全身麻醉患者為什么要進(jìn)行氣管插管

■殷文淵 李雪 通訊作者 劉小梅 郭寶超（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院寶山分院麻醉科）

氣管插管是全身麻醉目前臨床應(yīng)用頻率較高的一種手術(shù)麻醉方法。麻醉的主要作用在于消除患者手術(shù)過(guò)程中的痛感，保證手術(shù)的安全、順利進(jìn)行，為手術(shù)效果提供保障。目前很多人對(duì)氣管插管全身麻醉仍存在較多的疑問(wèn)。本文對(duì)氣管插管全身麻醉方法進(jìn)行詳細(xì)介紹。

1.什么是氣管插管全身麻醉

氣管內(nèi)插管除了適用于手術(shù)中的全身麻醉外，在急危重癥患者的搶救中也具有一定的作用。如果患者存在突發(fā)性呼吸道堵塞或呼吸困難等情況，采用該方法能夠在短時(shí)間內(nèi)使患者的呼吸道恢復(fù)通暢，也可以預(yù)防呼吸道堵塞等情況，因此目前氣管插管在患者的搶救中應(yīng)用廣泛。氣管插管全身麻醉是一種安全、有效的麻醉方法，常用于實(shí)施全身麻醉后，易發(fā)生呼吸道障礙的患者。例如胸腔疾病、顱內(nèi)疾病、心血管疾病等大型手術(shù)。

部分全身麻醉后患者存在明顯不良反應(yīng)或必須采用肌松劑的患者，均需要通過(guò)氣管插管進(jìn)行全身麻醉。雖然氣管插管具有良好的安全性，但是插管后也存在一定不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸道出血、喉頭腫脹、喉炎以及咽喉血腫等，針對(duì)易出現(xiàn)這類不良反應(yīng)的患者，應(yīng)禁止采用氣管插管全身麻醉這一方法。呼吸道未完全堵塞的患者氣管插管也存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，例如血友病、紫癜等。如果氣管存在被動(dòng)脈瘤壓迫的情況，插管后會(huì)存在動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此針對(duì)存在以上情況的患者應(yīng)選擇其他麻醉方法。另外，氣管插管全身麻醉對(duì)麻醉醫(yī)生專業(yè)能力的要求較高，需要其掌握相關(guān)知識(shí)和插管技術(shù)，尚未掌握的醫(yī)生不可采用這一麻醉方法，以防引發(fā)危險(xiǎn)。

實(shí)踐證明，氣管插管全身麻醉是一種安全、有效的麻醉方法，且不會(huì)對(duì)患者造成較大痛苦，主要原因包括：（1）采用氣管插管全身麻醉時(shí)，因?yàn)闅獾捞幱谕〞碃顟B(tài)，麻醉意外發(fā)生率非常低；（2）氣管插管的前提是全身麻醉，通常情況下在插管前麻醉醫(yī)生便采用一定的鎮(zhèn)靜劑，患者在意識(shí)喪失的情況下氣管插管，不會(huì)造成任何痛苦；（3）通常，接受氣管插管全身麻醉的患者在拔除管道后才逐漸清醒。因此全身麻醉的患者在插管前、插管時(shí)及插管后均沒(méi)有痛感，且氣管插管較為安全，很少出現(xiàn)窒息等情況，有效提高手術(shù)麻醉的安全性。

2.氣管插管全身麻醉的環(huán)節(jié)和步驟

全身麻醉的環(huán)節(jié) 手術(shù)正式開(kāi)始，麻醉醫(yī)生應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作，例如準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置，這是為了預(yù)防患者術(shù)中出現(xiàn)呼吸道堵塞的情況，如果患者發(fā)生呼吸道堵塞，可采用負(fù)壓吸引裝置有效排出患者呼吸道的痰液或者食物殘?jiān)?。同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者情況準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管、喉鏡、牙墊、注射器、吸引管以及導(dǎo)絲等。還要結(jié)合患者年齡等，準(zhǔn)備適宜的一次性麻醉面罩、通氣裝置和相關(guān)的生命體征監(jiān)測(cè)設(shè)備，以便術(shù)中全面監(jiān)測(cè)患者情況。

氣管插管全身麻醉主要包括麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持和麻醉蘇醒3 個(gè)環(huán)節(jié)：（1）在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，將患者送入手術(shù)室后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)為其建立靜脈通道。之后由麻醉醫(yī)生對(duì)患者生命體征指標(biāo)進(jìn)行全麻監(jiān)測(cè)，例如血壓、脈搏、血氧飽和度等。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行面罩吸氧。明確患者體征處于正常狀態(tài)后，麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行吸入麻醉氣體或者靜脈注射全身麻醉藥物等方法實(shí)施誘導(dǎo)麻醉。在持續(xù)用藥的5 分鐘內(nèi)，患者的意識(shí)會(huì)逐漸消失，全身肌肉處于松弛狀態(tài)。然后麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管操作，通過(guò)喉鏡等插管器械，將氣管導(dǎo)管經(jīng)患者口腔或鼻腔插入氣管。同時(shí)，為患者供氧，保證患者呼吸道的通暢性。（2）同時(shí)，在麻醉維持的過(guò)程中，麻醉醫(yī)生采用麻醉機(jī)為患者持續(xù)輸入麻醉氣體或者通過(guò)靜脈通路持續(xù)輸注麻醉藥物，保證患者處于穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)。手術(shù)醫(yī)師便可以進(jìn)行手術(shù)治療，同時(shí)麻醉的維持時(shí)間應(yīng)參考手術(shù)時(shí)間，兩者應(yīng)保持一致。手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)生便可以停止繼續(xù)使用麻醉藥物。（3）在患者蘇醒的過(guò)程中，患者機(jī)體代謝處于穩(wěn)定運(yùn)行的狀態(tài)。在此過(guò)程中體內(nèi)的麻醉藥物也會(huì)逐漸排出，患者的意識(shí)和自主呼吸緩慢恢復(fù)。在此過(guò)程中麻醉醫(yī)生便可以拔出氣管導(dǎo)管，對(duì)患者進(jìn)行面罩吸氧，同時(shí)徹底清除其口腔中的分泌物。待患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)恢復(fù)正常、穩(wěn)定，意識(shí)完全清醒后，由麻醉師和護(hù)理人員將患者轉(zhuǎn)回普通病房。過(guò)程中仍需要對(duì)患者進(jìn)行吸氧、心電監(jiān)護(hù)等，嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、引流管及傷口有無(wú)滲出等，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行補(bǔ)液，如果發(fā)現(xiàn)異常情況要及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。

