胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者PCIA 中使用鹽酸納布啡注射液的效果觀(guān)察

郁佳慶

（啟東市人民醫(yī)院 江蘇啟東 226200）

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是胸外科常見(jiàn)手術(shù)。盡管腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷性較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)顯著降低，但手術(shù)視野狹小，在手術(shù)操作過(guò)程中容易損傷周?chē)堋⑸窠?jīng)組織，而且手術(shù)牽拉也會(huì)對(duì)內(nèi)部臟器造成損害[1]，因此胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后疼痛問(wèn)題仍然顯著[2]。臨床中多在術(shù)后予以患者靜脈自控鎮(zhèn)痛，應(yīng)用藥物以阿片類(lèi)為主，以往多應(yīng)用μ 受體激動(dòng)劑（舒芬太尼、瑞芬太尼等），近年來(lái)隨著藥物更新，更提倡應(yīng)用κ 受體激動(dòng)劑（納布啡、羥考酮等）[3]，其中納布啡作為一種新型阿片類(lèi)藥物更受關(guān)注[4]，然而目前對(duì)于納布啡、羥考酮的應(yīng)用效果差異尚不明確。本次以我院收治的76 例胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者為例，探討將鹽酸納布啡注射液與鹽酸羥考酮注射液進(jìn)行對(duì)比，分析兩種藥物的作用差異，探討納布啡的應(yīng)用價(jià)值。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2021 年1 月～2022 年9 月在我院接受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療的患者76 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和研究組，每組38 例。

參照組男性22 例，女性16 例；年齡25～79 歲，平均（49.97±6.12）歲。

研究組男性21 例，女性17 例；年齡24～78 歲，平均（50.01±6.03）歲。

兩組患者以上資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有齊同可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胸腔鏡下肺葉切除術(shù)適應(yīng)癥[7]且自愿接受該手術(shù)治療者；（2）對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與，簽署紙質(zhì)同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心、肝、脾、胃、腎等主要臟器功能障礙者；（2）有心腦血管疾病者；（3）或凝血功能障礙，或其他手術(shù)禁忌癥者；（4）有認(rèn)知障礙，或精神疾病史，或因其他原因依從性差、難以溝通者；（5）對(duì)相關(guān)藥物過(guò)敏者。

1.2 方法

兩組患者均接受由同一組手術(shù)醫(yī)生實(shí)施的胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)，且均在全麻下實(shí)施手術(shù)，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持，麻醉應(yīng)用藥物種類(lèi)、用藥劑量、批次均完全相同。至麻醉起效后，開(kāi)展手術(shù)，于胸壁做3 個(gè)切口，首先切開(kāi)腋中線(xiàn)第6 肋間置入胸腔鏡，然后根據(jù)患者病灶位置確定另外兩個(gè)切口，嚴(yán)格按照手術(shù)操作指南實(shí)施手術(shù)。術(shù)后于手術(shù)同側(cè)腋中線(xiàn)第6、7 肋間留置胸腔閉式引流管。手術(shù)結(jié)束均對(duì)患者實(shí)施PCIA 模式鎮(zhèn)痛，應(yīng)用不同藥物進(jìn)行PCIA，具體內(nèi)容如下：（1）參照組藥物組成：鹽酸羥考酮注射液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：北京華素制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090228）0.03 微克/千克；托烷司瓊（生產(chǎn)廠(chǎng)家：金鴻藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20148002）5 毫克；0.9%生理鹽水100 毫升。研究組藥物組成：鹽酸納布啡注射液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：揚(yáng)子江藥業(yè)江蘇紫龍藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20213409）2.5 毫克/千克；托烷司瓊（生產(chǎn)廠(chǎng)家：金鴻藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20148002）5 毫克；0.9%生理鹽水100 毫升。兩組均在將藥物充分混勻后進(jìn)行PCIA，各參數(shù)設(shè)置均完全相同，背景輸注劑量均設(shè)置為2 毫升/小時(shí)，自控鎮(zhèn)痛劑量設(shè)置為2 毫升，鎖定時(shí)間設(shè)置為15 分鐘。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征及手術(shù)情況，觀(guān)察以下指標(biāo)：（1）術(shù)后疼痛評(píng)分：包括靜息和咳嗽疼痛評(píng)分，于術(shù)后6 小時(shí)、12 小時(shí)、24 小時(shí)、48 小時(shí)，應(yīng)用視覺(jué)模擬疼痛VAS 評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度，共0-10 分，評(píng)分越高，疼痛越重。（2）炎性因子：包括白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子α（TNF-α），于術(shù)前、術(shù)后48 小時(shí)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，由我院檢驗(yàn)科進(jìn)行，檢測(cè)后出具檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 26.0 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）進(jìn)行描述，組間比較以χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）形式描述，經(jīng)K-S 檢驗(yàn)符合正態(tài)性、方差齊性的條件，組間采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)刻采用方差檢驗(yàn)（F）：P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛對(duì)比

兩組患者術(shù)后6 小時(shí)的靜息VAS 評(píng)分、咳嗽VAS 評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；研究組患者術(shù)后12 小時(shí)、24 小時(shí)、48 小時(shí)的靜息VAS 評(píng)分、咳嗽VAS 評(píng)分均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者靜息、咳嗽VAS 評(píng)分對(duì)比（；分）

