肌萎縮側(cè)索硬化癥的神經(jīng)電生理診斷臨床研究

宋林鍵

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 河南新鄉(xiāng) 453000）

肌萎縮側(cè)索硬化癥好發(fā)于40～50 歲的男性，嚴(yán)重降低了患者的日常生活質(zhì)量。近些年來，肌萎縮側(cè)索硬化癥的患病人數(shù)不斷增加，且該疾病患者的預(yù)后效果較差，患者的平均生存時間比較短，已成為影響人類身體健康的重要疾病之一[1]。由于肌萎縮側(cè)索硬化癥的病灶部位具有隱匿性，增加了臨床診斷的難度，導(dǎo)致該疾病的漏診率與誤診率比較高。近些年來，隨著神經(jīng)電生理技術(shù)的不斷發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，神經(jīng)電生理技術(shù)在神經(jīng)元疾病診斷中得到了廣泛的應(yīng)用。在肌萎縮側(cè)索硬化的檢查方法中，神經(jīng)電生理技術(shù)比較常用，對病灶組織的敏感度與特異度比較高。張俊學(xué)者在一項研究中對58 例肌萎縮側(cè)索硬化癥患者實施神經(jīng)電生理檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)電生理檢查用于肌萎縮側(cè)索硬化癥的效果良好，可作為臨床診斷肌萎縮側(cè)索硬化的輔助手段[2]。鑒于此，本文就神經(jīng)電生理檢查用于肌萎縮側(cè)索硬化中的研究進(jìn)展做一綜述。

1 概述肌萎縮側(cè)索硬化

肌萎縮側(cè)索硬化作為一種慢性神經(jīng)源性疾病，主要是由于運動皮質(zhì)上運動神經(jīng)和脊髓及腦干下運動神經(jīng)元損傷所致，容易導(dǎo)致患者的軀體、四肢、胸部以及腹部的肌肉慢慢無力、萎縮，影響患者的正常運動、交流、呼吸以及吞咽等功能，最終走向死亡[3]。流行病學(xué)顯示，肌萎縮側(cè)索硬化呈現(xiàn)全球分布的趨勢，每年發(fā)病率大約為2/10 萬，人群患病率約為4/10 萬～6/10 萬，90%以上為散發(fā)病例，且男性患者多于女性患者[4]。肌無力和肌萎縮是肌萎縮側(cè)索硬化的常見癥狀，部分患者伴有癡呆、感覺異常以及膀胱直腸功能障礙等表現(xiàn)，給患者的日常生活帶來極大的不良影響。根據(jù)臨床癥狀的不同，臨床將肌萎縮側(cè)索硬化劃分為兩類，分別是肢體起病型和延髓起病型。肌萎縮側(cè)索硬化的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，至今仍未完全闡明該疾病的病因，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該疾病的發(fā)生與金屬元素、遺傳因素、感染和免疫因素、營養(yǎng)障礙以及神經(jīng)遞質(zhì)等相關(guān)[5]。目前，臨床尚未研制出該疾病的根治方法，只能通過聯(lián)合治療來改善患者的癥狀，穩(wěn)定患者的病情，延長患者的存活時間。臨床加強(qiáng)對肌萎縮側(cè)索硬化的早期診斷是有必要的，有利于幫助患者制定科學(xué)有效的治療方案，延緩患者病情的惡化速度。

2 闡述神經(jīng)電生理技術(shù)在肌萎縮側(cè)索硬化鑒別診斷中的應(yīng)用情況

肌萎縮側(cè)索硬化是一種罕見病，臨床關(guān)于該疾病的研究資料較少，診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，特別是早期診斷非常困難。而神經(jīng)電生理技術(shù)作為運動神經(jīng)元病變的可靠診斷方法，在臨床診斷中發(fā)揮著巨大的作用。臨床研究表明，運動神經(jīng)元損傷在肌萎縮側(cè)索硬化的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸中扮演著重要的角色，通過評估運動神經(jīng)元損傷為該疾病的診療和預(yù)后提供了數(shù)據(jù)支持[6]。肌電圖是臨床診斷運動神經(jīng)元損傷的有效手段，在肌萎縮側(cè)索硬化尚未研究出生物學(xué)診斷標(biāo)記物時，神經(jīng)電生理檢查對肌萎縮側(cè)索硬化的診斷發(fā)揮了核心作用。在1990 年，臨床首次將肌萎縮側(cè)索硬化患者的神經(jīng)變性部位分為4 個區(qū)域，分別是延髓、胸髓、頸髓以及腰骶髓，并指出需要3 個及以上區(qū)域上下神經(jīng)元受損方可診斷為肌萎縮側(cè)索硬化，而肌電圖技術(shù)能夠提供運動神經(jīng)元受損的證據(jù)[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，臨床進(jìn)一步修訂了肌萎縮側(cè)索硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出在沒有上運動神經(jīng)元損傷證據(jù)的情況下，只要存在2 個及以上區(qū)域存在下運動神經(jīng)元損傷證據(jù)，仍然可以診斷疾病，有效提高了該疾病的診斷率。

