高血壓腦出血手術(shù)治療的研究進(jìn)展

譚德瑜

（象州縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 象州 545800）

高血壓這一慢性疾病的發(fā)病率較高，會(huì)使患者重要靶器官受損，且并發(fā)癥較多。其中高血壓腦出血最為常見。此病的致殘率、致死率較高[1]。目前治療高血壓腦出血的過程中，外科治療最常用，針對(duì)具備手術(shù)指征的患者實(shí)施手術(shù)治療可有效降低其病死率，提高其生存質(zhì)量。由此可見，深入研究并分析高血壓腦出血手術(shù)治療的研究進(jìn)展具有一定現(xiàn)實(shí)意義。

1 高血壓腦出血手術(shù)指征的闡釋

高血壓腦出血所致的腦損傷主要是患者的大腦半球深部基底節(jié)殼核、皮層、腦室等發(fā)生損傷，其中大腦半球深部基底節(jié)殼核的損傷最為常見。近年來，隨著CT 等影像學(xué)技術(shù)、顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在高血壓腦出血的治療中得到了廣泛的應(yīng)用?；贑T 等影像學(xué)檢查方式的應(yīng)用，能更為詳細(xì)地分析患者的出血位置、出血量等，對(duì)患者的疾病情況進(jìn)行判斷和評(píng)估，并選擇出適合的手術(shù)方法。通過有效的手術(shù)治療，患者的血腫體積會(huì)逐漸縮小，腦水腫會(huì)得到緩解，神經(jīng)功能也會(huì)逐漸恢復(fù)，從而避免其出現(xiàn)較大的腦組織受損風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高血壓腦出血患者，主要是以其出血情況為條件，分析其是否具備手術(shù)治療的要求。

高血壓腦出血作為一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多發(fā)于老年人，其致殘率和致死率較高。相關(guān)治療中應(yīng)用的手術(shù)方式各不相同，對(duì)手術(shù)方式的選擇需要基于個(gè)體化分析，確保手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證的適宜。高血壓腦出血具有一定的突發(fā)性，其主要是由患者的血壓升高，伴腦小動(dòng)脈病變，進(jìn)而導(dǎo)致血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)出血。經(jīng)過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，約50% 以上的腦出血都是因?yàn)楦哐獕涸斐傻摹８哐獕耗X出血存在一定的地域性特征，一般城市的發(fā)病率較農(nóng)村低。進(jìn)行外科治療是治療此病的主要方法，包括清除腦內(nèi)血腫、解除占位血腫對(duì)腦組織的壓迫、使顱內(nèi)壓逐漸降低等。近幾年，隨著醫(yī)療水平的提升，外科治療方式的安全性逐漸增強(qiáng)，但不同手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)都會(huì)給治療效果帶來不同的影響，所以，要予以具體分析。手術(shù)治療高血壓腦出血期間，不管手術(shù)術(shù)式選擇哪一種，都要科學(xué)把控手術(shù)的適應(yīng)證，而在具體選擇方面應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的意識(shí)狀況、血腫大小、部位、基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)病至入院就診時(shí)間等加以考慮[2]?，F(xiàn)階段，相關(guān)治療指征包括以下幾個(gè)方面：1）出血部位。若為淺部出血以手術(shù)治療為首選，若是深部血腫，常規(guī)手術(shù)治療的效果則不明顯。2）意識(shí)分級(jí)。如果患者意識(shí)分級(jí)為Ⅰ級(jí)（清醒），可選擇保守治療；但如果其大腦半球血腫量超出30 毫升，應(yīng)接受手術(shù)治療；如果患者意識(shí)分級(jí)為Ⅴ級(jí)（深昏迷），則無法滿足預(yù)期治療效果，不應(yīng)選擇手術(shù)治療；如果患者意識(shí)分級(jí)在Ⅱ級(jí)（嗜睡）至Ⅳ級(jí)（昏迷）之間，一般可選用手術(shù)治療，但同樣要結(jié)合病情做出考慮[3]。若意識(shí)分級(jí)Ⅱ級(jí)患者的血腫量較小，需在監(jiān)測(cè)下開展保守治療。但如果是基礎(chǔ)疾病較多、年齡偏大且體質(zhì)弱的意識(shí)分級(jí)Ⅳ級(jí)的腦疝患者，手術(shù)治療的效果并不理想。3）出血量。若患者的大腦半球出血量超過30 毫升，顳葉出血量超過20 毫升，小腦出血量超過10 毫升，需接受手術(shù)治療。若是梗阻性腦積水患者，有必要接受腦室外引流治療[4]。近年來，影像和微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展速度加快，相關(guān)手術(shù)指征也有所改變，但針對(duì)腦出血后病情惡化速度加快且進(jìn)展至深度昏迷的危重患者一般不推薦手術(shù)治療。

