33周單絨雙胎發(fā)生至少一胎死亡的風(fēng)險較雙絨雙胎更高;單絨雙胎在整個妊娠期發(fā)生子代均死亡的風(fēng)險也明顯高于雙絨雙胎(2.71倍)。雙胎子代不同孕周死亡風(fēng)險(包括一胎死亡和雙胎均死亡)由高到低依次為孕14～27周、孕14周前、孕28～33周和孕34周后,孕28周后發(fā)生一胎宮內(nèi)死亡后另一胎存活幾率較孕28周前大。

盡管國外有研究指出單絨雙胎妊娠較雙絨雙胎妊娠早孕期妊娠丟失率升高[24],但由于各國對妊娠婦女開展影像學(xué)檢查時間的早晚不同或超聲篩查水平對絨毛膜性判斷的限制,對不同絨毛膜雙胎子代孕14周前流產(chǎn)的發(fā)生情況缺乏良好的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。本研究中,單絨雙胎妊娠孕14周前妊娠丟失率高于雙絨雙胎妊娠,其中雙胎均丟失率更高,且有統(tǒng)計學(xué)差異。

此外,既往研究顯示單絨雙胎較雙絨雙胎出生缺陷率更高,可能與單絨(單卵)雙胎受精卵分裂異?；蚬灿锰ケP血管吻合異常而導(dǎo)致畸形有關(guān)[25]。單絨雙胎先天異常發(fā)生率為6.3%,雙絨雙胎為3.4%。本研究中,單絨雙胎出生缺陷率高于雙絨雙胎(7.3% vs. 6.7%,OR=1.04,95%CI:0.80～1.35),差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮可能與單絨雙胎早期流產(chǎn)(<14w)發(fā)生率高于雙絨雙胎有關(guān)(6.2% vs.5.2%),一些早期的先天異常尚未被發(fā)現(xiàn)。

綜上,雙胎絨毛膜性對子代不良結(jié)局的發(fā)生影響較大,單絨雙胎妊娠的子代流產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡、雙胎均死亡和出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險均高于雙絨雙胎妊娠。從中孕期開始,即使在得到更多關(guān)注的情況下,單絨雙胎出現(xiàn)并發(fā)癥、出生缺陷和宮內(nèi)死胎(或治療性減胎)的風(fēng)險依然高于雙絨雙胎,并且在各個孕周發(fā)生雙胎均死亡的風(fēng)險也更高。因此,早孕期開始超聲篩查并確定絨毛膜性、中孕期加強定期檢查和胎兒畸形篩查、晚孕期持續(xù)加強對每一個胎兒的關(guān)注并適時終止妊娠,對于改善雙胎妊娠子代結(jié)局,尤其是單絨雙胎妊娠,更有積極意義。