基于閉環(huán)管理的壓力性損傷管理信息系統(tǒng)研發(fā)與應(yīng)用效果分析

□ 陳好CHEN Hao 韓詠琪HAN Yong-qi 胡清文HU Qing-wen 何林瑜HE Lin-yu 徐小群XU Xiao-qun

Objective To develop a pressure injury management information system based on closed-loop management, and to explore its application effect in clinical pressure injury management. Methods An information closed-loop management system integrating pressure injury risk assessment and early warning, direct reporting of pressure injury events, nursing consultation, online multi-department coordination, and outcome tracking was designed. Results After the application of the system, the risk assessment timeliness, preventive measures implementation rate, improvement rate, consultation application rate, consultation timeliness rate and clinical nurse satisfaction rate of pressure injury increased significantly (p＜0.01). The time for reporting adverse events and writing nursing consultation was shortened (p＜0.01), and the incidence of pressure injury in hospital was not significantly different from that before (p＞0.05). Conclusion Based on closed-loop management, the pressure injury management information system can effectively ensure nursing safety and risk management, and improve nursing quality and management efficiency through big data risk monitoring.

防范與減少壓力性損傷是推動和倡導(dǎo)《患者安全目標(biāo)（2019）》[1]的重要舉措，也是實施健康中國戰(zhàn)略不可或缺的環(huán)節(jié)。郭艷俠等[2]的研究表明，壓力性損傷(pressure injury， PI)現(xiàn)患率為1.6%，醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率為0.6%，是住院臥床患者常見并發(fā)癥之一。不僅會增加患者的痛苦，延長住院時間及醫(yī)療費用，也增加護理工作量。PI 是評價護理工作質(zhì)量重要的敏感指標(biāo)，也是護理質(zhì)量的客觀反應(yīng)[3]?！豆⑨t(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動(2021—2025 年)》[4]提出，要借助云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、第五代移動通信(5G)等信息技術(shù)，大力推進醫(yī)院護理信息化建設(shè)。閉環(huán)管理[5]是綜合閉環(huán)系統(tǒng)、管理的封閉原理、管理控制、信息系統(tǒng)等原理形成的一種管理方法，可有效運用在醫(yī)療護理行為的環(huán)節(jié)管控，實現(xiàn)良性循環(huán)。在國家政策及信息技術(shù)發(fā)展的推動下，我院自2021 年1 月起，基于閉環(huán)管理，整合信息系統(tǒng)資源，構(gòu)建壓力性損傷管理信息系統(tǒng)。自2021 年9 月正式啟動，臨床應(yīng)用效果較好。

壓力性損傷管理信息系統(tǒng)研發(fā)

由護理部、質(zhì)管處、信息處、軟件公司多部門組成。護理部負(fù)責(zé)臨床需求調(diào)查，提供系統(tǒng)設(shè)計方案；信息處負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)及系統(tǒng)接口對接；軟件公司負(fù)責(zé)軟件開發(fā)；質(zhì)管處負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)督，共同優(yōu)化壓力性損失閉環(huán)管理信息系統(tǒng)。

1.系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計。壓力性損傷管理信息系統(tǒng)采用B/S架構(gòu)，基于HIS 系統(tǒng)，整合信息系統(tǒng)資源。設(shè)計壓力性損傷風(fēng)險評估預(yù)警、壓力性損傷事件直報、護理會診、線上多部門協(xié)調(diào)、轉(zhuǎn)歸追蹤為一體的信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)。主要包括壓力性損傷風(fēng)險識別及預(yù)警模塊、壓力性損傷事件管理平臺兩大部分。通過人機交互，智能判斷患者PI 風(fēng)險，匹配對應(yīng)的預(yù)防措施，準(zhǔn)確及時指導(dǎo)護士進行正確的臨床決策。發(fā)生PI 時，可通過手機移動端、PC 端(內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)數(shù)據(jù)共享)多途徑實現(xiàn)事件上報、科室分析、職能部門處理、護理會診、督辦與反饋、科室追蹤評價、職能部門追蹤評價、高發(fā)科室追蹤評價、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等全方位的管理體系，見圖1。