2 高血壓腦出血手術(shù)治療的研究進(jìn)展

調(diào)查顯示，有20% 的高血壓腦出血患者的病情經(jīng)DSA 檢查發(fā)現(xiàn)是因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂造成的，且腦葉出血患者大多存在腦動(dòng)脈淀粉樣變性。選擇適合的手術(shù)時(shí)機(jī)是保證外科手術(shù)效果的關(guān)鍵因素，但目前還沒有統(tǒng)一的高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。有研究指出，在高血壓腦出血發(fā)病后6 ～48 小時(shí)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的效果較好，術(shù)后發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)小，且不會(huì)引起較多的并發(fā)癥，可將此時(shí)間段作為高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)。在對(duì)高血壓腦出血的治療中，外科治療方法很多，各個(gè)方法存在的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)不盡相同。近年來，隨著醫(yī)療水平的提升，新的相關(guān)治療方式不斷被提出。臨床上對(duì)相關(guān)手術(shù)方式的選擇需要基于循證醫(yī)學(xué)，結(jié)合患者的實(shí)際情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平等綜合分析，以保證為患者提供適合的治療方案。當(dāng)前，臨床上治療高血壓腦出血時(shí)常用的手術(shù)方法包括以下幾種：

2.1 骨瓣開顱術(shù)

在手術(shù)治療高血壓腦出血的過程中，進(jìn)行骨瓣開顱血腫清除手術(shù)可確保手術(shù)視野良好，從而可避免遺漏處理原發(fā)病灶，同時(shí)止血效果顯著，可使血腫被徹底清除，在短時(shí)間內(nèi)改善局部腦血流灌注情況[5]。一般要結(jié)合病情確定去骨瓣方案，以確保使顱內(nèi)壓下降。特別是對(duì)于腦疝患者，要盡可能解除其腦干被壓迫的情況。但此術(shù)式最明顯的缺陷就是創(chuàng)傷較大，且出血量較多，手術(shù)操作時(shí)間長，需要進(jìn)行二次顱骨修補(bǔ)手術(shù)，所花費(fèi)的治療費(fèi)用較高。在患者年齡偏大且身體情況不理想時(shí)，應(yīng)盡量避免選擇此手術(shù)方式。

2.2 小骨窗開顱術(shù)

此手術(shù)主要是根據(jù)CT 影像定位，選取與血腫距離較近的部位將頭皮切開，形成3 厘米直徑的切口范圍，以便實(shí)施小骨窗開顱[6]。此手術(shù)方式的微創(chuàng)性特征明顯，且入顱時(shí)程短，實(shí)際操作的便捷性顯著，能夠在直視條件下進(jìn)行血腫清除。一般可借助顯微鏡獲得術(shù)野照明條件，在血腫被清除的基礎(chǔ)上可對(duì)重要功能區(qū)域加以保護(hù)，盡可能減少醫(yī)源性損傷發(fā)生，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)下降，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開顱手術(shù)較大創(chuàng)傷的缺陷。但對(duì)于血腫大且為深部出血的腦疝患者，由于手術(shù)骨窗較小且視野狹窄，止血的難度較大，很容易在術(shù)后出血抑或是無法充分減壓[7]。因此，此手術(shù)方式一般適用于出血量較少且病情不嚴(yán)重的淺表腦出血患者的治療。

2.3 立體定向錐顱血腫引流手術(shù)

此手術(shù)治療方式主要是借助CT 引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)立體化定位、穿刺與置管操作，使引流管被放置于血腫中心部位，對(duì)血腫進(jìn)行精準(zhǔn)破碎、溶解，然后進(jìn)行沖洗和引流。此手術(shù)現(xiàn)階段有硬通道式和軟通道式兩種類型[8]。有學(xué)者在研究實(shí)踐中選用血腫穿刺抽吸和尿激酶灌注溶解引流的方式對(duì)高血壓腦出血患者實(shí)施臨床治療，與同期保守治療患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，定向治療患者的病死率低于保守治療者，且在療效與神經(jīng)功能恢復(fù)方面的差異明顯。也就是說，此手術(shù)方法的操作更便捷，且創(chuàng)傷不明顯，患者無需全身麻醉，致死率及致殘率不高，有利于其生活質(zhì)量的提升。但有研究實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，此手術(shù)方法的手術(shù)操作相對(duì)盲目，因手術(shù)不具備直視條件而無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中再出血的情況，止血效果不理想，加之引流管較小更容易堵塞，無法盡快將血腫清除，特別是在血腫量較大且并發(fā)腦疝的情況下很難使患者的顱內(nèi)壓降低?？梢?，此手術(shù)方式僅可在病情輕且血腫量較少患者的治療中運(yùn)用[9]。

2.4 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)

