頸椎后路單、雙開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床比較

孫繼軍 張紅英

( 內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院, 內(nèi)蒙古 烏蘭浩特 137400 )

頸椎病是一種常見(jiàn)的脊柱疾病,它是一種由頸部的椎間盤(pán)變性引起的脊髓、神經(jīng)和血管的病變。主要有神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型等類型。 在頸椎疾病中,脊髓型頸椎病的發(fā)病率在10% -15%左右。脊髓型頸椎病是一種因頸椎病變引起的脊索壓迫或血液循環(huán)紊亂而引起的一種疾病。 脊髓型頸椎病的發(fā)生可以是1 節(jié),也可以是多節(jié),隨著節(jié)段的增多,它的情況會(huì)越發(fā)嚴(yán)重。 脊柱壓迫主要是因?yàn)樗韬恕⒑缶壒琴?、增生肥厚的黃韌帶、后縱韌帶等。 多節(jié)段性脊髓型頸椎病常侵犯多個(gè)節(jié)段,其臨床預(yù)后較差,殘廢發(fā)生率較高。 早期發(fā)現(xiàn)、早期確診、早期處理對(duì)于有效地抑制病情的發(fā)展,提高患者的預(yù)后和恢復(fù)具有重要意義。 多節(jié)段脊髓型頸椎病治療方法有2種類型:一種是非外科治療,另一種是外科治療。 對(duì)于治療方法,學(xué)者們普遍同意在診斷后盡早進(jìn)行外科治療,然而,對(duì)外科手術(shù)的適應(yīng)證也要嚴(yán)格掌握,對(duì)于手術(shù)病人,在非手術(shù)治療不能起作用的情況下,盡可能地進(jìn)行[1]。 在脊髓型頸椎病的各種治療中,外科手術(shù)是一個(gè)重要的治療方法。 在外科入路中,可采用前路減壓融合、后路椎管成形、前后路融合減壓術(shù)等多種方法。 當(dāng)前,盡管應(yīng)用于頸椎管狹窄、多節(jié)段脊髓型頸椎病和連續(xù)和混合型頸椎后縱韌帶骨化癥的病人越來(lái)越多。 對(duì)于重度多節(jié)段椎間盤(pán)突出(5 段或以上)、發(fā)育性頸椎管狹窄、黃韌帶增生、后縱韌帶骨化合并的“高危頸椎疾病”,可采用前后2種方法進(jìn)行融合減壓。 但一般情況下仍然多采取后路治療。 目前,頸椎后路椎管成形手術(shù)的手術(shù)方式有“單開(kāi)門(mén)”與“雙開(kāi)門(mén)”2 種,但是關(guān)于兩者對(duì)于多節(jié)段頸椎疾病的療效和安全性的對(duì)比,長(zhǎng)期以來(lái)存在爭(zhēng)論。 基于此,本研究中,納入我院2019 年1 月-2020 年1 月收治的100 例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者,隨機(jī)均分2 組。 對(duì)照組采取頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù),觀察組患者實(shí)施頸椎后路雙開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)。 比較2 組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血、近期并發(fā)癥、手術(shù)前后JOA 評(píng)分、ROM 分析、遠(yuǎn)期并發(fā)癥(2 年后)、軸性癥狀,探討頸椎后路單、雙開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床比較,報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:納入我院2019 年1 月-2020 年1月收治的100 例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者,隨機(jī)均分2 組。 觀察組50 例,男女比例為29:21;年齡最小、最大分別45 歲、76 歲,平均為(60.71 ±2.45)歲。對(duì)照組50 例,男女比例為31:19;年齡最小、最大分別47 歲、73 歲,平均為(60.21 ±2.67)歲。 2 組資料有可比性。

