朱立宏教授治療面部痤瘡的經(jīng)驗擷英

馬彩霞

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430060）

痤瘡是一種發(fā)生于毛囊皮脂腺的常見的慢性炎癥性皮膚病, 以粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫伴紅腫疼痛為主要表現(xiàn)[1]；多在青春期發(fā)病，素有“青春痘”之稱。近年來，隨著人們生活水平的提高、歐美高熱量高油脂飲食方式的引入，痤瘡的發(fā)病率逐年升高。雄激素[2]在痤瘡發(fā)病中起到了關(guān)鍵的始動作用，目前臨床上已經(jīng)開始使用Clascoterone 及口服避孕藥等抗雄激素藥物治療痤瘡。痤瘡的發(fā)生還與皮脂過度分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、細(xì)菌感染和炎癥等因素密切相關(guān)。皮脂腺過度分泌皮脂造成毛孔堵塞, 促進(jìn)革蘭氏陽性厭氧菌痤瘡丙酸桿菌（P.acnes）的增殖，進(jìn)而可引發(fā)皮膚炎癥反應(yīng)，形成痤瘡。因此很多研究中都是通過消除P.acnes 來治療炎性痤瘡，所用藥物可分為抗生素類和抗菌劑兩種，給藥方式為口服與經(jīng)皮給藥。研究表明，透明質(zhì)酸（HA）是一種較好的天然自由基清除劑[3], 可保障細(xì)胞組織免受自由基的損傷, 避免脂質(zhì)過氧化, 有助于減少對皮膚的損傷, 改善皮膚外觀。痤瘡可能遺留各種類型的瘢痕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。早期、有效和安全的治療是解決上述問題的關(guān)鍵?？诜惥SA 酸是治愈或長期緩解中重度痤瘡的獨(dú)特治療方法[4]，它能抑制皮脂腺的活動，并具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)功能，能及時有效地控制癥狀，可防止產(chǎn)生更多的瘢痕和心理社會影響。由于痤瘡具有病程遷延、時重時輕、愈后易遺留色素沉著或瘢痕等特點[5]，嚴(yán)重影響患者的身心健康, 其已逐步成為需全社會共同面對的軀體、心理、社會問題。臨床上用于治療痤瘡的方法還有外用維A 酸、過氧苯甲酰及光動力治療等, 但效果均不夠理想。近年來，越來越多的患者選擇用中醫(yī)療法治療痤瘡。中醫(yī)運(yùn)用整體思維，辨證論治，治病求本，常以中藥與針灸相結(jié)合治療痤瘡，副作用小，療效滿意，患者依從性高。

朱立宏教授是湖北省武漢市著名的皮膚病專家，在治療皮膚病上有獨(dú)到的見解，并致力于發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)的最大優(yōu)勢。朱立宏教授繼承古代醫(yī)家從陽明經(jīng)論治及鄧鐵濤教授從脾胃論治的經(jīng)驗，將痤瘡病機(jī)歸納為“脾胃虧虛，陰陽失衡”，提出以“調(diào)護(hù)脾胃，補(bǔ)益氣血，平衡陰陽”為治療原則。臨證時朱立宏教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)“辨證施治”思想，依患者證型選擇適宜化裁方劑及針刺方案；視患者病情，針?biāo)幗Y(jié)合，力爭降低患者病情加重的風(fēng)險。針灸方面，著重選取局部穴位圍刺，淺刺出血，以疏通局部氣血，排濁納新；中藥方面，朱立宏教授以六君子湯為底方，隨證化裁，以健脾土，助運(yùn)化，使氣血生化得源，陰平陽秘。筆者總結(jié)整理了朱立宏教授的相關(guān)學(xué)術(shù)思想及臨床醫(yī)案，現(xiàn)將朱立宏教授治療痤瘡的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病證認(rèn)識

中醫(yī)典籍中無“痤瘡”病名，但中醫(yī)治療痤瘡歷史悠久，根據(jù)致病因素及癥狀將其分為肺經(jīng)風(fēng)熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)及痰濕瘀結(jié)三型。朱立宏教授認(rèn)為，五行中脾胃屬土，大腸與肺屬金，土生金，母病及子?！鹅`樞·本輸》中說：“肺合大腸，大腸者，傳道之府?！敝炝⒑杲淌谡J(rèn)為，痤瘡的發(fā)生與肺、脾、胃、大腸關(guān)系密切。