2.1 神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定

（1）復(fù)合肌肉動作電位。肌萎縮側(cè)索硬化患者的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度以及末端潛伏期處于正常狀態(tài)，其中最常見的是復(fù)合肌肉動作電位的波幅降低，但多數(shù)是在肌萎縮側(cè)索硬化的晚期肌萎縮明顯時才會出現(xiàn)，故在疾病晚期階段時部分患者出現(xiàn)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度輕微減慢的情況。患者的肌力改變與復(fù)合肌肉動作電位波幅的變化呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，且這種正相關(guān)關(guān)系并不是簡單的線性相關(guān)關(guān)系，而是一種比較復(fù)雜的指數(shù)型相關(guān)關(guān)系。同時，患者的病程與復(fù)合肌肉動作電位波幅的變化也存在較為復(fù)雜的相關(guān)性，在不同病程階段，復(fù)合肌肉動作電位受到外界因素的干擾比較大，導(dǎo)致復(fù)合肌肉動作電位的波幅呈現(xiàn)下降趨勢，而這種狀況的發(fā)生可能與神經(jīng)元的凋亡、萌芽相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，健康人在肌電圖檢查后，尺神經(jīng)的復(fù)位肌肉動作波幅明顯高于正中神經(jīng)，而肌萎縮側(cè)索硬化患者的尺神經(jīng)與正中神經(jīng)的波幅差距更大，并將此現(xiàn)象稱之為“分裂手”。當(dāng)電生理現(xiàn)象符合“分裂手”情況的疑似肌萎縮側(cè)索硬化患者進(jìn)行肌電圖檢查后，確診為肌萎縮側(cè)索硬化的概率很大，故臨床將“分裂手”作為肌萎縮側(cè)索硬化患者的特異表現(xiàn)。此外，臨床研究表明，對于下肢發(fā)病的肌萎縮側(cè)索硬化患者，在進(jìn)行肌電圖檢查后，腓總神經(jīng)的復(fù)合肌肉動作電位波幅降低幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于脛神經(jīng)，臨床將此現(xiàn)象命名為“分裂腿”，并將此現(xiàn)象作為肌萎縮側(cè)索硬化患者的特異性表現(xiàn)。

（2）F 波。神經(jīng)電生理技術(shù)主要通過電刺激的方式來誘導(dǎo)機(jī)體神經(jīng)肌肉產(chǎn)生興奮感，進(jìn)而獲取病灶信息，并對檢查結(jié)果進(jìn)行定性。F 波是一種電位，其主要作用是反映脊髓前角細(xì)胞和神經(jīng)根的狀態(tài)，用于整個運動通路的診斷具有一定的價值。當(dāng)周圍神經(jīng)受到刺激后，神經(jīng)會從近端運動纖維傳輸至脊髓部位，當(dāng)前角細(xì)胞興奮后會返回到F 波，若是F波發(fā)生異常，則表示周圍神經(jīng)已發(fā)生病變。F 波的出波率能夠反映LMN 的狀態(tài)，F(xiàn) 波的降低通常與脊髓前角細(xì)胞減少、細(xì)胞興奮性降低、返回沖動減少相關(guān)。肌萎縮側(cè)索硬化患者在發(fā)病的早期階段，F(xiàn) 波的波幅處于正常狀態(tài)，當(dāng)肌萎縮側(cè)索硬化患者以LMN損傷為主時，F(xiàn) 波通常表現(xiàn)為出波率異常。當(dāng)患者的病情發(fā)展至晚期階段后，隨著前角運動數(shù)量的大幅度減少，F(xiàn) 波的出波率也會明顯降低，病情嚴(yán)重時甚至?xí)霈F(xiàn)完全消失的情況。同時，F(xiàn) 波的波幅還能夠在一定程度上反映UMN 的狀態(tài)，當(dāng)肌萎縮側(cè)索硬化患者以UMN 損傷為主時，F(xiàn) 波的波幅在早期處于異常增高現(xiàn)象，這與運動神經(jīng)元興奮性增加有關(guān)；當(dāng)患者進(jìn)入晚期后，隨著肌肉萎縮程度的加重，F(xiàn) 波的波幅會慢慢降低。由此看出，巨大F 波可能出現(xiàn)在肌萎縮側(cè)索硬化的早期階段，對于早期診斷該疾病提供了依據(jù)。