圖1 壓力性損傷閉環(huán)管理流程

2.系統(tǒng)功能

2.1 PI 風(fēng)險識別及預(yù)警。(1)智能措施指引推薦。系統(tǒng)可對Braden 評分進行自動識別風(fēng)險評估分值及級別，以“無風(fēng)險、低危、中危、高危、極高?！憋@示在護理文書患者信息界面及患者電子床頭牌，系統(tǒng)根據(jù)風(fēng)險級別自動推送預(yù)防措施指引，護理人員通過提示的措施指引落實預(yù)防工作。(2)智能評估提醒。入院8 小時內(nèi)完成首次評估，之后Braden評分≥19 分，至少每周評估一次；評分10 ～18 分，每日評估；評分≤9 分時，每12 小時評估。系統(tǒng)根據(jù)風(fēng)險評估時機及頻率，結(jié)合風(fēng)險評估級別，在評分提醒界面顯示，提示護理人員及時評估。(3)病區(qū)智能風(fēng)險監(jiān)控。系統(tǒng)可統(tǒng)計病區(qū)內(nèi)各風(fēng)險級別患者，護理管理者可以快速了解患者狀態(tài)，及時查看高?；颊?，并對PI 預(yù)防措施的落實進行質(zhì)量監(jiān)控。

2.2 PI 報告管理。事件上報系統(tǒng)建設(shè)在醫(yī)院OA 協(xié)同辦公系統(tǒng)—醫(yī)院安全(不良)事件管理平臺中，所有內(nèi)容均采用結(jié)構(gòu)化及半結(jié)構(gòu)化方式設(shè)計。由事件上報、科室分析、督辦與反饋、護理會診、職能部門審批、科室追蹤評價、職能部門追蹤評價、高發(fā)科室追蹤八大模塊構(gòu)建形成閉環(huán)管理模塊。(1)智能提醒。根據(jù)事件流程節(jié)點，系統(tǒng)自動發(fā)送短信及醫(yī)院APP 通知推送給相應(yīng)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)人可通過手機移動端、PC 端(內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)共享)進行處理。事件流程結(jié)束后，事件上報人及科室負(fù)責(zé)人均可收到事件處理完畢通知，完成閉環(huán)管理。(2)智能讀取。系統(tǒng)設(shè)計時秉承一處填寫多處共享，避免重復(fù)填寫的原則。當(dāng)患者發(fā)生PI 事件時，護理人員只需在護理文書中記錄一次PI 創(chuàng)面情況(包括PI 部位、分期、范圍、滲液量、創(chuàng)面組織類型等)。上報護理安全事件時，上報人通過點擊“一鍵獲取”，系統(tǒng)可自動讀取護理文書PI 創(chuàng)面內(nèi)容記錄，避免重復(fù)錄入。同時系統(tǒng)與醫(yī)院HIS 系統(tǒng)、人事系統(tǒng)對接，輸入患者病案號，可自動讀取患者性別、年齡、BMI、護理級別、診斷等基本信息；輸入當(dāng)事人姓名，可自動讀取工作年限、層級等。(3)動態(tài)皮膚創(chuàng)面記錄。事件上報及科室追蹤評價模塊開發(fā)附件上傳功能。發(fā)生PI 時，可通過PC 端在事件上報模塊中上傳創(chuàng)面照片。手機端附件上傳模塊增設(shè)拍攝及從相冊選擇功能，方便上報人拍攝記錄。轉(zhuǎn)歸評估時，可在科室追蹤評價界面上傳后續(xù)創(chuàng)面照片，為皮膚創(chuàng)面的進展、轉(zhuǎn)歸提供連續(xù)性證據(jù)。(4)一站式護理會診。壓力性損傷事件中嵌入護理會診模塊，護理人員上報事件后，在該事件督辦與反饋界面中點擊申請護理會診，輸入會診目的及要求，選擇會診人員，系統(tǒng)自動發(fā)送申請會診短信至?xí)\人員處。會診人員可通過移動端或PC 端登錄系統(tǒng)，查看完整事件，并根據(jù)需求進行護理會診處理，填寫會診意見。完成護理會診后，系統(tǒng)發(fā)送短信通知申請會診人員。會診后1 個月內(nèi)由申請科室在科室追蹤模塊填寫會診評價，即會診意見落實情況和患者皮膚創(chuàng)面進展情況，做到閉環(huán)管理。(5)線上多部門協(xié)調(diào)。系統(tǒng)設(shè)置轉(zhuǎn)辦、協(xié)辦、抄送等功能，根據(jù)事件的性質(zhì)及需求，選擇其他部門負(fù)責(zé)人，實現(xiàn)線上多部門協(xié)調(diào)及處理。事件處理的意見設(shè)置為可多人填寫，每填寫一條自動添加一條新的記錄并注明人員姓名，系統(tǒng)自動記錄。(6)精益項目體系設(shè)計。包括質(zhì)量管理工具應(yīng)用、安全文化建設(shè)兩大部分。質(zhì)量管理工作包括RCA、PDCA、QCC 等，內(nèi)置魚骨圖、甘特圖、柏拉圖、關(guān)聯(lián)圖等質(zhì)管繪圖工具箱。以魚骨圖為例：勾選要因后，系統(tǒng)自動產(chǎn)生魚骨圖。安全文化建設(shè)內(nèi)容主要包括不良事件經(jīng)典案例庫、安全資料庫、學(xué)習(xí)園地、不良事件知識考試系統(tǒng)四大板塊，可供護理人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核。(7)智能質(zhì)量監(jiān)控及反饋。系統(tǒng)設(shè)置職能部門追蹤及高發(fā)科室追蹤模塊。職能部門追蹤模塊：通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計，職能部門對I 級、II 級事件進行追蹤評價，事件上報人及科室負(fù)責(zé)人通過系統(tǒng)提醒及時查看評價結(jié)果。高發(fā)科室追蹤模塊：系統(tǒng)可統(tǒng)計某一時間段內(nèi)全院壓力性損傷事件高發(fā)科室，科室負(fù)責(zé)人通過系統(tǒng)提醒及時查看評價結(jié)果。(8)智能指標(biāo)監(jiān)測及預(yù)警。在風(fēng)險監(jiān)控模塊，可抓取每日、每月、每季度、每年全院各護理單元質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)，通過單維、二維、多維、同比環(huán)比等數(shù)據(jù)分析，總結(jié)壓力性損傷高危因素，進行前瞻性預(yù)防和護理，為構(gòu)建壓力性損傷防范管理體系提供參考。