2 方法:術(shù)前12 個(gè)小時(shí)內(nèi)禁止進(jìn)食,4 個(gè)小時(shí)內(nèi)禁止進(jìn)飲,避免嘔吐、窒息。 術(shù)前2 個(gè)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行預(yù)處理,進(jìn)行抗菌藥物的使用。 全部手術(shù)都是由同一個(gè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的。 全部采用全麻,全部采用氣管插管。 全部病人采用仰臥姿勢(shì),頭頸前屈30°放置于頭部支架上,手術(shù)采用正中切口,依次切開(kāi)皮膚和皮下組織,并將脊柱兩側(cè)的肌肉分開(kāi)。 對(duì)照組的治療方法:將C2-7棘突和兩側(cè)椎板暴露,將需要手術(shù)的棘突從根部切除,基底保留,在基底進(jìn)行打孔。 如果將左側(cè)椎板作為開(kāi)門(mén)側(cè),那么門(mén)軸側(cè)選擇右側(cè)椎板(相反也一樣,通常是在比較狹窄的一側(cè))。 在門(mén)軸側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),用磨刀將外側(cè)椎板磨除,形成“V”型切口,其寬度為1 -1.5 cm,采用磨刀對(duì)門(mén)側(cè)的椎板進(jìn)行全層磨削,切開(kāi)切口處的椎板間黃韌帶。 將細(xì)線通過(guò)針刺已打好的空隙,將其縫在門(mén)軸一側(cè)的關(guān)節(jié)囊上,然后收緊打結(jié)。 觀察組的治療方法:將C2-7棘突和兩側(cè)椎板暴露,剪掉棘突頂端,保留約1 cm 的棘突根部,剪掉的部分留在移植的骨頭上。 在兩側(cè)椎板上用氣動(dòng)顯微磨鉆分別作“V”字形的縱向凹槽。 用線鋸從C2-7的棘突下穿出,在縱向正中切開(kāi),直入硬膜。 掀開(kāi)椎板,撬撥開(kāi)門(mén),將修剪過(guò)的棘突(如果不夠,可以用髂骨)植入棘突之間,并用絲線固定。 術(shù)后治療:術(shù)后血壓和血糖控制在正常范圍內(nèi)。 術(shù)后72 小時(shí),全部患者均行仰臥,引流導(dǎo)管取出。 術(shù)后均行抗菌治療,并給予脫水藥和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療。

3 觀察指標(biāo):比較2 組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血、近期并發(fā)癥、手術(shù)前后JOA 評(píng)分、ROM 分析、遠(yuǎn)期并發(fā)癥(2 年后)、軸性癥狀。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:SPSS24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料用(n,%)表示,行x2檢驗(yàn);計(jì)量資料用(±s)表示,行t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異顯著。

5 結(jié)果

5.1 2 組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血對(duì)比:觀察組手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)中失血高于對(duì)照組,P<0.05。見(jiàn)表1。

表1 2 組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血對(duì)比(±s)

表1 2 組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血對(duì)比(±s)

組別 手術(shù)耗時(shí)(min) 術(shù)中失血(ml)對(duì)照組(n=50) 111.14 ±10.24 187.15 ±23.57觀察組(n=50) 131.21 ±15.12 245.01 ±34.64 t 5.281 6.31 P 0.000 0.000

5.2 2 組近期并發(fā)癥對(duì)比:觀察組近期并發(fā)癥高于對(duì)照組,對(duì)照組無(wú)出現(xiàn)血腫、感染或者腦脊液側(cè)漏,而觀察組有1 例腦脊液側(cè)漏和1 例血腫,但2 組差異不顯著,P>0.05。 見(jiàn)表2。

表2 2 組近期并發(fā)癥對(duì)比(n,%)

5.3 2 組治療前后JOA 評(píng)分、ROM 分析對(duì)比:手術(shù)前2 組JOA 評(píng)分比較,P>0.05,而在手術(shù)后比較,顯示2 組均改善,優(yōu)于術(shù)前,P<0.05。 且觀察組JOA 評(píng)分和對(duì)照組無(wú)顯著差異,P>0.05;2 組術(shù)前ROM 比較,P>0.05,而在手術(shù)后比較,顯示2 組均有一定程度丟失,且2 組的ROM 丟失程度無(wú)顯著差異,P>0.05。 見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后JOA 評(píng)分、ROM 分析對(duì)比(±s,分)

表3 2 組治療前后JOA 評(píng)分、ROM 分析對(duì)比(±s,分)

組別 時(shí)間 JOA 評(píng)分 ROM(°)觀察組(n=50) 術(shù)前 9.12 ±1.65 45.12 ±12.65術(shù)后 15.24 ±2.61 41.24 ±10.61對(duì)照組(n=50) 術(shù)前 9.12 ±1.60 45.14 ±12.62術(shù)后 15.01 ±2.45 41.34 ±10.56

5.4 2 組遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)比:對(duì)照組遠(yuǎn)期并發(fā)癥高于觀察組,觀察組無(wú)出現(xiàn)完全關(guān)門(mén)、頸椎反曲和鵝頸畸形,而對(duì)照組有1 例完全關(guān)門(mén)、1 例頸椎反曲和1例鵝頸畸形,但2 組差異不顯著,P>0.05。 見(jiàn)表4。

