自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者PTA手術(shù)治療效果及影響因素

鐘小亮 陳蕓 宋嫣 張芳 陳穎慧

慢性腎臟疾?。–KD）是一種腎實(shí)質(zhì)不可逆破壞的疾病，腎功能可在數(shù)年內(nèi)逐漸喪失，部分患者需要接受血液透析治療[1]。自體動(dòng)靜脈瘺是血液透析的首選血管通路，也是維持性血液透析患者的生命線，具有較好的開放性、較低的成本和較低的感染率[2]。但自體動(dòng)靜脈瘺成熟受損率很高，常見的原因是低流量相關(guān)的狹窄，可限制自體動(dòng)靜脈瘺的使用，特別是吻合口附近的狹窄更常見于靜脈段，其特征是新內(nèi)膜過度增生，將直接影響血液透析治療，從而影響患者的存活率[3-4]。因此，解決自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的問題較為重要。目前，臨床針對(duì)自體動(dòng)靜脈瘺狹窄通常采取經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）治療，有助于穩(wěn)定血管通路，改善狹窄[5]。但是，PTA 仍存在一定的失敗率，超聲引導(dǎo)雖然可以降低失敗率，但是無法完全避免失敗。本研究觀察超聲引導(dǎo)下PTA 手術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床效果，并分析相關(guān)影響因素，為臨床提升PTA成功率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月-2021 年12 月于南昌市第一醫(yī)院接受PTA 手術(shù)治療的126 例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲檢查證實(shí)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，狹窄范圍較廣；（2）透析穿刺困難或靜脈壓升高；（3）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄程度為輕中度狹窄[6]；（4）可耐受并完成PTA 手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄；（2）合并腦出血、消化道出血等。研究符合《赫爾辛基宣言》原則，經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫審2019（35）號(hào)。

1.2 方法 查閱醫(yī)療系統(tǒng)，根據(jù)PTA 手術(shù)治療效果將患者分為成功組和失敗組，對(duì)失敗組和成功組的患者床資料進(jìn)行調(diào)查與比較，其內(nèi)容包括性別、年齡、體重指數(shù)、原發(fā)病類型（慢性腎小球腎炎/糖尿病腎病/高血壓腎病/梗阻性腎?。?、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺位置（左側(cè)/右側(cè)）、狹窄類型（Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型/Ⅳ型）、血管鈣化、內(nèi)瘺使用時(shí)間、原自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)式（左側(cè)頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)/右側(cè)頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)/右側(cè)頭靜脈-肱動(dòng)脈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)）、發(fā)現(xiàn)狹窄至PTA 時(shí)間。測量血壓、血糖、血脂膽固醇，統(tǒng)計(jì)與比較失敗組和成功組高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥發(fā)生情況。測量并比較失敗組和成功組血小板、D-二聚體、血清超敏C 反應(yīng)蛋白水平。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) PTA 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：（1）完成PTA 手術(shù)后，超聲復(fù)查血流通暢，透析血流量可以達(dá)到200 mL/min 以上；（2）完成PTA 手術(shù)后，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄殘余狹窄直徑不超過30%；（3）靜脈壓＜180 mmHg，動(dòng)脈壓＞100 mmHg。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄程度：（1）輕中度狹窄：狹窄部位內(nèi)徑與附近血管內(nèi)徑的比值為0.3～0.7；（2）重度狹窄：狹窄部位內(nèi)徑與附近血管內(nèi)徑的比值＜0.3。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄類型：（1）Ⅰ型，狹窄位于動(dòng)靜脈吻合口或2 cm 范圍內(nèi)的靜脈血管；（2）Ⅱ型，狹窄位于穿刺區(qū)域；（3）Ⅲ型，血管狹窄匯入深靜脈；（4）Ⅳ型，血管狹窄流入動(dòng)脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，且呈正態(tài)分布，以（）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，超聲引導(dǎo)下PTA 手術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄臨床效果相關(guān)影響因素采用logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 男69 例，女57 例；年齡48～77 歲，平均（61.99±6.55）歲；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎50 例，糖尿病腎病32 例，高血壓腎病26 例，梗阻性腎病18 例；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺位置：左側(cè)67 例，右側(cè)59 例；原自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)式：左側(cè)頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)67 例，右側(cè)頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)47 例，右側(cè)頭靜脈-肱動(dòng)脈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)12 例。

2.2 超聲引導(dǎo)下PTA 手術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床效果 完成超聲引導(dǎo)下PTA 手術(shù)后，126 例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者中失敗24 例，成功102 例，失敗率為19.05%（24/126），成功率為80.95%（102/126）。

2.3 超聲引導(dǎo)下PTA 手術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄臨床效果的單因素分析 失敗組性別、年齡、體重指數(shù)、原發(fā)病、高膽固醇血癥、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺位置、狹窄類型、內(nèi)瘺使用時(shí)間、原自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)式、發(fā)現(xiàn)狹窄至PTA 時(shí)間、血小板、D-二聚體資料與成功組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；失敗組高血壓患病率、糖尿病患病率、血管鈣化發(fā)生率、血清超敏C 反應(yīng)蛋白水平均高于成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 超聲引導(dǎo)下PTA手術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄臨床效果的單因素分析

