外科康復(fù)護(hù)理理念聯(lián)合功能訓(xùn)練在燒傷瘢痕攣縮修復(fù)中的應(yīng)用效果分析

楊海萍 賈倩姿 李月平 李小兵(通訊作者)

( 天津市第一中心醫(yī)院整形與燒傷外科, 天津 300142 )

臨床燒傷尤其重度燒傷患者,多數(shù)會(huì)形成攣縮或增生性瘢痕,目前,因瘢痕形成機(jī)制尚未完全明確,因此尚無(wú)特效的治療手段,燒傷后瘢痕修復(fù)是燒傷科長(zhǎng)期關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。 瘢痕是創(chuàng)傷后組織纖維異常增生性疾病,是由于形成的膠原過(guò)多,纖維異常增殖,使膠原在細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)沉積過(guò)多,從而表現(xiàn)出來(lái)的一種疾病類型[2]。 由于患者缺乏相應(yīng)知識(shí),自我護(hù)理能力差,導(dǎo)致康復(fù)不佳[3]。 因此,應(yīng)做好相應(yīng)的圍術(shù)期護(hù)理。 常規(guī)護(hù)理模式在該類患者中應(yīng)用效果欠佳,還需逐步完善[4]。 在外科手術(shù)治療中,外科康復(fù)護(hù)理理念已見(jiàn)成效,其通過(guò)圍術(shù)期有效干預(yù)手段,幫助患者快速康復(fù)[5]。 針對(duì)患者病情進(jìn)行功能訓(xùn)練,不斷改善其功能,從而提高康復(fù)效果。 為此,本研究在燒傷瘢痕攣縮修復(fù)患者中應(yīng)用外科康復(fù)護(hù)理理念與功能訓(xùn)練,報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2019 年5 月-2022 年5月就診的84 例燒傷瘢痕攣縮修復(fù)患者,隨機(jī)分為觀察組(外科康復(fù)護(hù)理理念+功能訓(xùn)練)和對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理),各42 例。 其中觀察組男性23 例,女性19例;年齡23 -48 歲,平均年齡為(33.21 ±2.35)歲;瘢痕部位:上肢27 例,下肢12 例,四肢3 例;平均燒傷面積為(52.85 ±15.12)%TBSA;火焰燒傷33 例,化學(xué)灼傷1 例,熱液灼傷3 例,其他5 例;燒傷程度:輕度5 例,中度13 例,嚴(yán)重17 例,特重7 例。 對(duì)照組男性22 例,女性20 例;年齡22 -49 歲,平均年齡為(33.26 ±2.41)歲;瘢痕部位:上肢28 例,下肢10例,四肢4 例;平均燒傷面積為(51.23 ±15.24)%TBSA;火焰燒傷32 例,化學(xué)灼傷2 例,熱液灼傷3例,其他5 例;輕度燒傷4 例,中度燒傷14 例,嚴(yán)重?zé)齻?8 例,特重?zé)齻? 例。 2 組一般資料(年齡、性別、瘢痕部位、燒傷面積、燒傷原因、燒傷程度)比較,P>0.05,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面或者為復(fù)雜慢性創(chuàng)面,植皮創(chuàng)面范圍為6 cm ×11 cm -11 cm ×16 cm;單純燒傷后導(dǎo)致四肢瘢痕攣縮畸形并需手術(shù)治療者;患者簽署知情同意書。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):并嚴(yán)重肝腎功能不全;患肢肌肉、骨骼嚴(yán)重?fù)p害;具有神經(jīng)功能損傷癥狀。