全身麻醉的步驟 插管時(shí)，麻醉醫(yī)生應(yīng)協(xié)助患者調(diào)整至適宜體位。保持仰臥位將軟枕墊在患者肩下，使其頭部后仰，口腔、咽喉和氣管在相同的水平線內(nèi)。之后將喉鏡適當(dāng)抬高約45°，使患者的聲門處于完全外露的狀態(tài)，這時(shí)麻醉醫(yī)生便十分容易看到患者左右聲帶中間的間隙。使用右手以正確的姿勢(shì)握住氣管導(dǎo)管，順延喉鏡右側(cè)的凹槽處將其推入口腔內(nèi)左右聲帶中間的縫隙，之后緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)氣管導(dǎo)管，確保導(dǎo)管可以一次性、準(zhǔn)確地進(jìn)入氣管內(nèi)。這項(xiàng)操作對(duì)麻醉醫(yī)師技術(shù)能力有一定的要求，應(yīng)做到規(guī)范操作，避免反復(fù)插管對(duì)患者造成傷害。

合理調(diào)整導(dǎo)管的深度。當(dāng)導(dǎo)管超過(guò)聲門約1 厘米時(shí)，應(yīng)立即抽掉氣管導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲，操作過(guò)程中應(yīng)避免導(dǎo)管帶著導(dǎo)絲探入到底，如果導(dǎo)管帶著導(dǎo)絲探入較深，極易對(duì)患者的氣管造成損傷。因此導(dǎo)管探入至一定的深度后應(yīng)及時(shí)拔出導(dǎo)絲。之后仍需要將導(dǎo)管緩慢向內(nèi)推進(jìn)，當(dāng)探入約5 分鐘時(shí)，應(yīng)結(jié)合導(dǎo)管上的刻度合理調(diào)整氣管導(dǎo)管的深度，調(diào)整應(yīng)以導(dǎo)管刻度和牙齒之間的距離為依據(jù)，距離間隙控制在22 厘米左右，同時(shí)應(yīng)注意避免導(dǎo)管送入太深，以防探入一邊支氣管內(nèi)導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸障礙等不良事件。

明確導(dǎo)管的最終位置。明確導(dǎo)管的位置前需要對(duì)患者使用牙墊將喉鏡緩慢取出，這一過(guò)程中應(yīng)及時(shí)采用注射器對(duì)氣管導(dǎo)管的氣囊進(jìn)行充氣，充氣量保持在6 毫升左右，完成充氣后將加壓給氧氣囊與導(dǎo)管連接，之后按壓復(fù)蘇球囊進(jìn)行人工通氣。氣管插管全身麻醉的操作時(shí)間約20 秒左右。第1 次人工通氣結(jié)束后需要記錄時(shí)間，在人工通氣的過(guò)程中還應(yīng)嚴(yán)密觀察患者胸廓的起伏情況，采用聽(tīng)診器對(duì)上腹部監(jiān)聽(tīng)，了解上腹部是否存在氣體通過(guò)或者有流水的聲音，在這一基礎(chǔ)上明確導(dǎo)管的正確位置。

導(dǎo)管的固定。由于牙墊的兩側(cè)具有固定導(dǎo)管固定翼，因此對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定時(shí)需要采用牙墊。首先使用膠帶在牙墊兩邊的固定翼上將氣管導(dǎo)管妥善固定，之后通過(guò)八字的方式將導(dǎo)管和牙墊固定在患者的面頰上。完成導(dǎo)管的固定后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行第2 次人工通氣。應(yīng)備好呼吸機(jī)，必要情況下采用呼吸機(jī)對(duì)患者進(jìn)行輔助呼吸。氣管插管全身麻醉操作全程應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，了解患者血壓、心率等變化情況，發(fā)生異常及時(shí)進(jìn)行處理。

氣管插管麻醉的過(guò)程中，麻醉醫(yī)生應(yīng)最大限度確保患者在手術(shù)過(guò)程中的安全，保證氣管的通暢性，及時(shí)清理口腔分泌物；插管時(shí)嚴(yán)格控制長(zhǎng)度及方向，嚴(yán)密觀察患者情況。

綜上所述，氣管插管是目前手術(shù)治療常用的麻醉方法。麻醉效果理想，安全性較高，但是需要麻醉醫(yī)生掌握相關(guān)技術(shù)方法和操作，為患者提供保障。