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    基于“絡(luò)病”理論治療膜性腎病的學(xué)術(shù)思想探析

    2023-04-16 13:48:57王峰程錦國
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2023年6期
    關(guān)鍵詞:腎絡(luò)絡(luò)病絡(luò)脈

    王峰,程錦國

    1.溫州市第七人民醫(yī)院中醫(yī)科,浙江溫州 325000;2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科 溫州市中醫(yī)院腎內(nèi)科,浙江溫州 325000

    膜性腎?。╩embranous nephropathy,MN)是以免疫復(fù)合物在腎小球基底膜(glomerular basement membrane,GBM)上皮下沉積為主的一種腎小球疾病[1],好發(fā)于中老年人,男女比例為2:1[2]。其中特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy,IMN)的發(fā)病率為全部的3/4 左右[3],且以腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)為主,以大量蛋白尿、低蛋白血癥、(高度)水腫和高脂血癥為臨床癥狀[3-4]?;诖朔N認(rèn)識(shí),西醫(yī)治療IMN 除了利尿消腫的對(duì)癥治療外,主要通過抑制炎癥和免疫功能來減少尿蛋白及水腫[5],但不良反應(yīng)明顯,中醫(yī)藥辨證治療對(duì)減少該病反復(fù)以及拮抗激素不良反應(yīng)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[6]。

    1 MN 與絡(luò)病相一致性

    MN 屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其屬于中醫(yī)“腎勞”[7]、“溺毒”、“水腫”的范疇。鑒于MN與絡(luò)病兩者在解剖、生理、病因、病機(jī)四個(gè)方面均具有一致性,存在共性特征。

    1.1 腎臟解剖與絡(luò)脈結(jié)構(gòu)相一致

    腎動(dòng)脈的分支可形成20~40 個(gè)盤曲的襻狀毛細(xì)血管網(wǎng)[8],與絡(luò)脈“支橫別處、縱橫交錯(cuò)、細(xì)窄迂曲、末端連通”的布局特點(diǎn)相類似;腎絡(luò)即在腎臟區(qū)域分布的小血管、微血管,尤其是腎小球毛細(xì)血管袢。

    1.2 腎臟生理與絡(luò)脈功能相一致

    《靈樞·癰疽》謂:“血和則孫脈先滿溢,乃注于絡(luò)脈,皆盈,乃注于經(jīng)脈[9],腎臟作為代謝器官,其腎小球的選擇性濾過代謝產(chǎn)物的功能、腎小管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能(重吸收營養(yǎng)物質(zhì))與絡(luò)脈“滲灌氣血、津血互換”的功能相近。

    1.3 MN 致病因素與絡(luò)病病因相一致

    MN 其病理改變以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜增厚為主要特點(diǎn),為微觀“血瘀”[10];MN 在形成過程中,“細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)”浸潤、侵襲,加之促纖維化因子分泌等持續(xù)作用,加速免疫復(fù)活物的沉積,為微觀“濕熱”[11];且MN常應(yīng)用激素、免疫抑制劑,出現(xiàn)食欲不振,舌苔黃膩等癥狀,屬于中醫(yī)辨證中的“氣滯、濕熱”;MN患者常伴有脂質(zhì)代謝異常,為“微觀痰濁”[12]?!督j(luò)病學(xué)》[14]中描述絡(luò)病病因?yàn)椤皟?nèi)傷七情(氣滯),痰瘀阻絡(luò),病久入絡(luò)”,兩者具有相一致性。

    1.4 MN 病理改變與絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)相一致

    MN 在形成過程中,由于氧化應(yīng)激、炎癥細(xì)胞浸潤、促纖維化因子分泌等持續(xù)作用,細(xì)胞外基質(zhì)在腎內(nèi)過度沉積,造成腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變,導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管襻狹窄阻塞、血流量減少,濾過膜屏障功能被破壞,出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫等臨床癥狀,繼而出現(xiàn)腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化等緩慢改變,致使腎功能減退,進(jìn)展到終末期腎臟病。從中醫(yī)方面解釋,則是“氣滯、濕熱、痰濁、瘀血”滯留積聚于腎絡(luò),難以清除,導(dǎo)致絡(luò)脈瘀滯不通、循行不暢后,病理產(chǎn)物逐漸蓄積,絡(luò)息成積,導(dǎo)致腎臟本身的藏精納氣、通調(diào)水液、升降出入等功能受損,終致精微外泄、水毒內(nèi)蘊(yùn),致使絡(luò)脈結(jié)構(gòu)和功能損傷,即腎絡(luò)病形成,二者在疾病病理特點(diǎn)方面、病變發(fā)生、發(fā)展及結(jié)果方面上均具有一致性。

