葉思雯 張 瑋
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科 (上海,200032)
原發(fā)性肝癌(以下簡(jiǎn)稱肝癌)是全球常見(jiàn)的癌癥死因,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于肝癌的治療除了手術(shù)治療外,還有化療、消融、放療、介入等。研究表明,中西醫(yī)結(jié)合治療肝癌5年復(fù)發(fā)率約為47%,明顯低于單純西醫(yī)治療患者;同時(shí)無(wú)復(fù)發(fā)生存期較西醫(yī)治療延長(zhǎng)12個(gè)多月[1],15年內(nèi)生存率更是遠(yuǎn)高于單純西醫(yī)治療患者[2],肝癌患者聯(lián)合中藥治療可以鞏固手術(shù)療效,提高放化療等治療的耐受性,減輕副作用,防治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,提高生存率,整體提高患者生存質(zhì)量[3,4]。
張瑋教授,系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科主任,上海市中醫(yī)領(lǐng)軍人才,浦東新區(qū)名中醫(yī),從醫(yī)三十三載,長(zhǎng)期從事臨床、科研和教學(xué)工作,不斷學(xué)習(xí),師從上海市名中醫(yī)王育群教授、國(guó)醫(yī)大師嚴(yán)世蕓教授和全國(guó)名中醫(yī)凌昌全教授,我?guī)煵┎杀婇L(zhǎng),不斷繼承,有所創(chuàng)新,在肝癌的治療上,提出消補(bǔ)同調(diào)的學(xué)術(shù)理念,臨床屢獲良效,有效提高了患者生存期及生存質(zhì)量。
縱觀各家經(jīng)驗(yàn),肝癌病因病機(jī)當(dāng)屬濕、熱、瘀、毒、虛、痰等。早在《靈樞》便有云“厥氣生足悗,悗生脛寒……而積皆成矣”,《靈樞》云:“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中,為瘤病者也”,《儒門(mén)事親》提到“且積之成也……或受風(fēng)、暑、燥、寒、火、濕之邪”。可見(jiàn)肝癌之病若責(zé)之外因,則為寒、濕、熱、毒等病理因素克于人體。而《靈樞·百病始生篇》亦云“兩虛相得,乃客其形”,《醫(yī)宗必讀·積聚》云“積之成也,正氣不足而后邪氣據(jù)之”,《景岳全書(shū)》也云:“凡虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病”,肝癌之病責(zé)其本,或?yàn)樗伢w本虛,外邪入侵,或?yàn)榫貌∵w延,均可致臟腑氣血虧虛,陰陽(yáng)失和,而漸成肝癌之證。
目前臨床對(duì)于肝癌的辨治往往重視清熱解毒[5]、軟堅(jiān)化瘀[6]、健脾理氣[7]等法,張瑋教授認(rèn)為肝癌總屬本虛標(biāo)實(shí),故在辨治時(shí)遵循《景岳全書(shū)》所言“凡積聚之治,如經(jīng)之云者,亦既盡矣。然欲總其要,不過(guò)四法,曰攻,曰消,曰散,曰補(bǔ),四者而已”。但肝癌患者往往病程較長(zhǎng),正氣虧虛,攻法耗氣傷血,臨床應(yīng)用較少,而散法適合無(wú)形氣聚,肝癌患者往往實(shí)邪積聚,故臨床應(yīng)用亦較少,張瑋教授在肝癌治療上重視消補(bǔ)同調(diào),標(biāo)本兼治,補(bǔ)中兼消,使得消積而不傷正,補(bǔ)益而不滋膩。早在《內(nèi)經(jīng)·六元正紀(jì)大論篇》便有云“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過(guò)者死”。