2 護(hù)理方法:對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。 植皮手術(shù)拆線時(shí),彈力套加壓,時(shí)間為3 個(gè)月;患肢作主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每次30 分鐘,每天3 次,運(yùn)動(dòng)時(shí)需滿足關(guān)節(jié)最大的活動(dòng)度;同時(shí),由簡(jiǎn)至繁,由粗至精,讓患者進(jìn)行日常生活動(dòng)作的訓(xùn)練。 觀察組采用外科康復(fù)護(hù)理理念聯(lián)合功能訓(xùn)練。 外科康復(fù)護(hù)理理念包括:(1)手術(shù)前。 ①采用講座、多媒體集體宣教方式:使患者充分認(rèn)識(shí)疾病及手術(shù)治療的必要性,提高患者對(duì)治療的信心;②采用一對(duì)一的宣教模式進(jìn)行宣教:包括術(shù)前的準(zhǔn)備工作,術(shù)中麻醉的配合工作。 由護(hù)理人員充當(dāng)施術(shù)醫(yī)師通過(guò)手術(shù)預(yù)演使患者在理解手術(shù)過(guò)程的前提下增強(qiáng)主動(dòng)配合能力。 (2)手術(shù)后。 ①敘事護(hù)理聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛減輕手術(shù)后痛苦:給患者解釋手術(shù)后手術(shù)切口的疼痛會(huì)導(dǎo)致局部炎癥的發(fā)生、手術(shù)創(chuàng)口愈合將受到影響、如有疼痛感當(dāng)及時(shí)告知。通常術(shù)后1 天可以使用藥物鎮(zhèn)痛,疼痛感減輕后可通過(guò)敘事護(hù)理使患者從痛苦中脫離出來(lái),并鼓勵(lì)、聆聽(tīng)以減輕患者疼痛感。 ②飲食知識(shí)教育:告訴患者手術(shù)后應(yīng)以補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素飲食為原則,忌食生冷干硬的食物,忌辛辣刺激性食物的攝取。 ③術(shù)后主動(dòng)功能鍛煉:告訴患者術(shù)后功能鍛煉的重要性,引導(dǎo)其主動(dòng)功能鍛煉,制訂個(gè)性化的功能鍛煉方式,針對(duì)患者攣縮畸形種類和手術(shù)方式。 ④微信平臺(tái)開展院外指導(dǎo):利用微信平臺(tái)發(fā)布解難答疑、康復(fù)知識(shí)等信息,建立患者隨訪關(guān)系,掌握患者手術(shù)后院外生活的康復(fù)狀況,繼續(xù)開展手術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)工作。 功能訓(xùn)練:(1)早期培訓(xùn)。 因患者皮片新鮮,需借助紗布、柔軟棉球和軟橡皮圈進(jìn)行主動(dòng)拆卸,抓取和握持訓(xùn)練;(2)按摩。 在植皮區(qū)域內(nèi)進(jìn)行輕緩按摩,關(guān)節(jié)活動(dòng)度緩慢舒緩,并從自我感覺(jué)僵硬不痛逐步向痛處轉(zhuǎn)移,5 天按摩1 次,15 min/次。 術(shù)后2 周進(jìn)行溫水療法;(3)日?；顒?dòng)訓(xùn)練。 損傷后的瘢痕組織柔韌性不及原本的軟組織,往往造成傷處活動(dòng)受限。 因此,訓(xùn)練活動(dòng)的范圍原則上由慢變快、由小變大、由弱到強(qiáng);(4)上肢訓(xùn)練:活動(dòng)指關(guān)節(jié),手腕背屈、環(huán)繞鍛煉;肘關(guān)節(jié)做伸屈鍛煉,前臂旋前和旋后動(dòng)作視訓(xùn)練的力度而定;肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋與外旋的訓(xùn)練,肩關(guān)節(jié)外展與屈伸,根據(jù)情況慢慢增加活動(dòng)量與強(qiáng)度;(5)下肢訓(xùn)練。 首先躺在病床上開始抬腿和伸屈的動(dòng)作,待患者漸漸適應(yīng)時(shí),慢慢起床至下床活動(dòng)為止,下床時(shí)可用手扶欄桿做蹲位,鍛煉踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈曲動(dòng)作;(6)空蹬自行車訓(xùn)練。 患者仰臥、屈髖屈膝、雙下肢前后均勻地進(jìn)行蹬踏自行車訓(xùn)練,每組5 分鐘,每天5 次,逐步過(guò)渡至靠墻半蹲,每組3 分鐘,每天5 次。