    2 MN 病因病機(jī)

    MN 多由于正氣不足、年老腎衰、他病日久、六淫外邪、藥毒等病因,導(dǎo)致腎絡(luò)氣機(jī)郁滯、血行不暢、津液凝聚等痹阻絡(luò)脈,腎絡(luò)失和,最終形成腎絡(luò)微型癥瘕。

    2.1 “腎絡(luò)空虛”是MN 的發(fā)病基礎(chǔ)

    所謂“虛”,指正氣虛存。正氣奪則虛,MN 病久不愈,精微持續(xù)外泄,氣血耗損,臟腑之絡(luò)空虛,“凡大病久病,最后必?fù)p及人身之元陰元陽之宅,導(dǎo)致腎臟體用俱傷”,五臟所傷窮必及腎,先后天并損,真元之氣頹廢,造成腎絡(luò)空虛;“邪之所湊,其氣必虛”,六淫外襲、七情內(nèi)傷、藥毒(激素、免疫抑制劑等),內(nèi)外之邪犯人,滯留腎絡(luò),可直接損傷傷及相應(yīng)部位,導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào),精氣失常,機(jī)體因邪而致病,正氣受邪氣所傷,故而腎絡(luò)失和?!杜R證指南醫(yī)案》曰:“久病氣血推行不利,血絡(luò)中必有疲凝”,腎絡(luò)空虛,腎府失于濡養(yǎng),因虛則可致實(shí),即“最虛之處,便是容邪之處”,絡(luò)虛可致絡(luò)中津液澀滲,化為痰濁、血瘀等病理因素,邪氣久聚脈絡(luò),稽留不去,腎絡(luò)瘀滯受損,發(fā)為腎絡(luò)病。

    2.2 “腎絡(luò)瘀痹”為其主要病理改變

    絡(luò)脈作為津液氣血互換的場(chǎng)所,代謝失常則為痰飲水濕,血液運(yùn)行澀滯化為瘀血。韓東彥等[14]認(rèn)為瘀水互結(jié)貫穿MN 疾病始終,絡(luò)脈作為津液氣血互換的場(chǎng)所,邪氣久聚絡(luò)脈,稽留不去;濕、痰凝聚成形,日久化瘀,且“濕濁”久留,易發(fā)為“內(nèi)生熱毒”,阻于腎絡(luò),造成脈絡(luò)瘀阻或瘀塞,形成絡(luò)息成積之證,《素問·痹論》謂:“經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò)”[15]。其中氣機(jī)失調(diào)為疾病的始動(dòng)因素,痰濕、瘀血入絡(luò)化毒是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié),結(jié)聚成形化積是疾病的終末階段。病變后期濕濁瘀血,蘊(yùn)結(jié)難消,耗傷氣血,復(fù)損于腎,因?qū)嵵绿摚呦嗷ビ绊?,?nèi)外相召,從而使MN 纏綿難愈。

    3 MN 的治療經(jīng)驗(yàn)

    3.1 虛者補(bǔ)益——養(yǎng)榮通絡(luò)是基礎(chǔ)

    “大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”,以“補(bǔ)益氣血、滋陰溫陽,填精之法”養(yǎng)榮通絡(luò),以補(bǔ)藥之體作通藥之用。在補(bǔ)益藥物之中,用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等甘淡之品,大補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)益腎絡(luò),黨參之品,溫補(bǔ)腎絡(luò)之陽氣,古人云:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補(bǔ)之以味”。有研究發(fā)現(xiàn),黃芪、黨參合用對(duì)腎功能具有保護(hù)作用,改善血液循環(huán),能抑制蛋白的漏出,可延緩MN 的進(jìn)展[16];用菟絲子、補(bǔ)骨脂、杜仲、枸杞子等辛溫之品,以壯陽氣、溫補(bǔ)絡(luò)道;鹿角片、龜板膠等血肉有情之品通靈含秀,以髓填絡(luò)。藥物選擇方面,秉著“溫陽益氣不宜過于溫燥,滋陰養(yǎng)血不宜過于滋膩”的原則,加以治療??v觀臨床MN 患者,臨床辨證皆為腎絡(luò)空虛,無論初期、進(jìn)展或晚期,即便中有實(shí)證者亦是因虛而致實(shí),故“養(yǎng)榮通絡(luò)”原則貫穿于整個(gè)治療過程之中。

