點(diǎn)定位微創(chuàng)治療技術(shù)保留旋前方肌治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果分析

葛洪源

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院骨外二科 154002

橈骨位于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見(jiàn)高發(fā)骨折類(lèi)型，發(fā)病率極高，發(fā)病比例約占骨科急診疾病發(fā)病率的1/6。骨折復(fù)位是該疾病積極有效的治療措施，切開(kāi)旋前方肌行復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)是常用的手術(shù)方式，但后期橈骨遠(yuǎn)端血供因旋前方肌損傷受影響，下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和前臂旋前力量下降[1]。保留旋前方肌的微創(chuàng)治療技術(shù)備受?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，且在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中取得顯著療效[2]。從結(jié)構(gòu)分析[3]，旋前方肌是一個(gè)封閉且無(wú)肌間隔的間室，常規(guī)保留旋前方肌的微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)的不足之處為旋前方肌尺橈側(cè)起止點(diǎn)緣會(huì)因反復(fù)調(diào)整鋼板位置而被破壞。三點(diǎn)定位保留旋前方肌的微創(chuàng)技術(shù)可實(shí)現(xiàn)剝離一次旋前方肌即可將鋼板位置固定，避免調(diào)整對(duì)旋前方肌的多次損傷[4]。為驗(yàn)證三點(diǎn)定位微創(chuàng)治療技術(shù)對(duì)旋前方肌的保留效果，本文對(duì)我院治療的68例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2019年1月—2021年12月采用保留旋前方肌微創(chuàng)術(shù)治療的68例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診者；閉合性骨折；有手術(shù)治療指征；知情本項(xiàng)研究并同意參與研究治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：橈神經(jīng)或正中神經(jīng)損傷者；伴其他骨折或病理骨折疾病者；合并血管?chē)?yán)重?fù)p傷者；合并其他影響腕關(guān)節(jié)功能的疾病者；合并影響手術(shù)耐受性疾病者；合并神經(jīng)性、免疫性、感染性、血液系統(tǒng)疾病者。本研究已獲得患者本人同意，我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照治療方式不同分為對(duì)照組和研究組，各34例。對(duì)照組男19例，女15例；平均年齡(52.30±2.37)歲；致傷原因：車(chē)禍傷11例，摔傷13例，墜落傷10例；骨折AO分型：A2型6例，A3型9例，B1型7例，B3型6例，C1型6例。研究組男17例，女17例；平均年齡(52.41±2.19)歲；致傷原因：車(chē)禍傷13例，摔傷10例，墜落傷11例；骨折AO分型：A2型7例，A3型6例，B1型8例，B3型6例，C1型7例。兩組患者在上述一般資料方面的比較差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾，放置止血帶，患者取仰臥位，行全身和臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉。取患側(cè)掌腕橫紋下2cm處，橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣向近端延伸2.5cm為手術(shù)切口，切開(kāi)皮下，垂直鈍性分離，縱向剝離旋前方肌下骨面，充分暴露手術(shù)視野。直視下復(fù)位骨折端，橈骨橈側(cè)緣向尺側(cè)經(jīng)皮置入2～3枚克氏針(1.0mm、1.5mm)臨時(shí)固定復(fù)位。符合復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)后，將橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖鎖定鋼板近端插入旋前方肌下，遠(yuǎn)端置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)最凸起線上，并對(duì)最終位置進(jìn)行調(diào)整后，將遠(yuǎn)近端螺釘置入用于固定。確認(rèn)解剖角度滿意后，放松止血帶，觀察出血點(diǎn)。徹底止血后，沖洗切口，逐層縫合切口，采用無(wú)菌輔料包扎。