臨床應(yīng)用

壓力性損傷管理信息系統(tǒng)于2021 年9 月正式上線，由護理部組織護理管理者、專科會診人員進行系統(tǒng)操作培訓(xùn)。各護理單元護士長負(fù)責(zé)本病區(qū)臨床護士培訓(xùn)及指導(dǎo)，確保正確使用該系統(tǒng)。系統(tǒng)運行后，針對臨床反饋的問題不斷優(yōu)化和改進。

效果評價

1.評價指標(biāo)。比較系統(tǒng)應(yīng)用前(2021 年3—8 月)、系統(tǒng)應(yīng)用后(2021 年9 月—2022 年3 月)的下列指標(biāo)：PI 風(fēng)險評估及時率、PI預(yù)防措施落實率、住院患者院內(nèi)PI發(fā)生率、住院患者院內(nèi)PI 好轉(zhuǎn)率、3 期及以上PI 會診申請率、PI 護理會診及時率、不良事件上報及護理會診申請書寫時間和臨床護士滿意度，見表1。

表1 指標(biāo)與監(jiān)測方法

2.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用±s 表示，計數(shù)資料采用百分比表示。兩組計量資料，正態(tài)用t 檢驗，非正態(tài)用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.評價結(jié)果

3.1 兩組壓力性損傷監(jiān)測指標(biāo)比較，系統(tǒng)應(yīng)用后PI 風(fēng)險評估及時率、PI 預(yù)防措施落實率、3 期及以上PI 護理會診申請率、PI24 小時會診及時率、院內(nèi)PI 好轉(zhuǎn)率，均高于系統(tǒng)應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)。系統(tǒng)應(yīng)用后住院患者院內(nèi)PI 發(fā)生率較系統(tǒng)應(yīng)用前，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞00.05)，見表2。

表2 系統(tǒng)應(yīng)用前后壓力性損傷監(jiān)測結(jié)果

3.2 系統(tǒng)應(yīng)用后，PI 事件上報填寫時間、護理會診填寫時間，明顯低于系統(tǒng)應(yīng)用前；臨床護士滿意度明顯高于系統(tǒng)應(yīng)用前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)，見表3。

表3 系統(tǒng)應(yīng)用前后PI事件上報及護理會診填寫時間、臨床護士滿意度比較

討論

1.基于閉環(huán)管理的壓力性損傷管理信息系統(tǒng)可高效啟動預(yù)警防控，提高智能決策支持。護理預(yù)警有助于對護理工作中觀察到的可能造成不良預(yù)后的疾病變化、并發(fā)癥或護理安全隱患事件進行提前干預(yù)[6]。臨床上由于缺少PI 智能評估決策系統(tǒng)，護士在PI 評估過程中存在漏評估、預(yù)防措施與評估不相符等現(xiàn)象[7]，護理管理者對評估的過程及措施的落實缺乏有效的預(yù)警監(jiān)管。合理準(zhǔn)確地評估PI 風(fēng)險并采取相應(yīng)的干預(yù)措施是PI 護理預(yù)警中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[8]?