基于Halcyon2.0 平臺治療拇指根部透明細(xì)胞肉瘤一例

閆先瑞，陳進(jìn)琥，李成強(qiáng)，姜書梅，王云剛，朱 健

1 臨床資料

1 例42 歲女性患者，4 年前左手拇指根部及食指間發(fā)現(xiàn)一腫物，近期發(fā)現(xiàn)腫物快速增大，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行診治，行左手腫物姑息切除術(shù)。術(shù)中見瘤體大小約1 cm ×2 cm，質(zhì)硬，表面光滑，無明顯包膜。 術(shù)后初步診斷為左手拇指根部軟組織惡性腫瘤（病理類型為透明細(xì)胞肉瘤，分期為pT1N0Mx）?？紤]到腫瘤距離左手腱鞘較近，多學(xué)科綜合治療（multi-disciplinary treatment，MDT） 及骨軟外科會診后建議術(shù)后輔助放射治療。 給予放射治療處方劑量60 Gy/30 f，行6 野固定調(diào)強(qiáng)放射治療20 次（DT40 Gy/20 f，射野角度分別為180°、150°、90°、30°、5°、330°），容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療5 次（DT10 Gy/5 f，順時(shí)針240°~120°，逆時(shí)針120° ~ 240°）后，由于患者左手脫皮嚴(yán)重，復(fù)位后縮小治療靶區(qū)，行容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療5次（DT10 Gy/5 f， 順時(shí)針240° ～120°， 逆時(shí)針120° ～240°）。 使用Varian Halcyon 2.0 加速器設(shè)計(jì)實(shí)施放射治療計(jì)劃 （圖1），每次治療前行千伏級（kV）錐形束CT（cone beam CT，CBCT）圖像校準(zhǔn)。 治療師在患者擺位完畢后采用Image Gently Large 掃描模式進(jìn)行拍攝，獲取CBCT 圖像。 通過30 次治療前擺位和CBCT 圖像配準(zhǔn)校正，腫瘤靶區(qū)均在照射野范圍內(nèi)。 比較30次配準(zhǔn)后的擺位誤差，在前后（anterior and posterior，AP）、頭腳（superior and inferior，SI）、左右（left and right，RL）三個(gè)方向 的誤差值分別為（0.18 ± 0.23） cm、（0.11 ± 0.15） cm、（- 0.11 ±0.21）cm，三個(gè)方向誤差值> 0.20 cm 的治療次數(shù)在治療總次數(shù)的比例分別為30.0 %、23.3 %和30.0 %。 除第19、20 次治療出現(xiàn)近乎1 cm 誤差，其余誤差均在較低水平內(nèi)。 放射治療后影像學(xué)檢查見瘤床周圍病變組織消失， 隨訪半年無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

圖1 左手部病灶劑量分布圖和擺位誤差Fig.1 Images of dose distribution and set-up error of left hand lesions

2 討論

隨著實(shí)驗(yàn)室研究與臨床治療結(jié)合越來越密切， 放射治療在透明細(xì)胞肉瘤治療過程中的重要性被更為廣泛地認(rèn)可。 圖像引導(dǎo)放射治療（image guide radiation therapy，IGRT）能夠及時(shí)糾正擺位誤差，提高放射治療的精確度，從而使放射治療過程更加安全[1]。 張丙新等[2]調(diào)查結(jié)果顯示，在線驗(yàn)證的頻率與靶區(qū)外擴(kuò)范圍有著一定的聯(lián)系， 對擺位有較高準(zhǔn)確度需求的患者每次進(jìn)行在線驗(yàn)證可在一定程度上減少擺位誤差。 筆者研究該例CBCT 擺位校正誤差顯示患者在前6 次治療重復(fù)性較好，后面多次治療出現(xiàn)誤差增大的現(xiàn)象， 分析原因是患者定位時(shí)對流程不熟悉而感到緊張，手臂肌肉緊繃，待治療幾次熟悉環(huán)境后放松所造成。 在第19、20 次治療時(shí)患者出現(xiàn)皮膚反應(yīng)引起治療區(qū)域不適， 不能較好配合擺位， 故出現(xiàn)近乎1 cm 的誤差。 此結(jié)果也說明了Halcyon 直線加速器每日CBCT 在精確放射治療中具有很大的優(yōu)勢。

在Hu X 等[3]報(bào)道中可知，輻射容積CT 劑量指數(shù)（volume computed tomography dose index，CTDIvol）和劑量長度乘積（dose length product，DLP）是評價(jià)CT 輻射劑量的重要指標(biāo)，其可在一定程度上反映被檢個(gè)體所吸收的輻射劑量。相較于Halcyon 1.0 版本， 在2.0 版本中一個(gè)較大的提升， 是由之前的兆伏級（MV）CBCT 升級為kV CBCT。 張丙新等[4]研究結(jié)果表明較之于MV CBCT，kV CBCT 在保證高圖像精度的同時(shí)，可大幅減少患者的受照劑量。 同時(shí)kV CBCT 的固有對比度和信噪比明顯優(yōu)于MV CBCT，這也表明前者在低劑量時(shí)成像質(zhì)量優(yōu)于后者。

Swinscoe JA 等[5]在報(bào)道提出，國外大多數(shù)中心選用多種固定裝置進(jìn)行透明細(xì)胞肉瘤的放射治療， 其中應(yīng)用最為廣泛的是真空負(fù)壓墊聯(lián)合熱塑體膜固定。 使用裝置越少，擺位流程越簡潔，治療時(shí)產(chǎn)生誤差的概率越低。 四肢透明細(xì)胞肉瘤術(shù)后瘤體結(jié)構(gòu)較小，緊鄰體表外輪廓，放射治療時(shí)靶區(qū)易偏移，故要求極高的準(zhǔn)確度， 建議定位師在模擬定位時(shí)考慮患者身體狀況，選擇重復(fù)性高的體位來保證患者更好地配合后續(xù)治療；醫(yī)生和物理師制作治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)合理外擴(kuò)靶區(qū)， 控制好劑量分布區(qū)域； 治療師應(yīng)通過每天CBCT 觀察靶區(qū)形態(tài)和大小的改變，注意手術(shù)創(chuàng)口的變化，出現(xiàn)不利于治療的情況時(shí)，及時(shí)做出處理。 透明細(xì)胞肉瘤切除術(shù)后輔助放射治療可有效地殺傷腫瘤細(xì)胞，減小腫瘤發(fā)生復(fù)發(fā)的可能性，是一種安全合理的治療手段。