    3.2 實(shí)則清利——祛瘀通絡(luò)是基礎(chǔ)

    針對(duì)MN,重視絡(luò)病病機(jī),深諳絡(luò)瘀成積為病變核心,以“理氣開郁、清熱化痰、解毒泄?jié)?、搜風(fēng)剔邪、溫通之法”祛邪通絡(luò)。在通絡(luò)藥物之中,用枳殼、柴胡、檳郎、厚樸等辛散之品,理氣開郁,柴胡性輕清,辛散升陽,為理氣開郁之要藥,枳殼善下行,苦泄沉降,下氣導(dǎo)滯,二藥并用,一升一降,調(diào)和氣機(jī),氣血暢行,腎絡(luò)得通,則邪去病安;用黃柏、皂角刺、天南星、竹茹之品清熱化濕,通絡(luò)散結(jié),緩解痰熱膠結(jié)、邪積腎絡(luò)的所致的淤滯纖維化狀態(tài),起到利濕祛濁、化瘀通絡(luò)的作用;多用土茯苓、六月雪、馬鞭草通便泄?jié)幔凉窠舛?,疏通腎絡(luò)。

    4 經(jīng)典病案

    患者,女性,55 歲,2021 年1 月23 日初診。既往高血壓病史2 年,予以科索亞(批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字:H20171081,生產(chǎn)單位:Merck Sharp &Dohme Limited,規(guī)格:100mg/d)降壓,血壓控制可。6 個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫,伴有乏力,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,尿蛋白(++++),尿隱血(++++-),予西藥治療后癥狀改善,近半年尿蛋白穩(wěn)定于(++),10d前患者雙下肢自覺浮腫明顯,神疲乏力,伴有腰酸,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,尿隱血(+),尿蛋白(+++),血紅蛋白100g/L,白蛋白25.1g/L,肌酐43μmol/L,尿素氮4.40mmol/L,總膽固醇6.28mmol/L,抗磷脂酶A2受體(M-type phospholipuse A2 receptor,PLA2R)測(cè)定:41.59RU/ml(陽性),診斷為腎病綜合征、膜性腎病,予利尿及降蛋白對(duì)癥處理?,F(xiàn)患者雙下肢中度凹陷性浮腫,按之不易恢復(fù),神疲乏力,腰疼隱隱,偶有腹部脹滿感,夜寐欠安,夜尿2 次,大便調(diào)。查體:血壓122/68mmHg(1mmgHg=0.013kPa),形體肥胖,面色晦暗,貧血貌,雙下肢中度凹陷性水腫,舌體胖大,舌淡暗紅苔薄黃膩,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:膜性腎病腎病綜合征,中醫(yī)診斷:腎絡(luò)病;辨證:腎絡(luò)陽虛,瘀阻成積,治以:溫補(bǔ)絡(luò)道、祛瘀通絡(luò),方用附子白術(shù)湯化裁。附子9g,干姜6g,黨參30g,茯苓30g,麩白術(shù)30g,黃芪40g,桂枝12g,土鱉蟲10g,玉米須20g,白茅根20g,忍冬藤30g,澤瀉30g,甘遂10g,木香10g,芡實(shí)30g,金櫻子20g,續(xù)斷15g,鹽杜仲15g。共14 貼,水煎至400ml,分早中兩次溫服。

    二診(2021 年1 月30 日),患者仍有雙下肢浮腫,神疲乏力,大便溏2 次/d。舌淡暗紅,苔黃膩,脈沉細(xì)。收縮壓、舒張壓130/78mmHg。原方加菟絲子 15g,補(bǔ)骨脂15g。共 14 劑。

    三診(2021 年2 月15 日)尿常規(guī):尿隱血(+),尿蛋白(++)?;颊咴V近幾日外感風(fēng)寒,出現(xiàn)咳嗽咳痰,痰白,無鼻塞流清,偶有咽部疼痛,雙下肢乏力,凹陷性水腫,自訴泡沫尿較前減少,大便日解2~3 行,便中常帶有未消化完全食物,胃納可,舌淡暗紅,苔黃膩,脈細(xì)。血壓140/80mmHg。先予雙解散4 劑,原方甘遂減量至5g,加陳皮12g,干姜加至10g,共14 貼。