可見(jiàn)對(duì)于肝癌治療,需要應(yīng)用消法,消除積聚,祛除邪毒,在用藥上選用疏肝理氣、清化痰濕、活血散結(jié)之品,使積聚邪毒得以消散,氣機(jī)得通。但是《內(nèi)經(jīng)》原文亦指出對(duì)于此類疾病的治療,不可一味使用消法,因?yàn)楦伟┗颊邔?shí)質(zhì)本虛,故在治療上,張瑋教授權(quán)衡利弊,消補(bǔ)兼施,根據(jù)患者標(biāo)本輕重不同,消補(bǔ)側(cè)重亦有改變,辨證論治。在患者正氣尚盛時(shí),充分應(yīng)用清熱解毒、清化痰濕、活血散結(jié)之藥,同時(shí)配合扶正之品,若患者術(shù)后或久病傷及正氣,正氣虧虛較盛,則往往以扶正之品為主,配合少量抗腫瘤藥物,消補(bǔ)同調(diào),使患者邪清正扶?,F(xiàn)將導(dǎo)師辨治肝癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
消法的源由最早可追溯到《素問(wèn)·至真要大論》“堅(jiān)者削之”,后《醫(yī)學(xué)心悟》提出“消者,去其壅也。臟腑、筋絡(luò)、肌肉之間,本無(wú)此物而忽有之,必為消散,乃得其平”。凡由氣、血、痰、濕、食等壅滯而形成的積聚痞塊,均可用消法。消法廣義而言,包括化濕、化痰、散結(jié)、活血、理氣等法[8]。在肝癌治療上,根據(jù)患者癥情辨證應(yīng)用消法,可減輕濕熱邪毒瘀血,祛除積聚,防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。
1.1 疏肝理氣以解壅滯 肝癌患者獲知病情后,往往困擾擔(dān)憂,思慮過(guò)重,致情志抑郁不暢,肝主疏泄,性喜舒暢而惡抑郁,故日久則肝氣郁結(jié),氣機(jī)郁滯,同時(shí)肝癌患者久病耗氣,手術(shù)傷氣,憂思傷脾,脾氣亦虛,均可導(dǎo)致氣虛,氣虛則氣機(jī)推動(dòng)無(wú)力,也可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯,影響疏泄,故導(dǎo)師臨床對(duì)于氣虛致氣滯的患者,在選用少量理氣之藥如柴胡、郁金等的同時(shí),還往往應(yīng)用補(bǔ)益之法,消補(bǔ)同調(diào),而對(duì)于確有肝氣郁結(jié)的患者,往往應(yīng)用疏肝之法,選用柴胡疏肝湯、逍遙散或玫瑰花等藥物,疏理氣機(jī),避免郁結(jié),使得肝癌患者氣機(jī)通暢,氣血得行。
1.2 活血散結(jié)以化瘀血 肝為剛臟,主疏泄、藏血。古人言“氣為血忡,血為氣母”,肝失疏泄,氣機(jī)失調(diào),久之則由氣及血,血行不暢,脈絡(luò)瘀阻,同時(shí)肝病及腎,漸致肝腎兩虧,或因氣虛推動(dòng)無(wú)力,或因濕熱稽留,均可導(dǎo)致血脈淤滯而成瘀血之證?!蹲C治準(zhǔn)繩》認(rèn)為:百病由污血者多,明確提出污穢之血為瘀血的觀點(diǎn)。可見(jiàn),瘀血既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,能損傷機(jī)體而導(dǎo)致各種病證及并發(fā)癥,促使疾病惡化。久病致瘀,肝病日久而見(jiàn)瘀血,為從事肝病研究人員的共識(shí)。張瑋教授在王育群教授“瘀血貫穿肝病發(fā)展的始終”這一病機(jī)理論的基礎(chǔ)上[9],歸納出活血化瘀法治療肝病的主要法則即清熱、疏肝、軟堅(jiān)、利水、養(yǎng)肝、補(bǔ)腎、滋陰、益氣等。在治療時(shí)往往應(yīng)用活血化瘀之藥如莪術(shù)、三七等。但肝癌患者活血仍忌動(dòng)血破血之劑如穿山甲、當(dāng)歸、川芎、赤芍、三棱等,攻伐有度方可使邪清正扶。
