醫(yī)聯(lián)體建設(shè)面臨的困境與對策研究

□ 郝艷HAO Yan 王立峰WANG Li-feng 李永寧LI Yong-ning

In order to further deepen the reform of medical consortium, promote the sinking of medical resources, improve the ability of primary medical services, implement two-way referral and graded diagnosis and treatment, and then improve the operation mechanism of medical consortium, realize the optimization and integration of medical quality, medical services, medical management and regional medical resources, properly solve the internal contradictions of medical consortium, and promote the healthy, sustained and efficient development of close medical consortium, this article analyzes the problems existing in the operation of the medical consortium and suggests that through scientific and rational planning and design, a sound guarantee mechanism should be established to promote the construction and development of the medical consortium based on the community of responsibility, interest, service and management.

隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展以及我國人口老齡化趨勢日益嚴(yán)峻，大型公立醫(yī)院就診人數(shù)不斷增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能滿足當(dāng)?shù)匕傩站歪t(yī)需求。2017 年4 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，在國內(nèi)各大城市啟動醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)建設(shè)試點工作[1]。醫(yī)聯(lián)體在推動區(qū)域醫(yī)療資源整合、優(yōu)化醫(yī)療資源布局、提升基層診療能力、實施分級診療等方面具有重要作用[2-3]。如何進(jìn)行科學(xué)的制度規(guī)劃、流程再造、資源優(yōu)化整合，對醫(yī)聯(lián)體未來建設(shè)與發(fā)展以及維護(hù)醫(yī)療資源的公平性和普及性具有十分重要的理論和現(xiàn)實意義。

我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的現(xiàn)狀

隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)體系也日漸完善。在醫(yī)療水平得到大幅提升的同時，出現(xiàn)了部分區(qū)域優(yōu)質(zhì)資源總量不足、分布不均、結(jié)構(gòu)不合理，尤其是基層醫(yī)療人才短缺等深層次的問題，嚴(yán)重制約了醫(yī)療改革與發(fā)展[4]。推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、優(yōu)化資源整合、重新定位，目的是提升基層優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力、落實分級診療，方便百姓就醫(yī)，使醫(yī)療資源得到充分優(yōu)化分配。近年來，全國各地陸續(xù)開展醫(yī)聯(lián)體協(xié)作，不斷進(jìn)行探索和實踐，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的機(jī)構(gòu)體制、管理形式、運(yùn)行方式、人才培養(yǎng)、財務(wù)管理模式相繼構(gòu)建，但在政策與制度、激勵機(jī)制、機(jī)構(gòu)職責(zé)、基層診療能力與分級診療等方面仍然存在一些問題，總體效果并不理想，具體如下：

1.政策與制度不完善。目前，我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)還處于起步階段，在政策配套上還不夠完善，存在著很大的差別。在醫(yī)療方面，雖然允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，但在醫(yī)師能力培養(yǎng)、晉升政策、績效考核、繼續(xù)教育等方面仍存在不足，這在一定程度上限制了醫(yī)師的流動。在醫(yī)保方面，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間患者轉(zhuǎn)診醫(yī)保支付方式受限，起付線及報銷比例不同。在醫(yī)藥方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的種類遠(yuǎn)低于三級醫(yī)院，藥品報銷比例、抗生素等級也存在很大差別?；鶎訋Я坎少徦幤返截浐笫劭?，部分患者只能到三級醫(yī)院開藥，市場競爭也導(dǎo)致了藥品不均衡分配。政策與制度的不匹配導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診困難，影響患者上下級醫(yī)院流動。

2.激勵相容機(jī)制不完善。國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體模式多數(shù)是松散型的，三級醫(yī)院與成員單位簽訂契約，由三級醫(yī)院提供醫(yī)療技術(shù)、員工培訓(xùn)和運(yùn)營管理等方面的扶持，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無產(chǎn)權(quán)關(guān)系，財政收支、資產(chǎn)歸屬、人事管理由地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行運(yùn)作[5-6]。由于三級醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范疇及功能定位不同，雙方的工作重心也有所不同。雖然目標(biāo)是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用公共信息服務(wù)平臺達(dá)到資源共享，患者有序流動，但由于基層醫(yī)院診療能力有限，加上三級醫(yī)院床位緊張，百姓對下級醫(yī)院的診療水平持懷疑態(tài)度，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診仍然存在困難。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在滿足自身經(jīng)營需求的基礎(chǔ)上，也同樣需要政府資金支持，以進(jìn)一步調(diào)動員工的積極性和創(chuàng)造性。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部職責(zé)不明晰。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各職能部門在行政管理、文化管理、人事管理等方面存在較大差異。權(quán)責(zé)明晰和利益公平是醫(yī)聯(lián)體持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)初期，體制內(nèi)的規(guī)章制度、考核機(jī)制、績效考核與評價體系等還不夠完善，獎懲機(jī)制不配套，大部分醫(yī)聯(lián)體僅限于業(yè)務(wù)合作，各方利益鏈接不夠緊密，權(quán)益分配不明晰，機(jī)構(gòu)內(nèi)部對分工與職責(zé)不明確，監(jiān)管和補(bǔ)償機(jī)制尚未建立，在運(yùn)行過程中缺乏相應(yīng)的指導(dǎo)性文件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在相互推卸責(zé)任等問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展[7]。