3 觀察指標(biāo):(1)色素沉著情況。 ①原有色素已消失,無(wú)瘢痕增生,與正常皮膚類似判定為治愈;②未見(jiàn)瘢痕增生,原色素沉著面積減少2/3 以上,殘留部位色素顯著變淡,未接近正常膚色判定為顯效;③輕度瘢痕增生,患部原色素沉著面積減少1/3 以上,色素變淡還未接近正常膚色判定為有效;④瘢痕增生顯著,原色素沉著面積減少不足判定為無(wú)效。 (2)瘢痕情況評(píng)分。 在治療前和治療后用玻片壓迫瘢痕2 秒,后用溫哥華瘢痕評(píng)定量表測(cè)定瘢痕厚度、色澤、柔軟度、血管分布。 總分15 分,得分越高說(shuō)明瘢痕越重。 (3)疼痛評(píng)分。 采用目測(cè)類比評(píng)分法,分為無(wú)痛(0 分)、輕微疼痛(1 -3 分)、疼痛影響睡眠(4 -6分)和強(qiáng)烈疼痛(7 -10 分)。 (4)關(guān)節(jié)總活動(dòng)度。 采用量角器測(cè)量。 (5)日常生活活動(dòng)能力。 采用日常生活能力指數(shù)量表(ADL),總分100 分,分?jǐn)?shù)與患者日常生活活動(dòng)能力成正比。 (6)生活質(zhì)量評(píng)分。 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI -74),評(píng)分范圍為0 -100 分,分?jǐn)?shù)越高,患者生活質(zhì)量越高。 (7)護(hù)理滿意度。 采用科室自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問(wèn)卷,分為滿意、基本滿意、不滿意,總滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS22.0 分析數(shù)據(jù),%表示計(jì)數(shù)資料(色素沉著情況、護(hù)理滿意度),采用卡方(x2)檢驗(yàn);均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示計(jì)量資料(瘢痕情況評(píng)分和疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)總活動(dòng)度和日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量評(píng)分),采用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組色素沉著情況比較:觀察組色素沉著恢復(fù)有效率為92.86% (39/42),顯著高于對(duì)照組的76.19%(32/42)(P<0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 2 組色素沉著情況比較(n,%)

5.2 2 組瘢痕情況評(píng)分和疼痛評(píng)分比較:護(hù)理前,2 組瘢痕情況評(píng)分和疼痛評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后2 組瘢痕情況評(píng)分和疼痛評(píng)分與護(hù)理前比較,均顯著降低(P<0.05),且觀察組瘢痕情況評(píng)分和疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2 組瘢痕情況評(píng)分和疼痛評(píng)分比較(±s,分)

表2 2 組瘢痕情況評(píng)分和疼痛評(píng)分比較(±s,分)

組別 例數(shù) 瘢痕情況評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后t P 疼痛評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后t P觀察組 42 12.38 ±1.35 6.31 ±2.16 15.444 <0.001 7.14 ±2.15 2.24 ±1.11 13.124 <0.001對(duì)照組 42 12.24 ±1.55 8.24 ±2.14 9.811 <0.001 7.21 ±2.18 4.13 ±1.13 8.129 <0.001 t - 0.441 -4.114 - - -0.148 -7.733 - -P - 0.660 <0.001 - - 0.883 <0.001 - -

5.3 2 組關(guān)節(jié)總活動(dòng)度和日常生活活動(dòng)能力比較:護(hù)理前,2 組關(guān)節(jié)總活動(dòng)度和日常生活活動(dòng)能力比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后2 組關(guān)節(jié)總活動(dòng)度和日常生活活動(dòng)能力與護(hù)理前比較,均顯著升高(P>0.05),且觀察組關(guān)節(jié)總活動(dòng)度和日常生活活動(dòng)能力均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 2 組關(guān)節(jié)總活動(dòng)度和日常生活活動(dòng)能力比較(±s)