2.4 超聲引導(dǎo)下PTA 手術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄臨床效果的多因素分析 應(yīng)變量賦值：失敗=1，成功=0；自變量賦值：高血壓，是=1，否=0；糖尿病，是=1，否=0；血管鈣化，是=1，否=0。超敏C 反應(yīng)蛋白以實(shí)際數(shù)據(jù)代入。logistic 回歸分析顯示，高血壓、糖尿病、血管鈣化、超敏C 反應(yīng)蛋白水平高是超聲引導(dǎo)下PTA 手術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄臨床效果的相關(guān)影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 超聲引導(dǎo)下PTA手術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄臨床效果的多因素分析

3 討論

近年來，CKD 的發(fā)病率一直呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命[7]。血管通路是維持性血液透析患者的重要生命通道，對(duì)于需要血液透析治療的CKD 患者非常重要。對(duì)于需要長期血液透析治療的CKD 患者，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是首選，具有并發(fā)癥少、通暢率高、操作方便、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，有助于提高患者的生活質(zhì)量和生存率。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是由動(dòng)脈和鄰近靜脈的吻合形成的，維持血液透析患者充分透析需要保持自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢，但自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命有限，在使用過程中可能會(huì)發(fā)生狹窄而影響使用功能，是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗的主要問題之一[8]。目前，超聲引導(dǎo)下PTA手術(shù)是治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的重要方式，但是存在一定的失敗率[9]。

本研究觀察超聲引導(dǎo)下PTA 手術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床效果，并分析相關(guān)影響因素，結(jié)果顯示，完成超聲引導(dǎo)下PTA 手術(shù)后，126 例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者中失敗24 例，成功102 例，失敗率為19.05%（24/126），成功率為80.95%（102/126）。提示超聲引導(dǎo)下PTA 手術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的成功率有待提升，有必要分析PTA手術(shù)治療失敗相關(guān)的影響因素。本研究logistic 回歸分析顯示，高血壓、糖尿病、血管鈣化、超敏C 反應(yīng)蛋白水平高是超聲引導(dǎo)下PTA 手術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄臨床效果的相關(guān)影響因素。分析原因如下：（1）高血壓。高血壓會(huì)增加人體血管出現(xiàn)粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，造成血管狹窄，從而影響自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的治療效果[10]。對(duì)于高血壓患者而言，容易合并血管炎、血管粥樣硬化等問題，血管內(nèi)可能存在血栓、異?？贵w等，即使經(jīng)過藥物干預(yù)，患者的血壓相較于健康人群仍容易出現(xiàn)波動(dòng)，而血壓水平升高會(huì)增加CD68 陽性細(xì)胞的表達(dá)，增加多種炎性因子釋放，誘發(fā)炎癥，不利于血管通暢，從而影響PTA 手術(shù)的臨床效果[11]。（2）糖尿病。糖尿病是PTA 手術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄臨床療效的影響因素，可能是由于持續(xù)的高血糖水平容易引起細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而誘發(fā)血管內(nèi)皮炎癥，造成纖維增生性反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)晚期糖化終產(chǎn)物會(huì)誘導(dǎo)膠原交聯(lián)，影響一氧化氮的活性，增加血管組織的硬度和血管基底膜的厚度，影響血管通路[12]。而且，血糖波動(dòng)會(huì)影響血清同型半胱氨酸水平，增加對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，從而促使血管平滑肌細(xì)胞增加，造成血液高凝狀態(tài)，從而影響PTA 手術(shù)治效果[13]。因此，對(duì)患有高血壓、糖尿病的CKD 患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓、血糖，減小血壓、血糖波動(dòng)對(duì)治療的影響，從而降低PTA 手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)。（3）血管鈣化。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的吻合靜脈容易出現(xiàn)鈣化的現(xiàn)象，隨著鈣化的加重，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的內(nèi)膜逐漸增厚并出現(xiàn)分層，造成血管內(nèi)徑變窄，機(jī)體血流動(dòng)流學(xué)異常變化，促使血細(xì)胞沉積和血栓形成，從而影響PTA 手術(shù)治療效果[14-15]。而且，血管鈣化會(huì)影響胎球蛋白A 的生成，影響血管內(nèi)皮功能使其失調(diào)，對(duì)血管舒張功能造成不利影響，增加血管內(nèi)膜增生，從而影響PTA 手術(shù)的臨床效果[16]。因此，在PTA 手術(shù)前的評(píng)估中，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待血管鈣化的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者，制訂針對(duì)性的干預(yù)措施，從而輔助PTA 手術(shù)，促進(jìn)患者血管通路的疏通。（4）超敏C 反應(yīng)蛋白。超敏C 反應(yīng)蛋白與機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)，可有效體現(xiàn)機(jī)體炎癥情況，而炎癥與機(jī)體血栓的形成具有密切的聯(lián)系[17-18]。炎癥反應(yīng)能增加促凝因子的釋放，減少抗凝因子的生成，影響機(jī)體凝血功能，造成血液高凝狀態(tài)，對(duì)纖維蛋白溶解過程產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致血栓的形成，從而影響PTA 手術(shù)的臨床治療效果[19-20]。因此，應(yīng)關(guān)注超聲引導(dǎo)下PTA 手術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者的炎癥因子水平，對(duì)于炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的患者視情況采取抗炎措施。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PTA 手術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄存在一定的失敗風(fēng)險(xiǎn)，高血壓、糖尿病、血管鈣化、超敏C 反應(yīng)蛋白水平高是超聲引導(dǎo)下PTA 手術(shù)臨床效果的相關(guān)影響因素。