血糖異常高，警惕黎明與黃昏現(xiàn)象

廖涌 唐萍

實(shí)際上，健康人一天的血糖水平也有這樣的兩個(gè)高峰，這種變化受人體生物鐘的調(diào)控，是機(jī)體晝夜節(jié)律在血糖調(diào)控上的體現(xiàn)。但健康人的“黎明現(xiàn)象”和“黃昏現(xiàn)象”不會(huì)增幅很大，最高值也會(huì)保持在正常范圍之內(nèi)。這種動(dòng)態(tài)平衡的血糖狀態(tài)叫做血糖穩(wěn)態(tài)。在血糖穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)當(dāng)中主要由兩種激素起著主導(dǎo)作用：一是眾所周知的可以降低血糖的胰島素（也是人體內(nèi)唯一可以降血糖的激素）；二是大家不甚了解的升糖激素（如生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素等），兩者互相協(xié)調(diào)，共同參與調(diào)節(jié)血糖。

胰島素作為血糖穩(wěn)態(tài)最主要的調(diào)控激素，其分泌具有生物節(jié)律，清晨為分泌波峰，夜間為分泌低谷。與胰島素產(chǎn)生拮抗作用的各種升糖激素，也具有各自的分泌節(jié)律，這種節(jié)律甚至可能會(huì)影響胰島素信號(hào)，從而導(dǎo)致胰島素分泌量減少或是發(fā)揮拮抗胰島素的作用。這些升糖激素的分泌多在黎明時(shí)段逐漸增加，從而易升高晨間血糖。雖說(shuō)是受到生物鐘的調(diào)控，但是對(duì)于糖尿病患者而言，因胰島功能的受損，不能產(chǎn)生足夠的胰島素來(lái)對(duì)抗升糖激素的作用，從而在黎明與黃昏兩個(gè)時(shí)段出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象。

具體講來(lái)，“黎明現(xiàn)象”是指糖尿病患者在夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖的情況下，于黎明時(shí)分（清晨3∶00-9∶00時(shí)）出現(xiàn)的高血糖或胰島素需求量增加的情況。無(wú)論是1型還是2型糖尿病患者都有可能發(fā)生“黎明現(xiàn)象”。它也是糖尿病臨床治療中的一個(gè)重要研究課題。一般認(rèn)為，常規(guī)胰島素輸入量無(wú)變化，清晨血糖比夜間升高5.1～11.2毫摩爾/升以上，或全夜血糖較穩(wěn)定，但5∶00-9∶00空腹血糖明顯升高或清晨胰島素需求量比夜間增加20%以上，可診斷為“黎明現(xiàn)象”。

糖尿病患者還有一種現(xiàn)象——“蘇木杰現(xiàn)象”，也表現(xiàn)為清晨高血糖，它與“黎明現(xiàn)象”的區(qū)別在于：一是“蘇木杰現(xiàn)象”表現(xiàn)為夜間低血糖、晨間高血糖，簡(jiǎn)單說(shuō)就是“先低后高”；而“黎明現(xiàn)象”僅有晨間高血糖。二是“蘇木杰現(xiàn)象”與生物晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)無(wú)關(guān)，主要是由于口服降糖藥或胰島素使用過(guò)量而導(dǎo)致夜間低血糖反應(yīng)后，機(jī)體為了自身保護(hù)，通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)制，使具有升高血糖作用的激素分泌增加，進(jìn)而導(dǎo)致反跳性高血糖。

“黃昏現(xiàn)象”則類似于黎明現(xiàn)象，是在午餐后血糖控制穩(wěn)定的情況下，于黃昏時(shí)候即下午四五點(diǎn)左右出現(xiàn)的高血糖狀態(tài)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)常出現(xiàn)晚餐前血糖比午餐后2小時(shí)血糖高1.0～2.0毫摩爾/升需要考慮“黃昏現(xiàn)象”。也有少數(shù)患者“黃昏現(xiàn)象”發(fā)生時(shí)間較晚，即睡前血糖比晚餐后2小時(shí)血糖高。

糖尿病患者血糖波動(dòng)大時(shí)，首先需要通過(guò)3～5天的血糖監(jiān)測(cè)來(lái)確定是否有低血糖發(fā)生。排除“蘇木杰現(xiàn)象”后才能考慮“黎明現(xiàn)象”或“黃昏現(xiàn)象”。當(dāng)患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%，“黎明現(xiàn)象”或“黃昏現(xiàn)象”相對(duì)可控，一般采取飲食療法或聯(lián)合口服降糖藥治療即可控制血糖波動(dòng)。如果患者的HbA1c≥7.0 %，“黎明現(xiàn)象”或“黃昏現(xiàn)象”對(duì)血糖的影響較大，可首選胰島素進(jìn)行血糖控制，能夠有效減輕黎明現(xiàn)象或黃昏現(xiàn)象。血糖波動(dòng)難以控制者，可加用賽庚啶、生長(zhǎng)激素（GH）抑制劑等抑制升糖激素的作用。

