富血小板血漿與膠原蛋白海綿聯(lián)合用于創(chuàng)面修復(fù)的研究進(jìn)展

黃 相，黃以添★，劉紫琪，林麗麗，于弘峻，朗家?guī)?，劉克?/p>

（1.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院燒傷整形與創(chuàng)面修復(fù)外科，廣西 桂林 541002；2.桂林醫(yī)學(xué)院 廣西 桂林 541002）

目前，燒傷、血管性潰瘍、機械損傷等各種原因?qū)е碌膭?chuàng)面不斷增加，提升了臨床對創(chuàng)面的修復(fù)難度。以往單純的手術(shù)治療具有局限性，無法保證創(chuàng)面的愈合率和愈合時間。相關(guān)資料顯示，使用生長因子和膠原蛋白敷料能夠縮短創(chuàng)面愈合時間[1]。富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）中含有高濃度的血小板，可釋放大量的生長因子，促進(jìn)細(xì)胞的分裂、遷移及增殖，最終達(dá)到加速創(chuàng)面血管形成、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的[2]。開放性的創(chuàng)面長期暴露于空氣中會導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖，造成感染，且傳統(tǒng)的敷料會與創(chuàng)面之間產(chǎn)生摩擦，不利于創(chuàng)面的愈合。膠原蛋白海綿的應(yīng)用，不僅能夠營養(yǎng)細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞上皮的修復(fù)，使創(chuàng)面快速愈合，還能與創(chuàng)面緊密貼合，防止細(xì)菌感染的發(fā)生。本文將對PRP 與膠原蛋白海綿聯(lián)合用于創(chuàng)面修復(fù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 PRP 的作用機制

PRP 是血小板濃縮物，作為外科手術(shù)的佐劑被廣泛應(yīng)用于骨科和牙科領(lǐng)域。作為自體血漿，PRP 中含有纖維蛋白等多種細(xì)胞因子，能減緩生長因子的流失，對促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)具有積極作用，現(xiàn)就PRP 的作用機制進(jìn)行概述。

1.1 可提供創(chuàng)面濕性愈合環(huán)境

PRP 是富含高濃度血小板的敷料，屬于凝膠材質(zhì)，將其應(yīng)用于創(chuàng)面的治療中能保證創(chuàng)面的濕潤，為創(chuàng)面提供一個低氧、濕性的愈合環(huán)境[3]。濕性環(huán)境能夠促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織的溶解，并對創(chuàng)面肉芽組織的形成起到促進(jìn)作用，同時可加速創(chuàng)面的上皮化進(jìn)程，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。不僅如此，PRP 的應(yīng)用避免了創(chuàng)面與傳統(tǒng)敷料發(fā)生粘連，減少了創(chuàng)面因摩擦、換藥造成的機械性損傷，減輕了患者的痛苦。PRP 能夠緩慢釋放生長因子，為細(xì)胞和組織的生長持續(xù)提供保障，具有良好的生物學(xué)效應(yīng)。同時，在創(chuàng)面的修復(fù)中使用PRP 會形成一個三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，為細(xì)胞的生長提供支架，促進(jìn)細(xì)胞的生長和組織的再生。

1.2 可協(xié)調(diào)多種因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合

創(chuàng)面的愈合是一個在多種生長因子以及細(xì)胞因子的共同作用下完成的復(fù)雜過程。在創(chuàng)面愈合的過程中，若缺乏供細(xì)胞和組織修復(fù)的因子，會導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時間延長、愈合效果不佳等。PRP 主要是由血小板源性生長因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、表皮生長因子（EGF）、胰島素樣生長因子等組成，這些細(xì)胞因子能快速有效地作用于創(chuàng)面，參與創(chuàng)面的修復(fù)。PDGF 在促進(jìn)細(xì)胞分裂的同時可刺激血管的生成，使傷口收縮，最終使創(chuàng)面組織完成重塑，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。VEGF 則能提升血管通透性，保證創(chuàng)面修復(fù)過程中所需的營養(yǎng)物質(zhì)[4]。以上多種因子協(xié)同作用于創(chuàng)面，能夠促進(jìn)細(xì)胞增殖，最終使創(chuàng)面得以有效修復(fù)。