；谝陨蠁栴}，本系統(tǒng)通過智能的風(fēng)險評估手段，系統(tǒng)化地通過評估時機信息化提醒、智能判讀評估分值、識別風(fēng)險級別、推送PI 預(yù)防指引，將傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理轉(zhuǎn)變?yōu)橐孕畔⑾到y(tǒng)為載體的科學(xué)管理模式，減少護士記憶偏差，避免PI 預(yù)防措施實施不一致現(xiàn)象。同時在電子床頭牌、護理文書等界面觸發(fā)風(fēng)險預(yù)警，提高護士對PI 的重視度，鼓勵患者參與到PI 預(yù)防行動中。系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計，建立全病區(qū)智能風(fēng)險監(jiān)控，實現(xiàn)動態(tài)跟蹤全部評估過程。系統(tǒng)應(yīng)用后，PI 風(fēng)險評估及時率及PI 預(yù)防措施落實率較系統(tǒng)應(yīng)用前有明顯提升(p＜0.01)，說明基于閉環(huán)管理的壓力性損傷管理信息系統(tǒng)可以為PI 的預(yù)防提供了科學(xué)、客觀的智能決策支持，幫助護士提供最佳的循證護理方案。

2.基于閉環(huán)管理的壓力性損傷管理信息系統(tǒng)優(yōu)化護理會診流程，有效促進創(chuàng)面愈合。壓力性損傷管理信息系統(tǒng)上線前，患者發(fā)生PI 時，護理人員需在護理文書、護理會診申請及事件上報中，多次重復(fù)記錄患者皮膚創(chuàng)面等信息，填寫內(nèi)容重復(fù)、復(fù)雜，耗時較多，護理會診申請率低，患者得不到有效的診療。且原護理會診未設(shè)置短信推送提醒，造成護理會診人員不能在規(guī)定時間內(nèi)完成會診，影響患者治療的時效性。臨床實踐證明[9]，加強院間、科間協(xié)作，協(xié)助解決疑難問題，開展護理會診是解決上述問題的最佳方法之一。系統(tǒng)構(gòu)建時，將PI 護理會診、護理平臺、醫(yī)院安全事件管理平臺等多系統(tǒng)進行關(guān)聯(lián)，采用一處填寫多處共享模式。本研究發(fā)現(xiàn)，PI 事件上報及護理會診申請書寫耗時明顯減少(p＜0.01)，3 期及以上護理會診申請率從24.58%提高到88.28%(p＜0.01)。說明通過整合優(yōu)化信息系統(tǒng)，打通信息孤島和數(shù)據(jù)壁壘，可以減輕護理人員的工作量，提高護理會診的積極性。此外，設(shè)計全程系統(tǒng)自動推送信息，增設(shè)皮膚創(chuàng)面照片上傳功能，建立“上報人申請護理會診—會診人員會診—會診結(jié)果反饋上報人—會診人員追蹤評價—上報人填寫會診評價”的閉環(huán)管理流程系統(tǒng)。24小時護理會診及時率從86.36%提高到99.12%(p＜0.01)，院內(nèi)PI 好轉(zhuǎn)率從62.5%提高至82.35%(p＜0.01)。說明基于閉環(huán)管理的壓力性損傷管理信息系統(tǒng)，通過系統(tǒng)自動推送會診信息，護理會診人員可以在第一時間內(nèi)接收會診信息，可提高護理會診及時性。同時，通過直觀查看壓力性損傷皮膚情況，可以提供更有效和個體化的護理會診意見，促進皮膚創(chuàng)面的愈合。