表3 2 組關(guān)節(jié)總活動(dòng)度和日常生活活動(dòng)能力比較(±s)

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(°)護(hù)理前 護(hù)理后t P 日常生活活動(dòng)能力(分)護(hù)理前 護(hù)理后t P觀察組 42 130.35 ±14.56 212.95 ±26.24 -17.838 <0.001 66.17 ±5.01 82.89 ±6.04 -13.808 <0.001對(duì)照組 42 132.16 ±15.12 165.58 ±20.26 -8.567 <0.001 65.68 ±4.67 77.73 ±5.68 -10.620 <0.001 t - -0.559 9.260 - - 0.464 4.033 - -P - 0.578 <0.001 - - 0.644 <0.001 - -

5.4 2 組生活質(zhì)量評(píng)分比較:護(hù)理前,2 組GQOLI-74 評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后2 組GQOLI -74 評(píng)分與護(hù)理前比較,均顯著升高(P<0.05),且觀察組GQOLI -74 評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。 見(jiàn)表4。

表4 2 組生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s)

表4 2 組生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s)

內(nèi)容 時(shí)間 觀察組 對(duì)照組 t P軀體 護(hù)理前 60.12 ±5.17 59.23 ±5.03 0.800 0.426護(hù)理后 82.86 ±7.71 75.75 ±6.18 4.663 <0.001 t-15.876 -13.436 - -P<0.001 <0.001 - -心理 護(hù)理前 57.02 ±5.04 56.72 ±4.81 0.279 0.781護(hù)理后 82.85 ±6.24 74.78 ±5.46 6.308 <0.001 t-20.869 -16.085 - -P<0.001 <0.001 - -物質(zhì)生活 護(hù)理前 62.92 ±6.69 62.64 ±6.57 0.194 0.847護(hù)理后 88.73 ±8.48 79.85 ±7.42 5.107 <0.001 t-15.486 -11.254 - -P<0.001 <0.001 - -社會(huì)功能 護(hù)理前 61.25 ±6.46 60.67 ±6.31 0.416 0.678護(hù)理后 86.85 ±7.95 77.62 ±7.45 5.490 <0.001 t-16.196 -11.251 - -P<0.001 <0.001 - -

5.5 2 組護(hù)理滿意度比較:觀察組總滿意度為97.62%(41/42),顯著高于對(duì)照組的80.95%(34/42)(P<0.05)。 見(jiàn)表5。

表5 2 組護(hù)理滿意度比較(n,%)

討 論

燒傷組織的嚴(yán)重?fù)p傷,將直接影響康復(fù)效果。隨著燒傷醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,治療重度燒傷效果有了很大的提高,但常見(jiàn)的不良預(yù)后瘢痕增生攣縮畸形,若沒(méi)有有效的康復(fù)訓(xùn)練則會(huì)導(dǎo)致患者在手術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙[6-7]。 同時(shí),患者的容貌會(huì)因瘢痕增生和色素沉著而受到影響,給身心健康造成很大壓力[8-9]。 溫水療法、彈力套加壓治療等是常規(guī)康復(fù)治療中用于減輕患者關(guān)節(jié)功能障礙的常用護(hù)理方法,但是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期常規(guī)的康復(fù)護(hù)理,存在很多不確定因素,彈力套的尺寸,壓力是否均勻,患者的康復(fù)效果將直接受到影響[10-11]。