1.3 可抑制創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)

人體皮膚組織受到多種因素的影響導(dǎo)致完整性受損，在皮膚表面形成創(chuàng)面，而創(chuàng)面由于皮膚、肌肉組織暴露會出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。創(chuàng)面受到炎癥的持續(xù)刺激會使組織內(nèi)的金屬蛋白酶呈高表達(dá)，創(chuàng)面內(nèi)的生長因子會受到金屬蛋白酶的影響而大量降解，從而影響了創(chuàng)面的愈合速度，導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈，甚至形成難愈性創(chuàng)面。將PRP 應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)中，可發(fā)揮抗炎作用，使金屬蛋白酶的表達(dá)有所降低，進(jìn)而可達(dá)到抑菌、抗炎的目的。同時，PRP 的應(yīng)用還能有效降低創(chuàng)面周圍皮膚組織中的白細(xì)胞介素水平，起到抗炎、抗感染的作用。此外，PRP 還能捕捉局部缺血缺氧組織中的自由基，將成纖維細(xì)胞保護(hù)起來，避免出現(xiàn)應(yīng)激性損傷，在抗感染的同時能促進(jìn)創(chuàng)面的愈合和修復(fù)[5]。

1.4 可抑制創(chuàng)面微生物的增殖

人體血液中的白細(xì)胞和血小板在重力系數(shù)上具有相似性，因此離心后PRP 中的白細(xì)胞呈高表達(dá)。白細(xì)胞在人體的血液系統(tǒng)中可通過免疫識別來清除微生物，因此PRP 具有一定的抑菌作用。PRP 中除了有較多的白細(xì)胞外，還含有血小板抗菌肽、結(jié)締組織激活肽等抗菌抑菌成分，各成分之間通過協(xié)同作用，可消滅和抑制金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌等病原菌（抑菌機制主要是對細(xì)菌DNA 和蛋白質(zhì)的合成起到抑制作用）。PRP 作為一種新型敷料，能將開放性的創(chuàng)面與空氣隔絕，避免細(xì)菌微生物的繁殖，降低感染的發(fā)生風(fēng)險。

2 膠原蛋白海綿的定義和作用機制

膠原蛋白海綿是由膠原蛋白制作而成，其主要成分就是膠原蛋白。膠原蛋白是組成細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，能夠穩(wěn)定細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞和基質(zhì)的交互。膠原蛋白不僅活性廣泛，還能起到支撐作用，維持細(xì)胞的形態(tài)，同時具有無毒、可降解的優(yōu)點。下面將對膠原蛋白海綿在創(chuàng)面修復(fù)中的作用機制進(jìn)行具體闡述。

2.1 具有廣泛活性

細(xì)胞外基質(zhì)是膠原蛋白的重要組成部分，由于其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，因此在細(xì)胞的交互中能夠起到重要作用。不僅如此，膠原蛋白作為天然物質(zhì)，具有低免疫源性以及廣泛活性，在細(xì)胞分化和組織修復(fù)中均具有重要作用，同時膠原蛋白還能為組織及器官提供營養(yǎng)。研究指出，膠原蛋白在細(xì)胞、組織的相容性方面有出色表現(xiàn)，能夠有效促進(jìn)血管的生成[6]。膠原蛋白作用于創(chuàng)面時，能夠有效促進(jìn)血管內(nèi)皮的分化，加之膠原蛋白具有良好的細(xì)胞和組織相容性，因此在促進(jìn)血管生成方面能夠發(fā)揮重要的作用。由于膠原蛋白具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分化的作用，因此可提升創(chuàng)面組織的免疫活性，還能對創(chuàng)面炎性因子的產(chǎn)生及微生物的繁殖起到抑制作用，進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)。