1.2.2 研究組采用三點(diǎn)定位微創(chuàng)治療技術(shù)，手術(shù)切口位置、麻醉方式、暴露視野的方式均同上述對(duì)照組。不同之處在于，將旋前方肌遠(yuǎn)端掌面止點(diǎn)緣切開(kāi)后，向近端牽開(kāi)旋前方肌止點(diǎn)緣，增加旋前方肌至月骨窩、舟骨窩的平均距離13.1mm，橈骨遠(yuǎn)端暴露距離26.2～30.2mm。骨折端的復(fù)位、克氏針臨時(shí)固定復(fù)位及復(fù)位符合標(biāo)準(zhǔn)后鋼板的固定位置均同上述對(duì)照組。在鋼板近端孔尺側(cè)、橈側(cè)，遠(yuǎn)端孔尺側(cè)，各置入1枚克氏針(15mm)，分別確定鋼板高度和鋼板遠(yuǎn)端中端位置，透視下調(diào)整3枚克氏針位置，并剪短克氏針長(zhǎng)度至1.0～1.5mm。取出鋼板，剝離旋前方肌骨膜隧道，將鋼板自近端克氏針橈側(cè)緣置入，遠(yuǎn)端橈尺側(cè)鎖定孔套入2枚克氏針，并確定鋼板位置，放松止血帶，觀察出血點(diǎn)。徹底止血后，沖洗切口，逐層縫合切口，采用無(wú)菌輔料包扎。

兩組患者術(shù)后均采用多模式鎮(zhèn)痛處理，并給予石膏固定，術(shù)后7d根據(jù)傷口愈合情況，進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度的訓(xùn)練，如手部舒張握拳、前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練等。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效[6]：采用腕關(guān)節(jié)功能量表(PRWE)評(píng)估患者術(shù)后3個(gè)月的臨床療效，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括日?；顒?dòng)、特殊活動(dòng)、疼痛三部分，共15個(gè)項(xiàng)目，總分100分，按照評(píng)分將臨床療效分為優(yōu)(0～10分)、良(11～20分)、可(21～35分)和差(>35分)四個(gè)等級(jí)，計(jì)算優(yōu)良率(優(yōu)+良+可)。(2)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、旋前方肌下鋼板調(diào)放次數(shù)、切口長(zhǎng)度。(3)腕關(guān)節(jié)功能[7]：采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)缺陷評(píng)分表評(píng)估患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的腕關(guān)節(jié)功能，該評(píng)分量表由術(shù)后并發(fā)癥(5分)、腕關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度(5分)、殘余畸形(3分)和主觀感受(6分)共四項(xiàng)組成，總分19分，分值與腕關(guān)節(jié)功能成反比。(4)上肢功能[8]：應(yīng)用肩臂手障礙評(píng)分表(DASH)評(píng)估患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月上肢功能，該評(píng)分表總分值100分，分值與上肢功能成反比。(5)炎性因子：分別于術(shù)前、術(shù)后7d、術(shù)后1個(gè)月患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)采集靜脈血3～5ml，經(jīng)抗凝和低速離心處理后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)和白介素-6(IL-6)水平，試劑盒均采用上海鈺博生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 研究組優(yōu)良率(97.06%)高于對(duì)照組(85.29%)，比較差異不明顯(χ2=2.925,P=0.087>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 圍術(shù)期指標(biāo) 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度比較差異不明顯(P>0.05)。相比對(duì)照組，研究組患者旋前方肌下鋼板調(diào)放次數(shù)明顯減少，比較差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.3 腕關(guān)節(jié)功能和上肢功能 相比術(shù)后1個(gè)月，兩組術(shù)后3個(gè)月的Gartland-Werley評(píng)分和DASH評(píng)分均下降；研究組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的Gartland-Werley評(píng)分和DASH評(píng)分均低于對(duì)應(yīng)時(shí)間的對(duì)照組，比較差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能和上肢功能比較分)

2.4 炎性因子 兩組患者術(shù)前CRP和IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相比于術(shù)前，兩組術(shù)后7d和術(shù)后1個(gè)月的CRP和IL-6水平均下降，研究組均低于對(duì)照組，比較差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后炎性因子水平比較