本研究中觀察組色素沉著恢復(fù)有效率為92.86%(39/42),顯著高于對(duì)照組的76.19%(32/42)(P<0.05)。 表明外科康復(fù)護(hù)理理念聯(lián)合功能訓(xùn)練在燒傷患者色素沉著恢復(fù)方面效果更佳。 本研究中,護(hù)理前,2 組瘢痕情況評(píng)分和疼痛評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 護(hù)理后2 組瘢痕情況評(píng)分和疼痛評(píng)分與護(hù)理前比較,均顯著降低(P<0.05),且觀察組瘢痕情況評(píng)分和疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。 可見(jiàn)外科康復(fù)護(hù)理理念聯(lián)合功能訓(xùn)練可有效改善燒傷患者瘢痕增生,減輕患者疼痛。 本研究中護(hù)理前,2 組關(guān)節(jié)總活動(dòng)度和日常生活活動(dòng)能力比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 護(hù)理后2 組關(guān)節(jié)總活動(dòng)度和日常生活活動(dòng)能力與護(hù)理前比較,均顯著升高(P>0.05),且與對(duì)照組相比,觀察組關(guān)節(jié)總活動(dòng)度和日常生活活動(dòng)能力均顯著更高(P<0.05)。 說(shuō)明外科康復(fù)護(hù)理理念聯(lián)合功能訓(xùn)練通過(guò)關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、空蹬自行車等訓(xùn)練,有效的改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高日常生活活動(dòng)能力。 這是由于患者通過(guò)功能訓(xùn)練,患者燒傷部位血液循環(huán)得到改善,更利于患者的較早康復(fù)[12]。 本研究中護(hù)理前,2 組GQOLI-74 評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 護(hù)理后2 組GQOLI -74 評(píng)分與護(hù)理前比較,均顯著升高(P<0.05),且觀察組GQOLI -74評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。 提示外科康復(fù)護(hù)理理念聯(lián)合功能訓(xùn)練能夠有效提高燒傷瘢痕攣縮修復(fù)患者生活質(zhì)量。 優(yōu)于常規(guī)功能鍛煉,功能訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行最大限度的關(guān)節(jié)活動(dòng),預(yù)防瘢痕增生,改善關(guān)節(jié)僵硬[13]。 外科康復(fù)護(hù)理理念的目標(biāo)是患者術(shù)前的護(hù)理、手術(shù)后將“促康復(fù)”作為干預(yù)的目標(biāo),采用有效的干預(yù)手段,加快了術(shù)后康復(fù),當(dāng)前,在外科康復(fù)護(hù)理理念的指導(dǎo)下實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施,已在各種外科手術(shù)護(hù)理活動(dòng)中獲得了較好的應(yīng)用效果[14]。 健康教育是臨床護(hù)理的重要構(gòu)成部分,它不僅能幫助患者獲得自我護(hù)理的基本知識(shí),而且還有助于臨床護(hù)理工作量的分擔(dān)。 該研究基于外科康復(fù)護(hù)理理念,結(jié)合多模式的健康教育方式,將微信平臺(tái)用于院外指導(dǎo)患者康復(fù)。 有效健康教育增加患者知識(shí)掌握率,改善患者預(yù)后情況,臨床上值得進(jìn)一步普及。 有效的心理輔導(dǎo),可以消除患者恐懼心理,緊張感[15]。本研究中觀察組總滿意度為97.62%(41/42),顯著高于對(duì)照組的80.95%(34/42)(P<0.05)。 進(jìn)一步表明外科康復(fù)護(hù)理理念聯(lián)合功能訓(xùn)練可有效提高燒傷瘢痕攣縮修復(fù)患者滿意度,有助于保持良好的護(hù)患關(guān)系。 但由于樣本量較少,研究時(shí)間有限,后期還需進(jìn)一步增加樣本量,完善護(hù)理干預(yù)內(nèi)容,延長(zhǎng)觀察時(shí)間,深入分析該護(hù)理干預(yù)方式對(duì)燒傷瘢痕攣縮修復(fù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響,為臨床提供參考。

綜上所述,外科康復(fù)護(hù)理理念聯(lián)合功能訓(xùn)練可有效緩解燒傷瘢痕攣縮修復(fù)患者色素沉著,改善瘢痕攣縮情況,提高生活質(zhì)量,患者滿意度更高,值得臨床推廣。