2.2 針極肌電圖

肌電圖技術(shù)是神經(jīng)電生理技術(shù)的常見類型之一，隨著神經(jīng)電生理技術(shù)的發(fā)展和完善，針極肌電圖成為臨床診斷運動神經(jīng)元損傷類病的重要手段，特別是在肌萎縮側(cè)索硬化中的診斷價值更為明顯，為LMN 損傷的確診提供了證據(jù)。當(dāng)肌萎縮側(cè)索硬化患者的肌電圖處于安靜狀態(tài)時，能夠看見束顫、正銳波以及纖顫等現(xiàn)象；當(dāng)小力收縮的時候，能夠看見運動單位電位的波幅增加、時限增寬等現(xiàn)象。雖然臨床多次修改了神經(jīng)電生理技術(shù)診斷肌萎縮側(cè)索硬化的標(biāo)準(zhǔn)，但是仍然認(rèn)為運動神經(jīng)元損傷是診斷該疾病的重要依據(jù)。因此，通過肌電圖尋找4 個區(qū)域內(nèi)存在LMN 損傷的證據(jù)成為臨床診斷肌萎縮側(cè)索硬化的核心。各個區(qū)域均存在對LMN 損傷敏感的肌肉，而延髓段支配的肌肉比較多，包括舌肌、胸鎖乳突肌、斜方肌等。由于舌肌的血液量非常豐富，容易出血，檢查時不容易放松，導(dǎo)致患者的耐受力較差，使得利用舌肌肌電圖檢查的比較少。而斜方肌與胸鎖乳突肌在肌萎縮側(cè)索硬化的診斷價值還存在許多爭議，限制了斜方肌肌電圖檢查與胸鎖乳突肌肌電圖檢查的應(yīng)用范圍。

3 分析神經(jīng)電生理技術(shù)在肌萎縮側(cè)索硬化患者病情評估中的應(yīng)用價值

肌萎縮側(cè)索硬化患者在晚期階段容易出現(xiàn)呼吸困難以及吞咽困難等癥狀，給患者的生命安全構(gòu)成極大的威脅。因此，做好對肌萎縮側(cè)索硬化的病情評估對于緩解患者癥狀、挽救患者生命安全具有重要的意義。

（1）喉肌肌電圖：洼田氏飲水試驗是臨床評估吞咽功能的常用手段，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。有學(xué)者在研究發(fā)現(xiàn)，利用喉肌肌電圖檢查肌萎縮側(cè)索硬化患者的吞咽功能后，檢查結(jié)果與洼田氏飲水試驗的檢查結(jié)果較為相似，通過喉肌肌電圖檢查能夠評估肌萎縮側(cè)索硬化患者發(fā)生誤吸的危險性。

（2）呼吸肌肌電圖：呼吸衰竭是肌萎縮側(cè)索硬化的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。通過常規(guī)肺功能檢查很難盡早發(fā)現(xiàn)患者的呼吸功能障礙，等到發(fā)現(xiàn)呼吸功能異常后已處于該疾病的晚期階段，導(dǎo)致患者錯過了最佳治療時機(jī)。而神經(jīng)電生理技術(shù)對肌萎縮側(cè)索硬化患者更加敏感，能夠盡早發(fā)現(xiàn)患者呼吸功能的異常情況，為患者的后續(xù)治療提供依據(jù)。因此，神經(jīng)肌電圖技術(shù)對肌萎縮側(cè)索硬化患者呼吸功能的評估作用受到了臨床的廣泛關(guān)注和重視。隨著對神經(jīng)肌電圖技術(shù)的深入研究，發(fā)現(xiàn)胸鎖乳突肌、膈肌以及脊旁肌共同參與了呼吸過程。但是由于胸鎖乳突肌的侵入性比較小，其優(yōu)勢更加明顯。

4 小結(jié)

綜上所述，肌萎縮側(cè)索硬化疾病發(fā)生后給患者的身體健康與生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的不良影響。神經(jīng)電生理技術(shù)是近些年來診斷肌萎縮側(cè)索硬化的有效手段之一，具有操作簡單、靈活性強(qiáng)以及檢出率高等優(yōu)點。對肌萎縮側(cè)索硬化開展神經(jīng)電生理檢查，能夠盡早確診疾病，為后續(xù)治療方案的制定和預(yù)后提供依據(jù)。