1.3 清化痰濕以解邪毒 肝癌患者,氣機(jī)疏泄失常,脾氣虛弱,同時(shí)肝氣郁結(jié),克于脾土,導(dǎo)致脾之運(yùn)化失常,水液代謝失司,則水液停滯,濕濁不化,日久郁而化熱,成濕熱之證,濕熱不除,積聚日長(zhǎng),同時(shí)肝癌患者,病程較長(zhǎng),脾氣不復(fù),無(wú)法升清化濁,日久生痰,痰濕焦灼,往往還并發(fā)鼓脹等變證,病情遷延難愈,甚則危及生命。故在治療時(shí),張瑋教授在選用清熱化濕之品,如苦參、黃芩等同時(shí),還會(huì)根據(jù)患者癥情,選用化痰藥物如半夏、茯苓、竹茹等清化痰濁,同時(shí)應(yīng)用抗腫瘤藥物如七葉一枝花、蛇莓、半邊蓮、半枝蓮等,協(xié)同健運(yùn)脾土之藥,共奏消補(bǔ)同調(diào)之功。
補(bǔ)法在肝癌的治療上源遠(yuǎn)流長(zhǎng),《景岳全書(shū)·積聚》云“治積之要,在知攻補(bǔ)之宜,而攻補(bǔ)之宜,當(dāng)于孰緩孰急中辨之”,可見(jiàn)肝癌治療,離不開(kāi)補(bǔ)法,而張瑋教授在應(yīng)用補(bǔ)法治療肝癌時(shí),重在補(bǔ)益肝脾腎三臟,同時(shí)在補(bǔ)法之外,配合消法,消補(bǔ)同調(diào),以制邪毒。
2.1 益肝調(diào)脾以補(bǔ)氣虛 肝癌患者往往伴有肝脾氣虛之證,目前臨床對(duì)于肝病健脾多有論述,但對(duì)于肝氣虛論述較少,肝氣虛往往見(jiàn)胸脅虛悶、懈怠、憂郁膽怯等癥,而非納呆、便溏等癥,除肝癌外,許多肝臟疾病往往都伴隨肝氣虛之癥,因此導(dǎo)師在辨治中注重補(bǔ)肝氣[10,11]?!鹅`樞》云“五十歲,肝氣始衰”,可見(jiàn)肝氣虛之說(shuō)自古有之。臨床肝癌患者往往肝脾氣虛同見(jiàn),故在治療時(shí)需肝脾同補(bǔ)。在補(bǔ)脾時(shí)導(dǎo)師重在運(yùn)脾,脾氣得運(yùn),再以健脾。運(yùn)脾指調(diào)和脾胃,通暢氣機(jī),健脾為單純補(bǔ)益脾氣,純補(bǔ)無(wú)運(yùn),對(duì)于氣機(jī)通暢并不強(qiáng)調(diào)?!稄埵厢t(yī)通》云“先調(diào)其中,能使飲食,是其本也?!痹诟伟┲委煏r(shí),運(yùn)化脾土,健運(yùn)脾胃,則水谷精微得以輸送,人之氣血化生有源。古語(yǔ)有云“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”,故張瑋教授辨治原發(fā)性肝癌,往往健脾運(yùn)脾同舉,“君子之交淡如水”,肝脾之交亦如是。張瑋教授常用四君子湯或香砂六君湯加黃芪、陳皮等藥物補(bǔ)肝脾之氣,用藥上藥性輕靈和緩,待脾運(yùn)復(fù)常且脾虛仍存的患者再以黨參、人參補(bǔ)之,使脾氣得復(fù)。肝氣虛和脾氣虛臨床伴見(jiàn),用藥也可互通,辨治要點(diǎn)在劑量和配伍,張瑋教授補(bǔ)肝喜用黃芪,劑量以9~15 g小劑為宜。同時(shí)補(bǔ)益肝脾之藥若無(wú)理氣之品,可能造成氣血壅滯不行,故在補(bǔ)氣之外,與理氣之劑合用,消補(bǔ)同調(diào),補(bǔ)而不滯。
2.2 養(yǎng)血柔血以補(bǔ)血虛 肝癌患者,手術(shù)及久病耗傷氣血,加之脾胃運(yùn)化無(wú)力,氣血化生乏源,致肝體不足,肝血虧虛?!毒霸廊珪?shū)·血證》中說(shuō):“凡為七竅之靈……凡血虧之處,則必隨所在而各見(jiàn)其偏廢之病”??梢?jiàn)血液足方能“滋臟腑,安神魂,潤(rùn)顏色,充營(yíng)衛(wèi)”。故張瑋教授臨床在活血之外還注重滋養(yǎng)肝血,使得肝臟得血濡養(yǎng),氣血充盛,同時(shí)養(yǎng)血中配以活血之劑,養(yǎng)血活血,使肝血充足,瘀血得行。張瑋教授以八珍湯為底方去活血?jiǎng)友漠?dāng)歸、川芎,改以小劑莪術(shù)、三七,以養(yǎng)血活血、軟堅(jiān)散結(jié),在治療時(shí),養(yǎng)活肝血,消補(bǔ)同調(diào),使肝血充盈而不瘀滯。
