預(yù)防慢性阻塞性肺疾病急性加重的措施

■劉輝（金堂縣中醫(yī)醫(yī)院）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡稱慢阻肺，是一種可以預(yù)防和治療的疾病，以氣流受限、不完全可逆、呈進(jìn)行性進(jìn)展為主要特征，患者多具有咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等臨床癥狀。其病程長，病情反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，日常生活受限。2023 年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD2023）對COPD 進(jìn)行了新定義：COPD 是一種異質(zhì)性的肺部疾病，其特征是由于呼吸道異常（支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎）和/或肺泡（肺氣腫）引起的慢性呼吸道癥狀（包括呼吸困難、咳嗽、咳痰），導(dǎo)致持續(xù)的、反復(fù)惡化的氣流阻塞。

COPD 分為穩(wěn)定期和急性加重期。急性加重定義為：14 天內(nèi)患者的呼吸困難加重和/或咳嗽咳痰增多，常伴有呼吸急促和/或心動(dòng)過速，通常與感染、空氣污染或氣道損傷導(dǎo)致的局部和全身炎癥增加有關(guān)。該病并發(fā)癥及合并疾病多，長期反復(fù)急性加重，導(dǎo)致肺源性心臟病、呼吸衰竭甚至死亡，常合并心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、焦慮、抑郁、肺癌等慢性病。

遺傳、環(huán)境、吸煙等均可導(dǎo)致COPD，吸煙是慢阻肺最重要的危險(xiǎn)因素。但近年來吸煙以外的危險(xiǎn)因素，如空氣污染、職業(yè)暴露、哮喘控制不良、環(huán)境二手煙、傳染病等也逐漸被證明與慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

慢阻肺是常見的可防可治的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，但存在嚴(yán)重的漏診和誤診，導(dǎo)致未治療或不恰當(dāng)治療。早期正確診斷慢阻肺，及時(shí)干預(yù)，可以延緩肺功能惡化的進(jìn)展。

通常確診COPD 需進(jìn)行肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后一秒率（FEV1/FVC）＜0.7，可證實(shí)存在持續(xù)性氣流受限。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）為COPD 的疾病表型、嚴(yán)重程度及預(yù)后等情況提供更多信息，在急性加重期通過CT 可以評估肺部感染嚴(yán)重程度及排除其他器質(zhì)性疾病。對于持續(xù)惡化的、癥狀與肺功能提示的嚴(yán)重程度不成比例的，F(xiàn)EV1 低于45%且伴有過度充氣的，或?qū)τ诜戏伟┖Y查標(biāo)準(zhǔn)的COPD 患者，應(yīng)及時(shí)行胸部CT 評估病情。同時(shí)，建議每年對因吸煙導(dǎo)致的慢阻肺患者進(jìn)行低劑量CT 掃描（LDCT）肺癌篩查。

預(yù)防COPD 急性加重有以下措施：

戒煙

煙草中的尼古丁與多種心腦血管及呼吸系統(tǒng)慢性疾病發(fā)生均有關(guān)聯(lián)，如冠心病、慢阻肺、肺癌等。因此戒煙是關(guān)鍵。50 歲以下成年人存在CB（慢性支氣管炎）是慢阻肺易感的早期標(biāo)志，36～43 歲吸煙者伴有CMH（慢性黏液高分泌）發(fā)生氣流受限的風(fēng)險(xiǎn)增加，戒煙后咳痰癥狀可減輕至非吸煙者水平。所以應(yīng)大力鼓勵(lì)和支持所有吸煙者戒煙。

藥物治療

藥物治療可減輕慢阻肺癥狀，降低急性加重發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，改善患者健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力，延緩肺功能下降速率，降低死亡率。應(yīng)根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)、并發(fā)癥、藥物可及性和費(fèi)用以及患者治療反應(yīng)、偏好和使用各種藥物吸入裝置的能力進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。首先，通過肺功能檢查確定診斷，然后評估氣流受限嚴(yán)重程度，再根據(jù)癥狀評估急性加重風(fēng)險(xiǎn)這3 點(diǎn)，分為A、B、C、D4 個(gè)組，現(xiàn)CD組又合為E 組。針對A 組（癥狀少，風(fēng)險(xiǎn)小，0-1 次中度急性加重，無住院事件，mMRC 0-1，CAT＜10）可選用支氣管擴(kuò)張劑；B 組（癥狀多，風(fēng)險(xiǎn)小，0-1 次中度急性加重，無住院事件，mMRC≥2，CAT≥10）可選用LABA+LAMA，如茚達(dá)特羅格隆溴銨；E 組（癥狀多，風(fēng)險(xiǎn)大，≥2 次中度急性加重，≥1 次住院事件）可選用LABA+LAMA。同時(shí)，GOLD2023 首次在急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者中推薦使用LABA+LAMA+ICS（如全再樂、倍擇瑞）作為起始治療，不推薦在慢阻肺患者中使用LABA+ICS（舒利迭、信必可等）。GOLD2023 文件指出，有頻繁中重度急性加重史或合并哮喘的患者強(qiáng)烈推薦啟動(dòng)ICS 治療，每年發(fā)生1 次中度急性加重或血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在100～300 個(gè)細(xì)胞/微升范圍內(nèi)的患者支持使用ICS，但需要定期評估吸入技術(shù)，防止因操作錯(cuò)誤或使用不當(dāng)導(dǎo)致疾病控制不良。在藥物使用中，不建議長期口服糖皮質(zhì)激素以及使用鎮(zhèn)咳藥。