表4 2 組遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)比(n,%)

5.5 2 組軸性癥狀對(duì)比:2 組軸性癥狀差異不顯著,P>0.05。 見(jiàn)表5。

表5 2 組軸性癥狀對(duì)比(n,%)

討 論

1 多節(jié)段脊髓型頸椎病的病因及外科治療:脊髓型頸椎病是指由于頸椎管狹窄,導(dǎo)致頸部髓部受到壓迫和損傷。 脊髓型頸椎病可以按其病變部位分為3 大類:中央型、椎體束型、交叉型。 (1)中央型頸椎疾病:又稱“上肢型”,主要是由于脊髓的后角和前角細(xì)胞受損而引起的一種臨床表現(xiàn)。 (2)椎體束型頸椎病:由于中央型頸椎病的發(fā)生,造成脊椎束的損害和壓迫。 (3)橫穿性頸椎病:椎體束持續(xù)向外延伸,位于頸椎前方,損傷脊髓丘腦束。 CSM 的主要原因是椎間盤(pán)變性,使鄰近的椎體后緣形成骨贅,從而使脊髓受到擠壓,使脊髓血液循環(huán)受阻,進(jìn)而引起臨床癥狀。 同時(shí),由于頸椎的不正確或過(guò)多的運(yùn)動(dòng),頸椎的不穩(wěn)定也會(huì)加劇脊柱的損傷,使其更加惡化。因此,如何消除脊柱內(nèi)的壓力,恢復(fù)脊髓的血液供應(yīng),是治療脊髓損傷、拯救脊髓功能的關(guān)鍵。 脊髓型頸椎病是一種比較常見(jiàn)的疾病,它是由于椎管發(fā)育不良、椎間盤(pán)退行性病變引起的,從而引起頸椎管狹窄。 多節(jié)段脊髓型頸椎病是一種廣泛的疾病,其病因一般都是隱蔽的,主要表現(xiàn)為下肢麻木、無(wú)力,同時(shí)伴有皮質(zhì)脊髓束退變,從而導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)定。 因?yàn)椴∪说募∪鈴埩Υ蠓认陆?許多細(xì)微的動(dòng)作都無(wú)法完成,而且會(huì)受到一定的壓力,會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的傷害,從而導(dǎo)致肢體功能的紊亂,從而影響病人的生活質(zhì)量,嚴(yán)重的危及生命,所以大部分病人采用保守療法,都無(wú)法達(dá)到預(yù)期的效果,甚至是不起作用,最后必須進(jìn)行外科治療。 所以在治療多節(jié)段連續(xù)性頸椎病時(shí),手術(shù)方式是最常用的,雖然有多種手術(shù)方式,但其治療的目標(biāo)都是一致的,就是將壓迫的脊髓釋放出來(lái),給脊髓提供足夠的活動(dòng)空間,從而防止其神經(jīng)功能下降。 目前臨床上已有明確的結(jié)論,但在臨床上,應(yīng)注意采用哪一種手術(shù)方式更有效。 如果是從脊柱的前面受到的壓力,可以通過(guò)前路減壓手術(shù)來(lái)達(dá)到良好的效果。 但就長(zhǎng)期療效而言,前路外科手術(shù)有2 大困難,即假體較高,鄰近節(jié)段的退行性變性較快。 但有多個(gè)節(jié)段的脊髓受壓(例如3 級(jí)以上),尤其是伴有后縱韌帶增厚或后縱韌帶骨化的發(fā)展性椎管狹窄,常采用后路手術(shù)。 相對(duì)于常規(guī)的椎板切除,這類手術(shù)大多是在脊柱外側(cè)進(jìn)行的,減少了脊柱損傷的危險(xiǎn)。 同時(shí),由于位于關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)邊緣的骨槽可以最大限度地保持椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;椎管成形后行椎管植骨,能很好地保存椎管后側(cè)結(jié)構(gòu),防止術(shù)后頸椎不穩(wěn)定[2]。 重度多節(jié)段椎間盤(pán)突出、黃韌帶增生、后縱韌帶骨化、發(fā)育性頸椎管狹窄、退行性椎管狹窄等的情況下,如果單純采用后路手術(shù)和前路手術(shù),都只能緩解一側(cè)的壓力,難以取得預(yù)期的療效;如果再做第2 次手術(shù),就會(huì)加大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),加大手術(shù)的成本。 因此,對(duì)于這種重度疾病的患者,常采用前后路聯(lián)合外科。