4.基層服務(wù)能力弱、分級診療推進(jìn)難?；鶎俞t(yī)務(wù)人員對分級診療熟知程度偏低，參與積極性不高，社區(qū)居民對分級診療不認(rèn)可。另外，缺少政策培訓(xùn)，政府對政策的引導(dǎo)和資金投入不足；不同層級醫(yī)院及醫(yī)生之間的業(yè)務(wù)技術(shù)交流偏少。優(yōu)秀人才流向大醫(yī)院，物質(zhì)、技術(shù)、社會地位基層都無法給予，導(dǎo)致基層醫(yī)師技能培訓(xùn)不足等問題[8]。分級診療的關(guān)鍵是基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的機(jī)制，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同病種的救治。目前，規(guī)范化的診療流程尚未形成標(biāo)準(zhǔn)性文件，基層設(shè)備陳舊，診室設(shè)計不能滿足標(biāo)準(zhǔn)化流程。提升基層診療服務(wù)能力，必須堅持政府主導(dǎo)，全社會積極參與，多方共同努力才能完成。

醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理體系的建設(shè)

1.臨床醫(yī)療資源共享。深化醫(yī)療體制改革，實現(xiàn)資源優(yōu)化配置，三級醫(yī)院要充分發(fā)揮技術(shù)與資源優(yōu)勢，以各個科室選派專家組建協(xié)作組，通過專家講課、現(xiàn)場培訓(xùn)、教學(xué)查房、病例抽查、醫(yī)療糾紛案例講座等形式規(guī)范基層醫(yī)院診療行為、提升其診療能力；對疑難危重患者實行區(qū)域遠(yuǎn)程會診，制定詳細(xì)的診療方案與后續(xù)轉(zhuǎn)診時機(jī)。對基層醫(yī)院尚未開展的化驗檢查、影像學(xué)、病理學(xué)、核醫(yī)學(xué)等一些特殊檢查均可送至三級醫(yī)院進(jìn)行優(yōu)先處理，并及時反饋檢查結(jié)果。限制性抗生素可以實行三級醫(yī)院向二級醫(yī)院調(diào)配，醫(yī)聯(lián)體辦公室在此期間起到上下級協(xié)調(diào)作用，確保流程暢通，落實醫(yī)療資源優(yōu)化配置，實現(xiàn)同質(zhì)一體化管理，建立完善科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制。

2.教與學(xué)互聯(lián)互通。人才是三級醫(yī)院最大的資源優(yōu)勢，而同質(zhì)一體化最重要的問題是人才培養(yǎng)。三級醫(yī)院承擔(dān)著對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)任務(wù)，包括教學(xué)查房、疑難危重病例討論、死亡病例討論、示教手術(shù)、遠(yuǎn)程教育、外派進(jìn)修等途徑和方式。加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部業(yè)務(wù)往來，規(guī)范基層工作任務(wù)，落實“三級學(xué)科對基層專科”，帶教老師對基層醫(yī)師進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核，其目的是培養(yǎng)一批青年骨干醫(yī)師，提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平。

3.醫(yī)聯(lián)體間科研合作。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)科研體系的建設(shè)有利于區(qū)域醫(yī)療信息整合，利用大數(shù)據(jù)平臺和臨床科研的雙向轉(zhuǎn)化模式使科研成果反哺基層醫(yī)院，積極推動醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與發(fā)展?；鶎俞t(yī)院科研意識淡薄、力量薄弱、能力有限，而三級醫(yī)院長期的科研發(fā)展已形成獨有的規(guī)模和體系，可以對基層醫(yī)院起到引領(lǐng)和幫扶作用。通過建立科研體系，提供大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)資料，對區(qū)域內(nèi)的疾病預(yù)防和早期診斷提供科學(xué)依據(jù)。