2.2 形成細(xì)胞外支架

膠原蛋白能夠起到細(xì)胞支撐作用，通過細(xì)胞外支架的形式來維持組織形態(tài)，保證其完整性[7]。同時，膠原蛋白可對細(xì)胞起到一定的束縛作用，對細(xì)胞的異化、游走產(chǎn)生影響，并抑制病原微生物的生成。此外，膠原蛋白在促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生成方面起到了非常重要的作用。作為促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要成分，膠原蛋白能夠促進(jìn)細(xì)胞表皮的生長，有效縮短創(chuàng)面愈合所需的時間，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合和修復(fù)，減輕患者的痛苦。膠原蛋白屬于生物敷料，將其覆蓋在創(chuàng)面上可起到細(xì)胞支撐作用，且無毒性，易降解，安全有效。

2.3 隔離微生物

膠原蛋白海綿屬于天然材料，不僅無毒副作用，且容易降解被人體所吸收。膠原蛋白海綿作為敷料應(yīng)用于創(chuàng)面的治療中，可形成與真皮形態(tài)類似的結(jié)構(gòu)，透氣性和抗張強度都比較高。在創(chuàng)面微生物的隔離方面，膠原蛋白海綿也發(fā)揮了重要作用。膠原蛋白海綿具有生物活性及凝血功能，能幫助創(chuàng)面和傷口止血。此外，海綿型膠原蛋白敷料本身為多孔結(jié)構(gòu)，透氣性好，有利于細(xì)胞的增殖和創(chuàng)面的修復(fù)。

2.4 可降解為氨基酸

膠原蛋白海綿本身具有降解性，能夠降解成氨基酸（氨基酸是創(chuàng)面修復(fù)所必需的物質(zhì)），為創(chuàng)面的修復(fù)提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)。膠原蛋白海綿的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與其可降解性相結(jié)合，在為細(xì)胞和組織修復(fù)提供營養(yǎng)的同時還能促進(jìn)細(xì)胞的遷移和增殖，加速創(chuàng)面愈合[8]。

2.5 膠原蛋白海綿的缺點和不足

由于膠原蛋白海綿具有可降解性，因此其在使用的過程中易被人體所吸收。正因如此，在燒傷患者的創(chuàng)面治療中使用膠原蛋白海綿時，由于創(chuàng)面具有較多的滲出液，因此會加速膠原蛋白海綿的降解，難以起到保護(hù)創(chuàng)面的作用。此外，膠原蛋白海綿的延展性較低，易發(fā)生干裂，影響使用時間和使用效果。

3 PRP 與膠原蛋白海綿在創(chuàng)面治療中的應(yīng)用

3.1 在糖尿病足治療中的應(yīng)用

糖尿病患者若長期處于高血壓狀態(tài)，易發(fā)生糖尿病足，引發(fā)足部破潰。同時，糖尿病患者的血糖水平較高，為細(xì)菌的滋生提供了有利條件，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合困難。研究指出，在糖尿病足的治療中使用膠原蛋白海綿與PRP，不僅有助于創(chuàng)面的愈合，還能保證局部皮膚膚色的均勻，不易留下疤痕，保證足部皮膚的平整和美觀[9]。此外，膠原蛋白海綿與PRP 聯(lián)合使用時，不需要對創(chuàng)面及潰瘍部位進(jìn)行過度清創(chuàng)，能有效控制創(chuàng)面的面積，減少組織液的滲出，促進(jìn)肉芽組織的生長，更加安全有效[10]。

3.2 在燒傷創(chuàng)面治療中的應(yīng)用

燒傷患者的創(chuàng)面環(huán)境較為復(fù)雜，細(xì)菌和微生物滋生較多，創(chuàng)面易出現(xiàn)滲液和感染的情況。若對燒傷創(chuàng)面進(jìn)行傳統(tǒng)治療，需要大面積清創(chuàng)、定期換藥，不僅增加了患者的痛苦，還不利于創(chuàng)面的愈合。在燒傷創(chuàng)面的治療中使用膠原蛋白海綿與PRP，不僅能保持創(chuàng)面濕潤，還能對細(xì)菌和微生物的滋生起到抑制作用。需要注意的是，由于燒傷創(chuàng)面具有較多的滲出液，會加速膠原蛋白海綿的降解，因此宜在燒傷48 ～72 h后使用膠原蛋白海綿，在此之前可使用PRP。膠原蛋白海綿與PRP 均具有抗炎作用，能有效減輕創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，預(yù)防創(chuàng)面感染的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11]。石盼麗等[12]研究指出，將膠原蛋白海綿作為敷料應(yīng)用于患者的創(chuàng)面治療中，可長時間進(jìn)行貼敷，不僅能減輕患者的疼痛，還能利用膠原蛋白海綿的可降解性為創(chuàng)面的愈合提供必需的氨基酸。