呼吸康復(fù)

呼吸康復(fù)的核心內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合健康教育，可改善不同級別嚴(yán)重程度慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)能力、癥狀和生活質(zhì)量。體能鍛煉（呼吸操、呼吸肌的訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)鍛煉等）可改善患者肺功能指標(biāo)。中醫(yī)傳統(tǒng)療法在改善COPD 患者的癥狀、日常生命質(zhì)量等方面可能存在一定優(yōu)勢，包括中藥內(nèi)服外用、針灸、推拿、穴位貼敷（以上均需由中醫(yī)?？漆t(yī)師進(jìn)行中醫(yī)辨證處方）、太極拳、五禽戲、八段錦、放松功、六字訣等。

長期氧療

處于穩(wěn)定期和靜息或運(yùn)動(dòng)引起的重度氧和下降的患者，可不常規(guī)進(jìn)行長期氧療。對于嚴(yán)重靜息慢性低氧血癥患者（PaO2＜55 毫米汞柱或SaO2＜88%/合并右心衰或紅細(xì)胞增多癥，55 毫米汞柱＜PaO2＜60 毫米汞柱）長期氧療維持SaO2≥90%，可提高其生存率。

無創(chuàng)通氣

無創(chuàng)通氣是降低發(fā)生急性呼吸衰竭的COPD 急性加重住院患者致殘率和病死率的表征治療。有嚴(yán)重慢性高碳酸血癥和急性呼吸衰竭住院史的患者，長期無創(chuàng)通氣可降低死亡率并防止再次住院。對于COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，使用持續(xù)正壓通氣可改善生存質(zhì)量，降低住院風(fēng)險(xiǎn)。因此可自備一臺無創(chuàng)家用呼吸機(jī)，并堅(jiān)持使用。

營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良對機(jī)體影響較廣，容易導(dǎo)致呼吸肌疲勞甚至衰竭，是COPD 的肺外效應(yīng)之一。而且機(jī)體的免疫功能容易因營養(yǎng)不良而出現(xiàn)損害，進(jìn)一步導(dǎo)致或加重肺部炎癥。COPD 急性加重是一系列復(fù)雜事件，機(jī)體處于比較明顯的應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)用于分解代謝的激素（如兒茶酚胺、胰高血糖素等）分泌較穩(wěn)定期明顯增加，而胰島素的分泌減少或正常，表現(xiàn)出明顯的高分解代謝特點(diǎn)。針對已有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，臨床醫(yī)師逐漸意識到實(shí)施營養(yǎng)支持治療的必要性，這已成為COPD 患者綜合治療策略中一個(gè)不可缺少的組成部分。

注射疫苗

研究表明，流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗均可降低下呼吸道感染的發(fā)生率。PCV20（20 價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗）、PCV15（15 價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗）和PPSV23（23價(jià)肺炎球菌莢膜多糖疫苗）都可以和流感疫苗同時(shí)注射。新冠疫苗可以有效預(yù)防新冠感染，慢阻肺患者應(yīng)根據(jù)國家建議接種新冠疫苗。中國疾病預(yù)防控制中心建議50 歲以上慢阻肺患者接種帶狀皰疹疫苗。

介入或手術(shù)

對于藥物治療無效的晚期肺氣腫患者，手術(shù)或支氣管鏡介入治療可能有效。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1 為15%～45%，存在過度通氣的患者可選擇支氣管鏡下活瓣術(shù)。存在過度通氣，上葉為主的重度肺氣腫，呼吸康復(fù)后仍然活動(dòng)能力低下的患者可選擇外科肺減容術(shù)。部分患者行肺大皰切除術(shù)可減少呼吸困難，改善肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量。

在COPD 穩(wěn)定期綜合采取以上治療措施，可一定程度減少急性加重發(fā)生，但一定要提高治療依從性，并及時(shí)隨訪，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。平時(shí)亦應(yīng)戴口罩、減少社交接觸、勤洗手，避免呼吸道交叉感染誘發(fā)該病急性加重。