3.基于閉環(huán)管理的壓力性損傷管理信息系統(tǒng)可促進護理質(zhì)量持續(xù)改進，提升安全管理科學(xué)性。研究[10-11]表明，信息平臺對大數(shù)據(jù)的自動提取、分析，可以輔助決策，讓管理者從統(tǒng)計結(jié)果中發(fā)現(xiàn)問題，使得管理更科學(xué)。本系統(tǒng)與HIS 系統(tǒng)、人事系統(tǒng)及護理平臺對接，采用結(jié)構(gòu)化和半結(jié)構(gòu)化相結(jié)合方式，設(shè)置必填項，智能識別是否重復(fù)上報，提高了壓力性損傷事件的準(zhǔn)確性及數(shù)據(jù)的完整性，控制了錯填、漏填、重復(fù)上報等異常行為。系統(tǒng)按照閉環(huán)管理模式設(shè)計，PI 事件發(fā)生后，實行“上報人-流程節(jié)點-科室追蹤-職能部門追蹤-上報人”“科室-事件上報-數(shù)據(jù)分析-高發(fā)科室追蹤-科室”雙流程閉環(huán)管理模式，實現(xiàn)PI 質(zhì)量環(huán)節(jié)監(jiān)控，全程智能閉環(huán)管理。護理管理者通過風(fēng)險監(jiān)測模塊，抓取每日、每周、每月、每季度、每年全院各護理單元質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)，動態(tài)掌握PI 預(yù)警和發(fā)生情況，全程監(jiān)控全院PI現(xiàn)狀。通過單維、二維、多維、同比環(huán)比等數(shù)據(jù)分析，建立精益項目體系，應(yīng)用質(zhì)量改進工具，開展持續(xù)質(zhì)量改進，促進前饋-過程-事后控制。本研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)應(yīng)用后，PI發(fā)生率從0.056%下降至0.042%，說明該系統(tǒng)建設(shè)在一定程度上對預(yù)防壓力性損傷管理是有效的。雖然兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，這可能與樣本量較少有關(guān)。臨床護理人員滿意度明顯提高(p＜0.01)，說明通過基于閉環(huán)管理的壓力性損傷管理信息系統(tǒng)，開展大數(shù)據(jù)指標(biāo)風(fēng)險監(jiān)管，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進，護士滿意度增加。

小結(jié)

基于閉環(huán)管理的壓力性損傷管理信息系統(tǒng)，通過重組整合信息資源，優(yōu)化流程，實現(xiàn)信息共享。通過智能判讀及預(yù)防措施指引自動推送，為臨床護理人員提供智能決策支持。將壓力性損傷會診及事件上報相關(guān)聯(lián)，通過全程閉環(huán)管理，提高了護理管理者對不良事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的把控，提升了PI 護理管理質(zhì)量。今后，將致力于精益項目管理的完善，護理安全文化知識庫的建設(shè)，為進一步構(gòu)建壓力性損傷防范管理體系提供循證依據(jù)。