1.1 肺生皮毛，首當(dāng)其沖

《素問·經(jīng)脈別論》中說：“肺朝百脈，輸精于皮毛?！薄蛾庩栍∠蟠笳摗分姓f：“肺生皮毛……憂傷肺……熱傷皮毛……辛傷皮毛。”朱立宏教授認(rèn)為，皮膚的生理病理與肺臟功能強(qiáng)弱有關(guān)，肺臟功能失調(diào)則皮毛受損，可表現(xiàn)為痤瘡。痤瘡病位在毛囊、皮脂腺。毛囊、皮脂腺屬于皮膚范疇，其臟在肺，肺為華蓋，最先受邪；肺為嬌臟，最易受邪。憂傷、熱邪及辛辣刺激性食物可傷肺，繼而引起皮毛受損。

1.2 脾升胃降，治病求本

《素問·經(jīng)脈別論》中說：“飲入于胃……肺朝百脈，輸精于皮毛?！敝赋銎っ腻︷B(yǎng)有賴于肺的肅降與胃的受納?！段迮K別論》中說：“胃者水谷之海?！蔽甘芗{腐熟水谷，脾主升清，化為精微物質(zhì)，脾氣散精，上歸于肺，才能輸精于皮毛，故朱立宏教授認(rèn)為痤瘡的發(fā)生與脾胃功能失調(diào)關(guān)系密切。脾胃虛弱或運(yùn)化機(jī)能減退，水谷精微物質(zhì)生成較少，皮毛失于濡養(yǎng)；或運(yùn)化無權(quán)，脾土喜燥惡濕，易為濕困，或日久蘊(yùn)熱，形成胃腸濕熱；或升清降濁功能減弱，油脂清除速度減緩，造成面部、胸部等局部皮膚生成的油脂相對較多，而油脂相對分子量較大，不易排出體外，日久則易堆積，堵塞毛囊則表現(xiàn)為痤瘡。脾胃為后天之本，足陽明胃經(jīng)為多血多氣之經(jīng)，故脾胃健則氣血生。因此，朱立宏教授將痤瘡病機(jī)歸納為脾胃虧虛、陰陽失調(diào)，提出以“健脾胃，平衡陰陽”為相關(guān)治則。脾胃為后天之本，人自被剪斷與母體唯一連系的臍帶后，全身機(jī)能的運(yùn)行都有賴于脾胃攝入食物生成的水谷精微物質(zhì)。脾升胃降則和。只有脾胃正常運(yùn)行，才能正常消化我們所吃的食物，否則會造成消化吸收不良，氣血生成乏源，日久機(jī)體機(jī)能下降，正氣不足。正氣存內(nèi)，邪不可干。當(dāng)人體正氣即我們常說的機(jī)體抵抗力不足時，邪氣易侵襲人體，引起疾病。治病求本，痤瘡的治療當(dāng)以健脾胃為原則。脾胃健，氣血旺盛才能濡養(yǎng)皮毛；脾胃健，運(yùn)化有力，脾清胃降，一升一降，升降相宜，相得益彰，油脂生成及代謝則處于相對平衡狀態(tài)。

金元·李東桓所著的《脾胃論》中說：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”清·唐笠山有言：“治脾胃之法，莫精乎升降?！逼⑽附∵\(yùn)的關(guān)鍵在于脾升胃降功能正常。一升一降，升降通順，以取得相對的平衡與協(xié)調(diào)，使得人體氣機(jī)生生不息，則疾病治愈可能性大。脾氣不升，胃氣不降，氣機(jī)紊亂人體就會出現(xiàn)各種疾病。如失眠、頭暈、痤瘡、蕁麻疹等。故朱立宏教授認(rèn)為治療痤瘡應(yīng)固護(hù)脾胃，可從脾胃著手，脾胃健運(yùn)，則氣血生化之源健運(yùn)，脾升胃降，正氣存內(nèi)，邪不可干，百病不生。