表1 兩組患者靜息、咳嗽VAS 評(píng)分對(duì)比（；分）

靜息VAS 咳嗽VAS 6h 12h 24h 48h 6h 12h 24h 48h參照組（n=38）2.19±0.43 3.27±0.45 3.36±0.46 3.08±0.41 3.11±0.42 3.67±0.48 3.72±0.45 3.15±0.43研究組（n=38）2.03±0.39 2.58±0.41 2.96±0.35 2.37±0.36 2.96±0.41 3.12±0.51 3.34±0.42 2.52±0.39 t 1.699 6.987 4.266 8.022 1.575 4.841 3.806 6.690 P 0.094 0.001 0.001 0.001 0.119 0.001 0.001 0.001組別

2.2 炎性因子水平對(duì)比

治療前，兩組患者IL-6、IL-10、TNF-α 水平相近，P＞0.05；術(shù)后48 小時(shí)，研究組患者IL-6、IL-10、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎性因子水平對(duì)比（；ng/L）

表2 兩組患者炎性因子水平對(duì)比（；ng/L）

IL-6（ng/mL）IL-10（ng/mL）TNF-α（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后48h 術(shù)前 術(shù)后48h 術(shù)前 術(shù)后48h參照組（n=38）8.09±1.25 18.67±3.45 8.43±1.56 17.92±2.51 19.25±3.62 21.69±3.16研究組（n=38）8.14±1.31 10.53±2.13 8.67±1.39 12.08±2.04 18.96±3.74 16.31±3.15 t 0.170 12.376 0.708 11.130 0.343 7.433 P 0.865 0.001 0.481 0.001 0.732 0.001組別

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是胸外科常用術(shù)式，為微創(chuàng)術(shù)式，但受多種因素影響，患者術(shù)后多有劇烈疼痛，需要積極予以PCIA。阿片類(lèi)藥物為PCIA 中主要應(yīng)用藥物，隨著阿片類(lèi)藥物不斷更新?lián)Q代，鎮(zhèn)痛效果及安全性均呈現(xiàn)不斷提升趨勢(shì)。目前，臨床中多在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后應(yīng)用鹽酸羥考酮注射液進(jìn)行PCIA，已有大量研究資料證實(shí)，其鎮(zhèn)痛效果及安全性?xún)?yōu)于舒芬太尼等μ 受體激動(dòng)劑。然而，本研究中參照組患者PCIA 應(yīng)用鹽酸羥考酮注射液，效果并不十分理想，患者的靜息、咳嗽VAS 評(píng)分相對(duì)較高，而且術(shù)后48 小時(shí)的IL-6、IL-10、TNF-α 各項(xiàng)炎性因子上升幅度大。這一研究結(jié)果提示，羥考酮用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后PCIA 也存在不足，鎮(zhèn)痛效果有限。這主要與羥考酮的自身藥物作用機(jī)理有關(guān)，羥考酮是一種阿片類(lèi)生物堿半合成蒂巴因類(lèi)衍生物，其較常規(guī)μ 受體激動(dòng)劑有所優(yōu)化，是一種μ、κ 受體雙重激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果較好。羥考酮長(zhǎng)期、持續(xù)應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生依賴(lài)性，停藥后可能發(fā)生戒斷癥狀；此外，外科手術(shù)會(huì)引發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，增加炎性因子釋放，而羥考酮改善炎癥作用差，會(huì)在一定程度上削弱其鎮(zhèn)痛作用。因此，仍有必要尋找更理想的藥物用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后PCIA。

本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后PCIA 中應(yīng)用鹽酸納布啡注射液的效果顯著優(yōu)于羥考酮，靜息及咳嗽VAS 評(píng)分均更低于參照組，各項(xiàng)炎性因子IL-6、IL-10、TNF-α 水平也更低。這與王秀巖等[5]研究較為相符，提示納布啡用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后PCIA 更具有優(yōu)勢(shì)。分析原因可能是：（1）納布啡通過(guò)激動(dòng)k 受體實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛，部分拮抗μ 受體，鎮(zhèn)痛作用機(jī)制較μ、κ 受體雙重激動(dòng)劑進(jìn)一步優(yōu)化，完全激動(dòng)k 受體的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，故能夠進(jìn)一步減輕胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者靜息及咳嗽時(shí)的疼痛程度，研究組患者術(shù)后12 小時(shí)、24 小時(shí)、48小時(shí)的靜息VAS 評(píng)分、咳嗽VAS 評(píng)分均低于參照組。（2）有研究證實(shí)，納布啡還具有抑制炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能作用，能夠減少炎癥因子釋放，用于外科手術(shù)患者中能夠減輕患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。IL-6、IL-10、TNF-α 均為炎性細(xì)胞因子，兩組患者術(shù)后48 小時(shí)的各項(xiàng)炎性因子水平均有所升高，與手術(shù)操作、建立氣腹、麻醉等有關(guān)，而研究組患者IL-6、IL-10、TNF-α 的上升幅度低，表明納布啡有抑制炎癥反應(yīng)、進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)。納布啡上述特點(diǎn)決定其在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)PCIA 中可以有效鎮(zhèn)痛，并調(diào)節(jié)術(shù)后炎癥反應(yīng)，減輕手術(shù)給患者造成的應(yīng)激刺激，具有良好應(yīng)用前景。

綜上，在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后PCIA 中應(yīng)用鹽酸納布啡注射液，能夠強(qiáng)化鎮(zhèn)痛作用、抑制炎性細(xì)胞因子，進(jìn)一步減輕患者術(shù)后靜息痛和咳嗽痛，效果及安全性均優(yōu)于現(xiàn)在臨床中應(yīng)用的鹽酸羥考酮注射液，具有推廣使用價(jià)值。