2.3 滋養(yǎng)肝腎以解虧虛 肝癌患者,肝陰虧虛,肝血不足,而肝腎同源,子病及母,可致腎陰虧虛,腎為先天之本,腎陰不足反之亦影響肝陰。因此在辨治時(shí),需肝腎同治,補(bǔ)腎當(dāng)重在滋養(yǎng)腎陰,使腎陰得養(yǎng),陰水得生,肝木得以濡養(yǎng),正如《石室秘錄》所云“補(bǔ)肝必須補(bǔ)腎中之水,補(bǔ)腎中之水,又不可不補(bǔ)肝木”,張瑋教授在補(bǔ)肝腎時(shí),重在滋養(yǎng),而非填補(bǔ),同時(shí)配合疏肝補(bǔ)脾、清熱解毒之法,消補(bǔ)同調(diào),在用藥上,滋腎陰以地黃之劑配以女貞子、旱蓮草等藥物。另外肝癌患者若有脾腎陽(yáng)虛者,張瑋教授在治療時(shí)也會(huì)加以溫陽(yáng)補(bǔ)腎之藥如仙茅、仙靈脾等,注重陰陽(yáng)同調(diào),使溫腎同時(shí),腎水得生,陰陽(yáng)相合相生。
患者,女,62歲,2010年6月因“反復(fù)右脅肋部不適近3月,加重伴乏力2周”就診。就診時(shí)見(jiàn):右脅肋部隱痛不適,乏力,腹脹,寐欠安,舌質(zhì)暗淡,邊有瘀斑,苔薄白膩,脈弦。既往史:患者2007年發(fā)現(xiàn)乙型肝炎后肝硬化,后長(zhǎng)期服用拉米夫定。2009年12月體檢示肝占位性病變,外院肝功能:Alb 34 g/L,ALT 112 U/L,AST 56 U/L,GGT 105 U/L,AKP 77 U/L,TBil 32.1 μmol/L。外院B超:肝右葉軟組織腫塊,考慮惡性病變,大小約61 mm×73 mm。Fibrscan檢測(cè):E 16.5 kPa,CAP 281 db/m。遂于2010年5月21日行肝腫瘤切除術(shù),術(shù)后患者右脅肋部隱痛不適及乏力加重,故就診。西醫(yī)診斷:肝惡性腫瘤;乙型肝炎后肝硬化。中醫(yī)診斷:脅痛,證屬氣血虧虛兼痰瘀互結(jié)。治法:益氣養(yǎng)血,軟堅(jiān)化痰。方藥如下:黃芪、白術(shù)、遠(yuǎn)志、酸棗仁、重樓、雞骨草、蛇舌草、女貞子、旱蓮草各9 g,陳皮、太子參、柴胡、郁金、甘草各6 g,茯苓、石菖蒲、半邊蓮、半枝蓮、仙鶴草各12 g,煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母各15 g,朱燈芯草3 g。中藥14劑,每日1劑,飯后溫服。
2015年5月復(fù)診:患者經(jīng)半年調(diào)治,癥情好轉(zhuǎn),乏力腹脹消失,此次就診訴脅肋部不適,口干,眼睛干澀,心神不寧,夜寐欠安,寐中汗出,查舌質(zhì)暗,邊尖稍紅,苔薄白,脈細(xì)弦。Fibrscan檢測(cè):E 9.6 kPa,CAP 196 db/m?;颊咦C屬氣陰不足兼脈絡(luò)瘀阻,治擬養(yǎng)陰寧神,活血軟堅(jiān),予方藥如下:生地、麥冬、茯苓、五味子、天冬、柏子仁、太子參、玄參、女貞子、墨旱蓮、僵蠶、茺蔚子、密蒙花、紫草各9 g,遠(yuǎn)志、桔梗、蓮子心、莪術(shù)各6 g,酸棗仁、土茯苓、半邊蓮、半枝蓮、石見(jiàn)穿各12 g,鮮石斛15 g。中藥14劑,每日1劑,飯后溫服。