3.3 在壓瘡治療中的應(yīng)用

壓瘡的形成主要是由于組織長期受壓，致使局部組織缺血、潰瘍甚至壞死，主要好發(fā)于長期臥床以及機體營養(yǎng)缺乏的患者中，如未能及時進(jìn)行治療，則會導(dǎo)致感染的發(fā)生。常規(guī)治療方法不僅見效慢，且無法對創(chuàng)面進(jìn)行有效隔離。在壓瘡的治療中聯(lián)合應(yīng)用膠原蛋白海綿與PRP，能在隔離創(chuàng)面的同時降低體液、糞便等對創(chuàng)面造成的刺激，避免感染的發(fā)生，使肉芽組織快速生長。在壓瘡潰瘍形成創(chuàng)面的初期使用膠原蛋白海綿，能控制感染的發(fā)生。當(dāng)創(chuàng)面肉芽組織老化或表面有較多的分泌物時，應(yīng)在刮除老化組織及清除分泌物后再使用膠原蛋白海綿。將膠原蛋白海綿與PRP聯(lián)用，能彌補單一使用的不足，產(chǎn)生協(xié)同作用，提高創(chuàng)面的修復(fù)和治療效果[13]。

3.4 在慢性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用

慢性創(chuàng)面是指經(jīng)過1 個月以上的治療尚未完全愈合、解剖結(jié)構(gòu)和皮膚組織完整性未恢復(fù)的一類創(chuàng)面，主要是由感染、壓力性潰瘍及惡性腫瘤所致。目前臨床上主要是通過清創(chuàng)及外用敷料治療慢性創(chuàng)面。膠原蛋白海綿與PRP 突破了傳統(tǒng)的創(chuàng)面治療方法，近年來在慢性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用逐漸增多。在各種慢性創(chuàng)面（如代謝性、血管性、壓力性潰瘍）的治療中聯(lián)合應(yīng)用膠原蛋白海綿與PRP，可有效清除壞死的組織和細(xì)胞，在形成細(xì)胞外支架的同時還可促進(jìn)血管生成及肉芽組織生長，同時通過膠原蛋白海綿的降解作用還能生成氨基酸，為組織的修復(fù)和肉芽的生長提供營養(yǎng)物質(zhì)。膠原蛋白海綿內(nèi)部為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，有利于細(xì)胞和組織的遷移、分化和生長，且其滲透性良好，能逐漸促進(jìn)潰瘍面縮小及愈合，減輕患者的痛苦。

4 小結(jié)

總而言之，PRP 為創(chuàng)面的愈合提供了濕性環(huán)境，同時含有多種生長因子，能促進(jìn)創(chuàng)面的愈合；PRP 還能抑制創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，防止創(chuàng)面因炎性刺激而經(jīng)久不愈；PRP 也能抑制創(chuàng)面微生物的繁殖，預(yù)防創(chuàng)面感染的發(fā)生，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。膠原蛋白海綿具有廣泛活性，在細(xì)胞分化、組織修復(fù)方面均可發(fā)揮重要作用，同時通過形成細(xì)胞外支架，可有效束縛細(xì)胞。膠原蛋白海綿還能通過降解作用形成創(chuàng)面修復(fù)所必需的氨基酸，促進(jìn)組織的修復(fù)。此外，海綿型敷料具有高透氣性，在隔離病原微生物的同時能為創(chuàng)面愈合提供充足的氧。膠原蛋白海綿具有延展性低、易干裂的特點，因此宜將其與PRP 聯(lián)合使用，從而發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。