2 頸椎后路單、雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)張成形術(shù)的臨床研究:現(xiàn)在的頸椎后路手術(shù)是以椎板切除和椎板成形為主。 單純的椎板切除是頸椎后路手術(shù)的主要方法。 頸椎后路椎管擴(kuò)張手術(shù)可以分為單開(kāi)門(mén)和雙開(kāi)門(mén)。 Heller, Kaminsky[15-17]等國(guó)外學(xué)者對(duì)2 種后路減壓方法進(jìn)行了對(duì)比,發(fā)現(xiàn)后路減壓也能用于椎管減壓,而與單純椎板切除相比,椎板成形手術(shù)具有更高的安全性和更低的并發(fā)癥。 但是,椎板成形手術(shù)有一個(gè)很大的問(wèn)題,它會(huì)導(dǎo)致頸椎的活動(dòng)能力下降[3]。 臨床通過(guò)大量的臨床跟蹤研究,發(fā)現(xiàn)脊髓型頸椎病病人在完成椎板成形術(shù)后,其頸椎的屈曲性降低了35%,而過(guò)伸率降低了57%[4]。 本研究當(dāng)中,2 組術(shù)前ROM 比較,P>0.05,而在手術(shù)后比較,顯示2 組均有一定程度丟失,且2 組的ROM 丟失程度無(wú)顯著差異,P>0.05。 但是,這種損傷可以幫助維持脊柱的穩(wěn)定性,減輕退行性病變,從而減輕頸椎疾病的持續(xù)發(fā)展,降低頸椎的畸形。 對(duì)3、4 段脊髓型頸椎病病人,應(yīng)用后路單開(kāi)式和雙開(kāi)式椎管擴(kuò)張術(shù),能使椎管得到有效的減壓,使椎管的矢狀徑得到最大的提高。 而且,在保留了后柱的情況下,不會(huì)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性造成太大的損傷,而且可以保持脊柱的正常生理結(jié)構(gòu),從而保證了脊柱的正常功能。 因此,2 組的神經(jīng)功能均有所改善,手術(shù)前2 組JOA 評(píng)分比較,P>0.05,而在手術(shù)后比較,顯示2 組均改善,優(yōu)于術(shù)前,P<0.05。 而觀察組JOA 評(píng)分和對(duì)照組無(wú)顯著差異,P>0.05。 但由于基礎(chǔ)術(shù)式的不同,單開(kāi)門(mén)與雙開(kāi)門(mén)手術(shù)的效果也有一定的差別。 頸椎椎管在正常情況下是有一定的剩余空間的,可以讓頸椎在進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)有足夠的緩沖空間。 多節(jié)段脊髓型頸椎病的殘余空間,主要是骨贅、椎間盤(pán)、后縱韌帶的增生和褶皺,都會(huì)導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)組織的壓迫[5]。 頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)是一種間接減壓,它是通過(guò)椎管擴(kuò)張椎管和椎管的有效體積來(lái)減輕壓力,同時(shí)也可以減少脊髓的壓力,減少脊柱的軸向拉伸,從而提高脊髓的微循環(huán)灌注。 其理論依據(jù)是“弓弦原理”,由頸椎生理上的前突和脊椎構(gòu)成;在后路減壓后,脊髓會(huì)“漂移”到張力較低的地方,從而避開(kāi)前面的壓力,從而達(dá)到減壓的目的。 MRI 顯示頸椎椎間盤(pán)突出、椎體后緣增生、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚皺褶、頸椎管狹窄、脊髓受壓等,脊髓可能會(huì)出現(xiàn)低、高、混雜等信號(hào)變化。 采用單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù),可以切除關(guān)節(jié)突,擴(kuò)大椎間孔,減壓,切除脊柱側(cè)方鉤椎骨腫瘤,減輕神經(jīng)根的壓力,增加椎管擴(kuò)大成形術(shù)的效果[6]。 單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)張成形術(shù)既可以維持頸椎的穩(wěn)定性,又不會(huì)破壞脊髓的保護(hù)性結(jié)構(gòu),操作簡(jiǎn)單,操作時(shí)間短,出血量少,對(duì)脊髓的傷害也相對(duì)較少。 簡(jiǎn)而言之,單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)張成形術(shù)是一種較好的手術(shù)方法,具有較低的手術(shù)時(shí)間、較少的副作用和較好的手術(shù)效果。 但單開(kāi)門(mén)手術(shù)后形成的椎管形態(tài)不對(duì)稱,與頸椎生理特征不符;雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)張成形術(shù),既能保證頸椎的正常功能,又能保證頸椎的正常生理功能。 但雙開(kāi)門(mén)的手術(shù)比較復(fù)雜,需要大量的時(shí)間,而且會(huì)造成更大的副損傷,如果出現(xiàn)嚴(yán)重的頸椎管狹窄,或者是逆向的情況,那么,線鋸就很難進(jìn)行了,這就增加了手術(shù)的難度和時(shí)間[7]。因此本研究顯示,觀察組手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)中失血高于對(duì)照組,P<0.05。 且觀察組近期并發(fā)癥高于對(duì)照組,對(duì)照組無(wú)出現(xiàn)血腫、感染或者腦脊液側(cè)漏,而觀察組有1 例腦脊液側(cè)漏和1 例血腫,但2 組差異不顯著,P>0.05。 一般情況,2 種手術(shù)的適應(yīng)證如下:單孔椎管擴(kuò)張成形術(shù)適用于:(1)脊髓型頸椎病合并單側(cè)神經(jīng)根病變;(2)重度后縱韌帶骨化;(3)有不能進(jìn)行雙開(kāi)門(mén)椎管成形手術(shù)的病人。 雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)張成形術(shù)適用于:(1)普通脊髓型頸椎病患者;(2)輕度后縱韌帶骨化;(3)患有雙側(cè)神經(jīng)根病變的脊髓型頸椎病;(4)頸椎管狹窄合并不穩(wěn)定需要做頸椎后路手術(shù)[8]。 后路單開(kāi)門(mén)和雙開(kāi)門(mén)手術(shù)椎管擴(kuò)張成形術(shù)均可減輕脊髓壓迫,提高椎管矢狀直徑,同時(shí)保持后柱,不會(huì)造成脊柱的穩(wěn)定性損害。 單開(kāi)門(mén)手術(shù)具有廣泛的應(yīng)用前景,手術(shù)效果好,手術(shù)時(shí)間短,出血少,操作簡(jiǎn)單,是骨科醫(yī)生們較為廣泛的選擇,相比之下,雙門(mén)手術(shù)既可以減少瘢痕,也可以減少瘢痕的壓力,而且因?yàn)樗４媪祟i椎的大部分后部結(jié)構(gòu),保持了頸椎的穩(wěn)定性,在術(shù)后恢復(fù)方面有很好的效果,而且長(zhǎng)期并發(fā)癥也很少[9-10]。

