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    孕期腹瀉,或因?qū)m頸機能不全

    2023-04-16 00:34:11劉玉紅
    關(guān)鍵詞:環(huán)扎術(shù)機能早產(chǎn)

    劉玉紅

    孕婦:“醫(yī)生,我懷孕21周了,今天有腹瀉,是看產(chǎn)科還是要到消化內(nèi)科就診?”

    醫(yī)生:“你有沒有腹痛和陰道見紅?”

    孕婦:“我就感覺要解大便?!?/p>

    醫(yī)生:“我給你做一個陰道檢查,啊!你宮口已開大,得抓緊采取措施,否則流產(chǎn)不可避免!”

    孕婦:“我沒有陰道見紅,也沒有明顯腹痛,怎么會流產(chǎn)呢?”

    醫(yī)生:“你可能存在宮頸機能不全,需要馬上做一個評估,或許有辦法挽救?!?/p>

    這是發(fā)生在產(chǎn)科門診的真實一幕,由于缺乏陰道見紅、陣發(fā)性腹痛等典型的流產(chǎn)或早產(chǎn)癥狀而容易被產(chǎn)婦甚至于被婦產(chǎn)科醫(yī)生所忽視,從而錯失最佳治療時機導致流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生,帶來一系列的并發(fā)癥和多種健康問題。為了讓孕媽媽們更多地了解孕期知識,加強自身防護,同時讓產(chǎn)科醫(yī)生及早地識別這一疾病,我們有必要了解下宮頸機能不全究竟是怎么一回事。

    正常宮頸在妊娠期有兩大功能:一是括約功能(纖維結(jié)締組織),避免妊娠內(nèi)容物的膨出,如果纖維組織薄弱,妊娠到一定時間會突出,導致流產(chǎn)和早產(chǎn);二是屏障功能(宮頸黏液栓),阻止細菌進入子宮,還有能抵抗感染的蛋白,如果宮頸過短,屏障功能障礙可導致宮內(nèi)感染。

    宮頸機能不全就是指因?qū)m頸結(jié)構(gòu)或功能缺陷,出現(xiàn)宮頸內(nèi)口松弛,宮頸過短,在妊娠期不能發(fā)揮類似括約肌的作用。當宮內(nèi)妊娠物重量超過宮頸內(nèi)口的承受能力時,導致宮頸機械性進行性擴張,羊膜囊突出而發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)。目前尚無統(tǒng)一確切定義,但通常以妊娠37周前缺乏早產(chǎn)征象的情況下發(fā)生宮頸管擴展和宮頸縮短為特點。

    宮頸機能不全的典型表現(xiàn)有:(1)妊娠中晚期無痛性、進行性宮頸管擴張;(2)伴或不伴胎膜早破;(3)羊膜囊外凸出于宮頸口。因增加孕中期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)的風險,因此需要引起重視。

    (1)先天性原因:宮頸膠原蛋白及彈力蛋白缺失,先天生殖道發(fā)育異常,先天宮頸發(fā)育不良。常見于子宮畸形,如雙角子宮、縱隔子宮、單角子宮等。

    (2)后天性原因:見于外科創(chuàng)傷破壞宮頸完整性。如陰道分娩、引產(chǎn)造成宮頸裂傷;人工流產(chǎn)、刮宮術(shù)等反復的宮頸機械擴張損傷宮頸內(nèi)口;宮頸錐切、宮頸切除等。

    當產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律性腹痛,陰道流水、流血等情況時,當產(chǎn)婦感覺到些許隱秘的癥狀時,比如腹瀉、腰酸等,都應及早到產(chǎn)科做相應的檢查以排除宮頸機能不全。

    (1)不良妊娠史:復發(fā)性中期流產(chǎn)或極早產(chǎn)史;妊娠32周前胎膜早破;妊娠27周前宮頸長度<25mm。

    (2)宮頸創(chuàng)傷史:多次人工流產(chǎn)及術(shù)中反復機械性宮頸擴張;引產(chǎn)及急產(chǎn)導致的宮頸裂傷;宮頸錐切手術(shù);宮頸廣泛切除術(shù)。

    (3)感染因素:感染途徑最常見為下生殖道的病原體經(jīng)宮頸管逆行而上,最常見的病原體有陰道加德納菌、梭形桿菌、人型支原體、解脲支原體等,80%急性宮頸機能不全與羊膜腔感染密切相關(guān)。

    (4)其他因素:先天性子宮畸形、多囊卵巢綜合征等。

    首先,做好生育年齡婦女的計劃生育宣教工作;落實好避孕措施,減少宮腔手術(shù)操作;積極做好人流后關(guān)愛項目。

    其次,加強產(chǎn)前保健系統(tǒng)教育。孕婦盡早就診、建圍產(chǎn)保健卡、定期產(chǎn)前檢查;盡早發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生宮頸機能不全的高危因素,并對存在的高危因素進行評估和處理。