4.建立互聯(lián)網(wǎng)平臺?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺在群眾就醫(yī)需求方面發(fā)揮了積極作用。通過建立遠(yuǎn)程會診機(jī)制，實現(xiàn)小病在基層，大病去醫(yī)院，落實雙向轉(zhuǎn)診和分級診療政策，讓患者得到及時有效救治，醫(yī)療資源得到合理利用[9]。借助互聯(lián)網(wǎng)平臺開展遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教育、疑難危重病例討論等，根據(jù)病情制定診療計劃，提供便捷優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時也提升基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和診療水平?；ヂ?lián)網(wǎng)促進(jìn)分級診療就醫(yī)新格局，讓群眾在家門口就可以享受優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)，解決“就醫(yī)難、看病遠(yuǎn)”的問題。

政府主導(dǎo)下的制度建設(shè)

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)堅持政府主導(dǎo)下的政策、制度相互匹配，打破體制約束，在人力、財力、物力等方面進(jìn)行科學(xué)化管理，實現(xiàn)了優(yōu)勢互補(bǔ)、資源共享、多方共贏的戰(zhàn)略目標(biāo)。在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動機(jī)制方面繼續(xù)加強(qiáng)優(yōu)惠政策扶持，引導(dǎo)患者有序就診，落實基層首診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。政府要加大對醫(yī)聯(lián)體的財政支持，激勵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層診療服務(wù)能力。建立公共信息服務(wù)平臺，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、資源共享，加速推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化進(jìn)程，對于提升醫(yī)聯(lián)體的整體服務(wù)效能具有重要作用[10-11]。

落實績效考核與激勵機(jī)制

通過績效考核調(diào)動員工的積極性和促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人員的合理流動，保質(zhì)保量地完成幫扶任務(wù)。制定科室、醫(yī)師工作考核表，包括科室建設(shè)、醫(yī)療技術(shù)、疾病種類、工作效率、服務(wù)質(zhì)量，同時在組織紀(jì)律、業(yè)務(wù)開展情況、教學(xué)查房次數(shù)、疑難危重?fù)尵却螖?shù)等方面進(jìn)行全面考核。對于業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，積極配合新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展，考核滿意的員工給予物質(zhì)獎勵。績效考核與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、患者滿意度相關(guān)，將利益與責(zé)任緊密相連，另外，在晉職晉升、評優(yōu)評先以及干部提拔委任中予以重點優(yōu)先考慮。完善考核制度和激勵機(jī)制，調(diào)動員工的內(nèi)在動力，提升醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)效能，促進(jìn)分級診療新格局的形成。

建立健全完善的考評體系

考評體系是醫(yī)聯(lián)體良性循環(huán)與持續(xù)發(fā)展的支柱。從實際工作出發(fā)，制定科學(xué)、合理的評價指標(biāo)，從管理架構(gòu)、部門職責(zé)、醫(yī)療質(zhì)量、信息平臺、運(yùn)行機(jī)制、患者滿意度等多方面進(jìn)行考察與評估，著重評價醫(yī)療技術(shù)輻射能力、人才培養(yǎng)情況、教學(xué)與科研帶動情況，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間深化合作，醫(yī)療資源合理分配與利用。通過建立考核、考評體系，完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，調(diào)動各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展，對于優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，實現(xiàn)分級診療具有重要意義[12]。

小結(jié)

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)和提升醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)創(chuàng)新的新模式，緊密型醫(yī)聯(lián)體是以三級醫(yī)院為核心，對加入合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面托管，實行人財物統(tǒng)一管理，通過技術(shù)支持、人才培訓(xùn)、專家出診、手術(shù)和管理模式的輸出提升基層醫(yī)療單位整體服務(wù)效能。醫(yī)聯(lián)體是國家推進(jìn)分級診療的一個重要載體，現(xiàn)階段已經(jīng)取得了一定成效，但也面臨諸多挑戰(zhàn)[13-15]。分級診療作為推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的核心，推進(jìn)分級診療扭轉(zhuǎn)醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡，專家下沉，助力基層醫(yī)療發(fā)展[16-17]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)任重而道遠(yuǎn)，需要政府的政策扶持，三級醫(yī)院的技術(shù)支持，制定科學(xué)合理的組織架構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制、評價體系，促進(jìn)橫向醫(yī)療資源統(tǒng)籌，縱向醫(yī)療資源延伸，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和整體醫(yī)療服務(wù)效能，通過深化協(xié)作促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動，助力構(gòu)建分級診療，實現(xiàn)上下聯(lián)動機(jī)制，落實一體化管理，形成利益、責(zé)任、服務(wù)、管理共同體，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置，實現(xiàn)互惠共贏，讓百姓就醫(yī)得到便捷和實惠。