“黎明現(xiàn)象”的處理：消除精神緊張，解除思想包袱，理解它的發(fā)生機(jī)理；不要熬夜，改善睡眠條件，提高睡眠質(zhì)量；個(gè)體化調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，可以少量多餐，晚餐增加一些蛋白質(zhì)類食物的攝入，少吃一些碳水化合物，有助于提高機(jī)體夜間胰島素的分泌量和敏感性；增加晚餐后的體力活動(dòng)；由?？漆t(yī)生調(diào)整降糖藥或胰島素的用量及用法，可使用胰島素泵或長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素類似物來(lái)控制空腹高血糖，也可在此基礎(chǔ)上選用可降低升糖激素水平的藥物，比如賽庚啶等；加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，條件允許的患者應(yīng)積極開展動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，以查明原因?qū)ΠY處理。

“黃昏現(xiàn)象”的處理：調(diào)整午餐時(shí)間，控制碳水化合物的攝入，將午餐分次吃，避免一次性進(jìn)食導(dǎo)致血糖上升過(guò)快、過(guò)高；增加午餐后的運(yùn)動(dòng)量，有條件者可選擇中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)方式，從而增加肌肉等外周組織對(duì)葡萄糖的利用消耗；在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整胰島素的使用劑型，1型糖尿病患者發(fā)生“黃昏現(xiàn)象”較多，可以選擇胰島素泵或長(zhǎng)效胰島素類似物保證穩(wěn)定的基礎(chǔ)胰島素水平；可在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于午餐前加用降低升糖激素水平的藥物賽庚啶，以抑制生長(zhǎng)激素分泌，減弱“黃昏現(xiàn)象”；中午睡眠不好也可引起“黃昏現(xiàn)象”，應(yīng)注意調(diào)整睡眠，避免情緒緊張。

“蘇木杰現(xiàn)象”的處理：晚餐時(shí)蛋白質(zhì)的攝入量要多于碳水化合物；睡前維持稍高水平的血糖，必要時(shí)可在睡前1～2小時(shí)適當(dāng)進(jìn)食；減少晚餐前胰島素或其他藥物劑量，避免夜間低血糖的發(fā)生；1型糖尿病患者如果反復(fù)出現(xiàn)夜間低血糖，可選擇胰島素泵進(jìn)行降糖治療。

“資深”糖友都知道，穩(wěn)定的血糖是延緩和控制糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵，也是提高生活質(zhì)量的重要保障。因此，如何早期正確認(rèn)識(shí)和治療異常高血糖現(xiàn)象，是每一個(gè)糖尿病患者均需了解的內(nèi)容。當(dāng)你懷疑自己出現(xiàn)了突兀的“黎明現(xiàn)象”與“黃昏現(xiàn)象”時(shí)，千萬(wàn)不要掉以輕心，也不要對(duì)控糖路上的付出感到失望與灰心，應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)后的第一時(shí)間與內(nèi)分泌專科醫(yī)生探討分析，解決問(wèn)題，還自己一個(gè)平靜美好的日出與日落。

盡管“蘇木杰現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”在臨床上都表現(xiàn)為早晨空腹血糖升高，但兩者的病因不同，處理也就迥異，故需仔細(xì)鑒別。

鑒別方法：糖尿病患者可從夜間0點(diǎn)開始，每隔2小時(shí)測(cè)1次血糖，直至早晨；亦可在半夜3點(diǎn)時(shí)測(cè)1次血糖，相對(duì)較易執(zhí)行。如果在黎明前后發(fā)現(xiàn)有低血糖（<3.3毫摩爾/升），同時(shí)早餐前空腹血糖>8毫摩爾/升，即“先低后高”，則為“蘇木杰現(xiàn)象”；若凌晨3點(diǎn)時(shí)血糖>6.1毫摩爾/升，同時(shí)早餐前空腹血糖>8毫摩爾/升，即“高后再高”，就可斷定為“黎明現(xiàn)象”。若為前者，則應(yīng)減少晚餐前或睡前胰島素劑量；若為后者，則要適當(dāng)加大胰島素劑量，且要使其作用維持到黎明前后。具體應(yīng)咨詢專科醫(yī)生，患者絕不可擅自調(diào)整用藥。