3 頸椎后路椎板成形術(shù)在頸椎病中的并發(fā)癥:頸椎后路椎板成形術(shù)在治療脊髓型頸椎病的過(guò)程中,不可避免地會(huì)出現(xiàn)頸、肩痛等并發(fā)癥。 軸性癥狀是一種慢性的頸、肩背痛,伴有酸脹、僵硬、沉重感、肌肉痙攣、頸椎反曲、“鵝頸”畸形、“完全”閉合等。 椎管擴(kuò)張成形術(shù)會(huì)降低頸椎的活動(dòng)度,降低脊柱的活動(dòng)度,降低脊柱的運(yùn)動(dòng)能力,造成肌筋膜炎,頸肩痛,也就是軸性的表現(xiàn)。 因此,在治療過(guò)程中,應(yīng)充分關(guān)注頸椎后路手術(shù)所致的并發(fā)癥,以便盡早發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的治療措施。本研究從遠(yuǎn)期并發(fā)癥來(lái)看,對(duì)照組遠(yuǎn)期并發(fā)癥高于觀察組,觀察組無(wú)出現(xiàn)完全關(guān)門(mén)、頸椎反曲和鵝頸畸形,而對(duì)照組有1 例完全關(guān)門(mén)、1 例頸椎反曲和1 例鵝頸畸形,但2 組差異不顯著,P>0.05。 2 組軸性癥狀差異不顯著,P>0.05。

綜上所述,多節(jié)段脊髓型頸椎病患者實(shí)施頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)和雙開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)效果確切,2 種方式可有效改善患者的神經(jīng)功能,且近遠(yuǎn)期的并發(fā)癥方面以及軸性癥狀方面差異不大,但雙開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),出血更多。 臨床可根據(jù)患者情況選擇合適的術(shù)式。