此術(shù)式需經(jīng)頭顱CT 立體定向技術(shù)引導(dǎo)，將神經(jīng)內(nèi)鏡置入經(jīng)顱鉆孔/ 小骨窗的血腫腔內(nèi)，于直視條件下將血腫清除[10]。此手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)在于步驟簡(jiǎn)單且操作時(shí)間不長，術(shù)野明朗、利于血腫清除，治療期間的出血量不大、止血效果明顯，利于患者術(shù)后恢復(fù)[11]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓腦出血患者臨床治療中合理運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，可使術(shù)后再次出血的風(fēng)險(xiǎn)下降，且并發(fā)癥少，利于提高預(yù)后效果。有研究顯示，在對(duì)28 例腦出血患者實(shí)施臨床治療中，選擇CT 定位的方式給予神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)輔助，術(shù)后僅1 例患者死亡，這提示此手術(shù)方法安全可行。此外，有學(xué)者針對(duì)小骨窗開顱術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)腦出血患者的治療效果展開研究，結(jié)果顯示接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的患者其血腫清除率更高，且預(yù)后效果更理想[12]。然而，此術(shù)式的局限性也比較顯著，集中體現(xiàn)在手術(shù)空間不夠大、術(shù)野清晰程度會(huì)受血凝塊影響等方面，一旦開展深部手術(shù)時(shí)大出血，止血的難度較大。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡的使用費(fèi)用較高，這會(huì)在一定程度上影響其普及應(yīng)用[13]。

2.5 神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)術(shù)

現(xiàn)階段，神經(jīng)外科廣泛引入神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，在此技術(shù)的輔助作用下，有效提高了高血壓腦出血的臨床治療效果[14]。有研究指出，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)以計(jì)算機(jī)技術(shù)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)了術(shù)前患者頭顱影像資料和術(shù)中病灶實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)定位的有效融合，可保證手術(shù)過程中定位的動(dòng)態(tài)性、精準(zhǔn)性與實(shí)時(shí)性，使得手術(shù)部位和病灶之間的三維關(guān)系可動(dòng)態(tài)顯示出來，將術(shù)野周邊組織構(gòu)造更好地暴露出來，這能夠使神經(jīng)外科醫(yī)生隨時(shí)獲得有價(jià)值的信息，有助于其對(duì)手術(shù)操作做出準(zhǔn)確判定和適當(dāng)調(diào)整，利于手術(shù)損傷與并發(fā)癥發(fā)生率的降低[15]。有學(xué)者在臨床研究中針對(duì)傳統(tǒng)開顱手術(shù)和神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的療效展開比較后發(fā)現(xiàn)，后者的手術(shù)時(shí)間與患者住院時(shí)間均比前者短，而且術(shù)后患者的生活質(zhì)量有顯著改善。有研究指出，此治療技術(shù)的手術(shù)時(shí)間較短且安全、具有明顯的直觀性與精準(zhǔn)性，優(yōu)勢(shì)突出，可避免損傷周圍腦組織，臨床治療效果備受認(rèn)可[16]。然而此技術(shù)的應(yīng)用對(duì)手術(shù)醫(yī)師相關(guān)技能水平的要求較高，且費(fèi)用較高，很難在基層醫(yī)院中普及。但筆者認(rèn)為，伴隨科技水平與神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展，此技術(shù)作為新興醫(yī)療手段將在神經(jīng)微創(chuàng)技術(shù)領(lǐng)域發(fā)揮重要的作用。

2.6 腦室穿刺外引流術(shù)

此手術(shù)可在原發(fā)性腦室內(nèi)出血的治療中應(yīng)用，其僅采用局部麻醉方法，實(shí)際操作簡(jiǎn)單，且手術(shù)時(shí)間短，不會(huì)過度損傷腦組織。若為腦室鑄型患者，也可開展雙側(cè)側(cè)腦室外引流治療，并于手術(shù)治療后將尿激酶間斷性注入腦室內(nèi)，然后進(jìn)行溶解引流，盡早實(shí)施腰椎穿刺/ 腰大池引流，使得顱內(nèi)壓得以減小，并對(duì)血性腦脊液加以置換，使腦脊液循環(huán)障礙被解除，以免血腫壓迫周圍腦組織，也可減少梗阻性腦積水的發(fā)生。

2.7 定向血腫穿刺引流術(shù)

該手術(shù)方式可以在局麻狀態(tài)下完成，借助CT 技術(shù)、腦立體定向儀定位的使用，避開功能區(qū)域、神經(jīng)或者血管的走行區(qū)域，確保穿刺到血腫位置。術(shù)中血腫的清除主要利用血腫抽吸針來實(shí)現(xiàn)，在確保清除大約70% 的血腫后置入引流管，其間借助CT 對(duì)血腫腔進(jìn)行觀察，以確保能夠明確引流管的位置、血腫量的變化情況等。該手術(shù)方式在實(shí)際應(yīng)用期間，整體操作十分簡(jiǎn)單，且手術(shù)時(shí)間較短，不會(huì)給腦組織帶來較大損傷。所以，其對(duì)血腫比較小、病情不嚴(yán)重患者的治療效果顯著，特別適合血腫已液化的患者。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行此手術(shù)會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[17-20]。

3 小結(jié)

綜上所述，高血壓腦出血患者的臨床致殘率與病死率偏高，且相關(guān)預(yù)防、治療措施尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。長期以來，對(duì)此病患者的規(guī)范化治療始終是臨床研究的重點(diǎn)，伴隨神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，高血壓腦出血的新型治療方式不斷被提出，可供選擇的治療方案逐漸增多。筆者認(rèn)為，在對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行治療期間，一定要保證治療的個(gè)體化，充分結(jié)合患者的病情狀況為其確定術(shù)式，以不斷優(yōu)化治療與預(yù)后效果。