    四診(2021 年2 月27 日):患者乏力改善明顯,偶有牙齦腫痛,咽喉疼痛。原方去甘遂、干姜、附子減量至6g,黃芪加至40g,加甘草10g,共14 劑。

    五診(2021 年3 月13 日)患者水腫明顯減輕,乏力較前改善,自訴泡沫尿減少,余一般情況可,舌淡紅,苔黃膩,脈細(xì)。查血壓:124/76mmHg,尿隱血(-),尿蛋白(±),血紅蛋白104g/L,白蛋白29.5g/L,肌酐60mmol/L,膽固醇5.74mmol/L,繼予原方去芡實(shí)、金櫻子、木香、陳皮加柴胡15g、半夏12g,黃柏10g、天龍1g。

    此后患者生活工作如常,每2 周定期復(fù)查尿常規(guī)及肝腎功能,治療后患者尿蛋白波動(dòng)于(±)至(+),血清白蛋白從原先的30g/L 逐漸上升,基本守方附子白術(shù)湯,間或調(diào)整為柴六湯。

    患者就診時(shí)以水腫、腰酸疼痛、神疲乏力為主訴,結(jié)合發(fā)病早期的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(PLA2R:41.59RU/ml)及病情情況,中醫(yī)辨證為腎陽虛衰,腎府失養(yǎng),兼有濕熱、濁毒阻絡(luò),其病理核心屬于腎虛絡(luò)瘀?;颊邽橹欣夏昱?,年老體衰,加之腎病病程綿長,“經(jīng)年宿病,病必在絡(luò)”,且其形體肥胖,為痰濕體質(zhì),內(nèi)虛夾之外邪,伏于腎絡(luò),膠滯交結(jié),絡(luò)息成積。濕濁瘀毒潴留,影響臟腑功能,損傷精微元?dú)?,故而神疲乏力;腎絡(luò)阻滯,氣血精液不能榮養(yǎng),腰為腎之府,故腰酸隱隱作痛;腎絡(luò)瘀阻化積,不能鼓舞氣血運(yùn)行于面部,故面色晦暗,呈貧血貌;瘀濁在內(nèi)故而舌質(zhì)偏暗,舌體胖大,舌淡均提示陽虛瘀阻之征。擬方附子白術(shù)湯,溫補(bǔ)絡(luò)道、祛瘀通絡(luò),加桂枝溫陽通絡(luò),土鱉蟲入絡(luò)搜剔,清除宿邪,干姜振奮腎絡(luò)陽氣以祛邪,玉米須、茅根利尿消腫,對(duì)癥治療,忍冬藤、澤瀉具有利濕清熱解毒祛邪毒,患者腰酸疼痛,濕熱邪毒留于腎絡(luò),反損腎之精氣,現(xiàn)加用川斷、杜仲補(bǔ)腎氣,使腎臟恢復(fù)其蒸騰氣化之司,芡實(shí)、金櫻子補(bǔ)益腎絡(luò)、收斂固澀,木香調(diào)節(jié)氣機(jī),使塞者通之。二診患者病情穩(wěn)定,予加菟絲子、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽。三診尿蛋白指標(biāo)下降,但有外感,先以雙解散疏散風(fēng)寒,內(nèi)清肺熱。因甘遂性猛攻烈,極易傷正,減量至5g,且患者大便次數(shù)偏多,出現(xiàn)胃腸道癥狀,予陳皮健脾護(hù)胃,另干姜加至10g 溫陽以健運(yùn)。四診患者牙齦腫痛,原方去甘遂,考慮到藥性偏熱,予干姜,附子減量至6g,另加大黃芪用量,增強(qiáng)其降蛋白功效。五診時(shí)患者尿蛋白降至(±),予調(diào)整為柴六湯疏利腎絡(luò)氣機(jī),患者服用中藥后,肌酐能得到明顯恢復(fù),尿酸維持穩(wěn)定,氣虛氣滯,濁瘀停內(nèi)的表現(xiàn)能明顯改善,囑其繼續(xù)服藥,穩(wěn)定病情。

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