1.3 肺合大腸，互為因果

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。大腸向下傳化糟粕，吸收水分及部分營養(yǎng)物質(zhì)，剩余之糟粕從肛門排出。若大腸功能失調(diào)或水分吸收不足則表現(xiàn)為大便干結(jié)、量少或傳導(dǎo)無力、排便周期延長、排便困難努掙則汗出等。朱立宏教授認(rèn)為，水谷入于胃后，由脾胃運(yùn)化，大部分精微物質(zhì)被小腸吸收，剩余的小部分才輪到大腸吸收，故大便雖經(jīng)大腸、小腸傳導(dǎo)，但與脾胃功能的關(guān)系更加密切，其次為小腸，最后為大腸。脾胃虛弱則大便稀溏，大便次數(shù)多；脾胃陽虛，五谷不化，則出現(xiàn)五更瀉、蛋花樣水瀉等。脾胃虛弱日久，所食之谷物長時間不全或不能運(yùn)化為水谷精微物質(zhì)，隨大便排出，氣血無以生。故朱立宏認(rèn)為，調(diào)節(jié)排便當(dāng)健脾胃，可予四君子湯；脾易為濕困，脾健濕無以生；脾胃為生痰之源，百病多因痰作祟，未病先防，故當(dāng)佐以祛痰之半夏、陳皮，組成六君子湯治之。

1.4 其他因素，不可忽略

肝主調(diào)暢氣機(jī)。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，日久化火，則發(fā)為痤瘡。因此，痤瘡的發(fā)生與肝氣郁結(jié)有關(guān)。故保持心情愉悅有利于痤瘡的治療。另外，痤瘡與面部清潔不到位（最常見于卸妝不徹底或持妝時間很長者）、涂抹于面部的護(hù)膚品或藥物使用不當(dāng)、飲水不足或嗜食辛辣及熬夜等生活方式、家族遺傳等因素有關(guān)。女性痤瘡還有一個特點，一般于經(jīng)前加重，經(jīng)后減輕，這與機(jī)體內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。故朱立宏教授認(rèn)為，治療痤瘡不僅應(yīng)重視患者的情志、飲食、起居、面部護(hù)理等狀況，還應(yīng)注重女性的月經(jīng)調(diào)理。

2 特色治療

痤瘡別名“粉刺”“面粉渣”“酒刺”，常發(fā)于正值青春期的男女群體，人體肌膚在這個時期最具有彈性光澤，故常美其名曰“青春美麗痘”。面部痤瘡非常拉低一個人的顏值，斗轉(zhuǎn)星移，時空變換，但無論何時，人們對美的追求從未停止過；而青春期的少男少女對于顏值的重視程度較高，故面部痤瘡的治療刻不容緩。朱立宏教授認(rèn)為，治療面部痤瘡時針?biāo)幒嫌?，可提高臨床療效。

2.1 活用古方，治病求本

顧名思義，面部痤瘡是指發(fā)于面部的痤瘡，其病機(jī)在于脾胃虛弱。朱立宏教授善用六君子湯化裁。黨參常有，人參難求，二者都有很好的健脾益氣功效，故方中人參易為黨參；甘草益氣補(bǔ)中。脾易為濕困，茯苓健脾滲濕、白術(shù)健脾燥濕；百病多因痰作祟，未病先防，用半夏、陳皮燥濕化痰；共奏“健運(yùn)脾胃，補(bǔ)益氣血，調(diào)和陰陽”之功。朱立宏教授認(rèn)為，針對相應(yīng)的病機(jī)、病證，治病求本，標(biāo)本兼治，臨證加減，方為正道；用藥宜精，一藥多效，功效偏頗，多藥一效，應(yīng)善于甄別與利用。如患者兼有咳嗽，加大甘草劑量，因為其還有止咳化痰功效，這是利用一藥多效；如患者痰多，加化痰力強(qiáng)之化橘紅，這是利用功效偏頗；至于多藥一效的實踐，在諸多健脾益氣之藥中只選取黨參，是根據(jù)療效、產(chǎn)量、養(yǎng)殖、采摘、炮制及保存等很多因素權(quán)衡后的結(jié)果。