2018年9月再診:患者口干、納差、便溏、夜寐差等癥均好轉(zhuǎn),然訴脅肋部手術(shù)區(qū)時(shí)有刺痛,且乏力、心悸。外院查心電圖示心率42次/min,竇性心動(dòng)過(guò)緩,心肌缺血可能。建議患者行起搏器,患者欲求中醫(yī)治療,故再至門(mén)診,查舌淡紅,舌邊稍紫暗,苔薄白,脈細(xì)弱無(wú)力,證屬氣虛血瘀,治擬補(bǔ)氣活血化瘀,予方藥如下:人參、紅景天、生姜、大棗、莪術(shù)各6 g,柴胡、知母、黃柏、苦參、虎杖、杜仲、牛膝、桑寄生、川斷、田基黃、龍葵、巖柏各9 g,丹參、煅龍骨、煅牡蠣各15 g,全蝎3 g,蜈蚣1 g。
患者后諸癥均好轉(zhuǎn),辨證加減用藥至今,末次Fibrscan檢測(cè):E 6.5 kPa,CAP 295 db/m。B超示:慢性肝病,膽囊切除,膽總管不擴(kuò)張,肝囊腫,胰腺未見(jiàn)明顯異常,雙腎未見(jiàn)明顯異常。目前仍在慢病管理中,患者經(jīng)治肝硬化好轉(zhuǎn),腫瘤10年未復(fù)發(fā)。
按語(yǔ):病案中患者為老年女性,初診為肝癌術(shù)后1月,手術(shù)耗傷氣血,氣血不足,肝氣虧虛,故見(jiàn)脅肋隱痛不適,腹脹乏力;同時(shí)患者乙型肝炎病程較長(zhǎng),日久痰瘀互結(jié),故見(jiàn)舌質(zhì)暗淡,邊有瘀斑。治療以益氣養(yǎng)血、軟堅(jiān)化痰為主?!夺t(yī)學(xué)啟源》有言“肝虛,以陳皮,生姜之類補(bǔ)之”,故藥物以黃芪四君子湯加陳皮補(bǔ)氣,女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝臟陰血,患者夜寐欠安,以柴胡加龍骨牡蠣湯、酸棗仁、朱燈芯草寧心安神,遠(yuǎn)志、石菖蒲交通心腎,煅龍牡寧心安神同時(shí)奏軟堅(jiān)散結(jié)之功,同時(shí)以重樓、雞骨草、蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、仙鶴草清熱解毒抗腫瘤。復(fù)診時(shí)患者距初診時(shí)間較長(zhǎng),癥情有變,瘀血之證仍有,但氣虛之證較前好轉(zhuǎn),氣陰不足之證顯露,故見(jiàn)脅肋部不適,口干,目干,同時(shí)心陰不足,陰火上擾,故見(jiàn)心神不寧,夜寐欠安汗出等癥,在治療上以養(yǎng)陰寧神、活血軟堅(jiān)為主。藥物以天王補(bǔ)心丹加減,減活血之藥如當(dāng)歸、丹參等,加蓮子心、生梔子清心解郁,僵蠶、莪術(shù)活血軟堅(jiān),又以女貞子、墨旱蓮、鮮石斛等補(bǔ)養(yǎng)肝腎陰血,茺蔚子、密蒙花養(yǎng)肝明目,土茯苓、紫草、半邊蓮、半枝蓮抗腫瘤。三診時(shí)患者術(shù)后已有8年,氣機(jī)失調(diào),久之由氣及血,血行不暢,脈絡(luò)瘀阻,故見(jiàn)脅肋部手術(shù)區(qū)刺痛,舌邊紫暗,患者氣虛致中氣下陷、心腎不交,故可見(jiàn)心悸。治療上患者術(shù)后日久,可加強(qiáng)活血之功,同時(shí)患者上焦氣虛、肝腎不足癥狀明顯,故以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、交通心腎為主。藥物以升陷湯加減,改黃芪為人參加強(qiáng)益氣之功,同時(shí)以生姜、大棗益氣養(yǎng)血,黃柏養(yǎng)心安神,苦參、虎杖清熱活血改善心悸,紅景天、丹參、全蝎、蜈蚣活血通絡(luò),煅龍骨、煅牡蠣養(yǎng)心安神,莪術(shù)理氣,杜仲、牛膝、桑寄生、川斷補(bǔ)益肝腎,田基黃、龍葵、巖柏清熱解毒抗腫瘤?;颊咴诟伟┬g(shù)后不同階段,辨證用藥皆有不同,但消補(bǔ)同調(diào)貫穿始終。目前患者肝癌術(shù)后已十余年,病情控制良好,肝硬化亦有所逆轉(zhuǎn),可見(jiàn)消補(bǔ)同調(diào)在辨治原發(fā)性肝癌中的重要性。