    再次,做好經(jīng)期及孕期的衛(wèi)生健康,保持會陰清潔,預防感染。做好孕婦心理護理,使其不要過于緊張,保持心情舒暢。最后,強烈建議戒煙。

    目前主要有保守治療和手術(shù)治療。

    保守治療包括:

    (1)臥床休息。對于中孕期疑似宮頸機能不全的孕婦,建議限制活動,避免性交、避免增加盆腔壓力,減少長時間的站立和提重物。臥床休息可以減少重力對宮頸管的作用。

    (2)使用孕激素。孕激素可以維持子宮靜止和松弛狀態(tài),對宮頸黏液栓有重要的維持和保護作用,間接起到預防上行感染加強宮頸機能的作用。一般用于單胎、妊娠中期短宮頸的孕婦,不管是否有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史??梢允褂梦⒘;S體酮陰道栓或黃體酮凝膠陰道用藥或者是17-α-羥孕酮肌內(nèi)注射,用藥一般從16周用至36周。

    (3)使用糖皮質(zhì)激素。妊娠23周后,出現(xiàn)早產(chǎn)跡象或早產(chǎn)風險增加,可考慮預防性應用皮質(zhì)醇激素。

    (4)使用子宮托。放置子宮托是另一種保守治療方法,不需麻醉和手術(shù),孕婦無特殊不適,但目前仍有爭議。

    手術(shù)治療主要是宮頸環(huán)扎術(shù)。

    (1)依據(jù)病史的預防性宮頸環(huán)扎術(shù):對于有3次及以上的妊娠中期自然流產(chǎn)史或早產(chǎn)史的孕婦,一般建議于妊娠12~14周手術(shù),可以顯著降低早產(chǎn)率,改善妊娠結(jié)局。

    (2)依據(jù)臨床表現(xiàn)的緊急環(huán)扎術(shù):是指在妊娠中期排除臨產(chǎn)及胎盤早剝的前提下,體格檢查發(fā)現(xiàn)宮口已擴張、甚至羊膜囊已脫出宮頸外口;患者一般有陰道分泌物增多,特別是黏液樣分泌物排出,少量陰道見紅的癥狀;陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)外口均開大,或伴有宮頸管縮短,在排除感染、宮縮及其他禁忌癥后進行的環(huán)扎術(shù)。緊急環(huán)扎術(shù)由于宮頸的改變已經(jīng)發(fā)生,宮頸管縮短,多數(shù)宮頸內(nèi)外口均已開大,甚至一些孕婦羊膜囊已經(jīng)達到陰道,潛在感染的風險增加,故手術(shù)相對困難,手術(shù)失敗率高。

    (3)以超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù):對于既往有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者,本次妊娠為單胎,妊娠24周前超聲檢查宮頸長度<25mm,可以行以超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)。

    (4)若妊娠前宮頸已經(jīng)全部或部分切除,或曾經(jīng)做過規(guī)范的預防性環(huán)扎術(shù)仍失敗者,可考慮妊娠前或妊娠早期在腹腔鏡下施行宮頸環(huán)扎術(shù)。

    以下患者適合做宮頸環(huán)扎:明確診斷的宮頸機能不全患者可在14~18周選擇預防性宮頸環(huán)扎;有高危的宮頸機能不全風險的患者,如宮頸錐切患者行宮頸探查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口松弛的患者,也可行預防性宮頸環(huán)扎;在孕期發(fā)現(xiàn)宮頸開始變短(體檢或者超聲監(jiān)測),可考慮行預防性宮頸環(huán)扎;孕期發(fā)現(xiàn)宮頸已經(jīng)擴張,宮頸外口見胎囊膨出的孕婦可以做緊急宮頸環(huán)扎術(shù);經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者,或是短宮頸的患者可考慮行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡環(huán)扎。

    宮頸環(huán)扎術(shù)后需關(guān)注患者的宮縮及感染情況。術(shù)后需長期臥床,并注意預防下肢深靜脈血栓,床上活動四肢,經(jīng)常按摩,如果有明顯高凝狀態(tài),需使用低分子甘素。宮頸環(huán)扎術(shù)后,妊娠達到37周或以后應拆除環(huán)扎的縫線。

    產(chǎn)婦:“醫(yī)生,謝謝你們給我做了充分的評估讓我立即接受了緊急宮頸環(huán)扎術(shù),并在足月后剖宮產(chǎn)分娩了健康的寶寶。我原來壓根就不知道還有這樣的治療方法?!?/p>

    醫(yī)生:“不用謝,我們非常樂意提供幫助?!?/p>

    這是眾多宮頸機能不全患者中得到成功治療的一例,但現(xiàn)實生活中還有很多未得到及時發(fā)現(xiàn)和診治的患者,希望今天的科普學習能對孕媽媽們有所幫助。

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