2.2 局部選穴為主，刺出其血為佳

《離合真邪論》曰：“疾出以去盛血……刺出其血，其病立已?！别畀従植繃蹋杉訌?qiáng)局部氣血疏通，若刺出其血，濁瘀隨血而出，其效更佳?！安∩町?dāng)刺深，病淺當(dāng)刺淺”，結(jié)合面部針刺特點為宜采用提捏法、淺刺。故面部痤瘡當(dāng)行提捏法、淺刺、局部圍刺，刺激性小，針對性強(qiáng)，易被患者接受。

2.3 重視情志，治神調(diào)神

情志不暢可誘發(fā)痤瘡。面部痤瘡可進(jìn)一步加重情志問題，兩者互為因果。當(dāng)今世界，物欲橫流，時代更新快，房貸、車貸等生活成本高，壓力比以往任何時代都大，長期處于高壓力狀態(tài)下，極易形成情志不暢，氣機(jī)受阻，誘發(fā)痤瘡，且不利于本病療效及預(yù)后?，F(xiàn)今社會，一個人的外貌非常重要，不僅影響其社交、生活等方面，甚至對職業(yè)生涯方面都有一定的影響。故面部痤瘡不僅拉低顏值，對患者心理造成嚴(yán)重傷害，常使患者處于抑郁或焦慮狀態(tài)，影響日常生活、社交甚至工作，亦可引起嚴(yán)重心理疾患，這使此病逐步成為需要全社會共同面對的軀體、心理、社會問題。調(diào)神治神在痤瘡治療中的作用不容小覷。

2.4 生活規(guī)律，飲食適宜

朱立宏教授認(rèn)為，熬夜易傷腎水，形成腎虛火旺，故早睡早起對提高痤瘡治療效果具有一定的作用。值得一提的是，朱立宏教授還認(rèn)為生冷寒涼之物易傷脾胃陽氣，脾主升清功能受損，水谷運(yùn)化不能或不全，油脂生成變多或排泄減慢，而油脂遇寒則凝，凝則油脂代謝速率減慢，排出受阻。瓜果未煮為生冷之物；酸奶、礦泉水及未加熱的食物均為冷食；魚蝦、鴨肉、苦瓜等為性寒之品。根據(jù)子午流注學(xué)說，脾對應(yīng)早上的七點至九點，晨起后飲用一杯熱水有助于脾氣升清。油脂遇熱則化，水為媒介，是新陳代謝必不可少的介質(zhì)，故多飲熱水有益于油脂代謝；經(jīng)常用溫水洗臉，可防止面部油脂堆積。油炸及油脂類食品含油量多，甜食含糖量多，食入過量則以脂肪形式儲存于體內(nèi)，故均應(yīng)少食為宜。保持大便通暢及適當(dāng)運(yùn)動出汗有助于油脂及毒素排出體外。此外，面部痤瘡患者應(yīng)少用化妝品，以防加重感染。

3 典型醫(yī)案

患者女，29 歲，2021 年5 月10 日初診，主訴為面部痤瘡1 年。患者1 年前因?qū)W習(xí)壓力大出現(xiàn)面部痤瘡、失眠，經(jīng)前及食用辛辣食物后加重，經(jīng)后減輕，未予特殊處理。今為求進(jìn)一步治療，至武漢市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科就診，刻下癥見：面部布滿大小不一的粉刺，色暗，無紅腫、膿頭，面色萎黃，頭暈頭痛，心慌胸悶，膽怯易驚，時有腹脹腹痛，手足冰冷，月經(jīng)周期尚可，LMP28/4，月經(jīng)量少，色黯淡，挾塊，3 天凈，無痛經(jīng)，經(jīng)前乳房脹痛。納可，夜尿頻，一晚5 ～6 次，大便溏，一天行3 ～4 次，夜寐欠安。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：痤瘡，脾胃虛弱證。治療方法：針刺聯(lián)合中藥療法。針刺取穴：局部取穴。操作步驟：先消毒（醫(yī)生手部、施針部位），于粉刺頂部周圍提捏進(jìn)針，淺刺0.1 寸，得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法留針半小時，取針時快速出針，不按針孔。中藥處方：黨參10g、茯苓10g、白術(shù)10g、甘草6g、干姜9g、法半夏6g、陳皮6g、柴胡6g、當(dāng)歸6g、黃芪30g、五味子6g，7 劑，將1 劑中藥加水煮至400mL，溫服，每日1 劑，分2 次服用。2021年5 月17 日二診，患者訴面部粉刺較前減少，心慌胸悶減輕，仍有膽怯易驚，仍有頭暈頭痛，腹脹腹痛減輕，夜尿2 ～3 次，大便成形，一天1 ～2 次，夜寐稍安。處方以原方加入補(bǔ)骨脂6g，肉豆蔻3g，干姜用量加至12g，針刺方案同前。2021 年5 月24 日三診，患者僅雙頰部布有片狀粉刺，心慌胸悶緩解，仍時有膽怯易驚，頭暈頭痛減輕，腹脹腹痛明顯緩解，小便調(diào)，大便成形，夜寐安，處方以原方減補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子，干姜用量改為3g，囑患者繼續(xù)鞏固治療。2021 年6 月1 日四診，患者面部光滑，面黃，痘印色暗，LMP26/5，量少，色黯淡，血塊減少，經(jīng)前乳房脹痛減輕，余癥消失，停止針刺，續(xù)服三診中藥方1 個月。