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折指橈骨遠(yuǎn)端3cm內(nèi)的骨折，是一種運(yùn)動(dòng)性損傷，多由意外跌倒、交通事故等所致。該類(lèi)型骨折因韌帶損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨壓縮或移位，無(wú)法通過(guò)保守治療復(fù)位，臨床多給予鋼板固定方式治療。掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，但手術(shù)預(yù)后效果會(huì)因術(shù)中切開(kāi)旋前方肌而受一定影響。旋前方肌是負(fù)責(zé)前臂旋轉(zhuǎn)功能的重要肌肉，研究顯示[9]，不縫合旋前方肌將降低旋前扭矩，使旋前角度和肌力下降，從而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)和前臂功能喪失。

常規(guī)保留旋前方肌的微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折具有一定實(shí)用有效性，可減少肌肉損傷，有助于恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，但鋼板穿過(guò)旋前方肌下方時(shí)，需反復(fù)調(diào)整其位置，此過(guò)程中必然會(huì)破壞旋前方肌和掌面止點(diǎn)緣，且無(wú)法直視下確認(rèn)?？耸厢樔c(diǎn)定位保留旋前方肌微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療則可確保剝離一次旋前方肌即可將鋼板位置固定，能避免多次調(diào)整鋼板位置對(duì)旋前方肌造成的損傷。本文中，相對(duì)常規(guī)保留旋前方肌的微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)，三點(diǎn)定位微創(chuàng)技術(shù)治療的患者旋前方肌下鋼板調(diào)放次數(shù)明顯減少。其原因在于，術(shù)中置入鋼板后，利用三枚克氏針定位，剪短后將鋼板取出，剝離旋前方肌骨膜隧道，準(zhǔn)確且一次性置入鋼板，從而減少調(diào)放次數(shù)。因此，三點(diǎn)定位微創(chuàng)技術(shù)治療的優(yōu)良率(97.06%)也相對(duì)較高，此結(jié)果與葉友友等[10]關(guān)于三點(diǎn)定位微創(chuàng)技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折效果一致。

此外，三點(diǎn)定位微創(chuàng)治療技術(shù)保留旋前方肌治療的患者術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的Gartland-Werley評(píng)分和DASH評(píng)分均低于對(duì)照組，Gartland-Werley評(píng)分是臨床常用的腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表，能從主客觀角度對(duì)腕關(guān)節(jié)功能做出有效評(píng)價(jià)，DASH評(píng)分是自我評(píng)估上肢功能障礙程度的常用工具，該評(píng)分表具有良好的信度和效度，是臨床有效評(píng)估患者上肢功能的可靠工具。本文結(jié)果表明，患者的腕關(guān)節(jié)功能和上肢功能得到顯著改善?？耸厢樔c(diǎn)定位基礎(chǔ)上，鋼板內(nèi)固定減少了對(duì)旋前方肌的損傷，未對(duì)其解剖結(jié)構(gòu)和生理功能造成破壞，最大限度保留其原有生理特征。同時(shí)，術(shù)后肌肉軟組織腫脹度輕微，能早期進(jìn)行鍛煉，也有助于腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度和生理功能的恢復(fù)。另從機(jī)體炎癥因子改變的角度分析兩種手術(shù)方式對(duì)軟組織的損傷程度。骨折發(fā)生時(shí)對(duì)周?chē)浗M織、血管、神經(jīng)等造成不同程度的創(chuàng)傷，直接導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生防御性炎癥反應(yīng)，多種炎癥因子分泌量增加。CRP是一種非特異的炎癥標(biāo)志物，其本身直接參與炎癥反應(yīng)，是骨折術(shù)后感染常用的診斷與預(yù)測(cè)指標(biāo)。IL-6則可趨化巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞等誘導(dǎo)其他炎性因子的釋放。本文結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后7d和術(shù)后1個(gè)月 的CRP和IL-6水平均下降，且均明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步印證了三點(diǎn)定位微創(chuàng)治療技術(shù)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的積極促進(jìn)作用。

綜上所述，三點(diǎn)定位微創(chuàng)治療技術(shù)保留旋前方肌治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床療效顯著，旋前方肌下鋼板調(diào)放次數(shù)明顯減少，腕關(guān)節(jié)功能和上肢功能改善，炎性反應(yīng)降低。