按：患者脾胃虧虛，故時有腹脹腹痛，便溏；氣血不足，無以上容面部則見面色萎黃；不能上呈頭部則見頭暈頭痛，夜寐欠安；不能溫煦四肢則見手足冰冷。脾為心之子，子病及母，心脾兩虛則見心慌胸悶；無以養(yǎng)肝，肝失濡養(yǎng)，故見月經(jīng)量少，膽怯易驚，經(jīng)前乳房脹痛；日久及腎，則見夜尿頻，月經(jīng)色黯淡?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》中說：“瀉其有余，補(bǔ)其不足，陰陽平復(fù)?！惫手委熒希兴幰越∵\(yùn)脾胃，補(bǔ)益氣血，調(diào)和陰陽為主，針刺以瀉法為主，針?biāo)幗Y(jié)合，補(bǔ)虛瀉實，調(diào)和陰陽。針刺方面，朱立宏教授主要選擇面部局部穴位，意在疏通面部局部氣血，加速局部油脂代謝和排出。中藥治療方面，針對相應(yīng)的病機(jī)、病證，通過內(nèi)服中藥，以“健運(yùn)脾胃，補(bǔ)益氣血，調(diào)和陰陽”。以六君子湯化裁，氣血已虧，追用黃芪益氣、當(dāng)歸補(bǔ)血；脾虛則脾陽難升，予干姜溫里陽；胃不和則臥不安，脾虛則大便稀溏，予五味子澀腸、安神；患者患痤瘡后常處于抑郁或焦慮狀態(tài)，予柴胡疏肝行氣；二診時，仍有大便溏，一日數(shù)行，飲食消化吸收不充分，影響氣血生化，故加用補(bǔ)骨脂、肉豆蔻溫中澀腸，增加干姜用量以實大便。三診時大便已成形，補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、干姜性溫，易生火，故去補(bǔ)骨脂、肉豆蔻，干姜減為3g，以固護(hù)中焦。面部粉刺已去，故停止針刺。后守三診方一月，鞏固療效，以防病情反復(fù)。

4 小結(jié)

朱立宏教授繼承歷代醫(yī)者學(xué)術(shù)精華，臨證時明確面部痤瘡的發(fā)病機(jī)制后，靈活選用針刺和中藥結(jié)合的治療方案，致力于發(fā)揮中醫(yī)治療痤瘡的最大優(yōu)勢。朱立宏教授回歸經(jīng)典，師古不泥，提出將本病病機(jī)歸結(jié)為“脾胃虧虛，氣血不足，陰陽失衡”。其緊抓《內(nèi)經(jīng)》中“補(bǔ)虛瀉實”的原則，針刺方面，選取面部局部穴位，針對性強(qiáng)且易于醫(yī)者掌握；中藥方面，選用千古名方六君子湯，依證化裁，用藥靈活。朱立宏教授常說：“三分治，七分養(yǎng)?！鼻橹緯晨臁⑸钜?guī)律、飲食適宜、面部清潔對面部痤瘡的預(yù)防治療及預(yù)后影響重大。