“兩葉法”直出綠激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的效果

侯國棟，朱峰，張會清，薛向東，唐釗，吳春磊，余沁楠

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南省尿流動力學(xué)及盆底重建醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 新鄉(xiāng) 453100)

良性前列腺增生為常見的老年男性疾病，發(fā)病率隨年齡增長而增高。行為治療和藥物治療的效果會隨著年齡的增長而減弱，部分患者仍需手術(shù)干預(yù)[1]。經(jīng)典的手術(shù)干預(yù)手段為經(jīng)尿道前列腺汽化切除術(shù)。近10年來，隨著能量器械的高速發(fā)展，綠激光作為止血效果明確的一款能量器械，開始在泌尿外科迅速推展，主要開展前列腺汽化切除術(shù)，但該術(shù)式存在組織汽化不徹底、無法收集手術(shù)標(biāo)本、手術(shù)效率低等劣勢[2]，針對該問題，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科開展了綠激光前列腺剜除術(shù)，開展初期采用傳統(tǒng)剜除“剝橘子式”剜除術(shù)[3]，后經(jīng)過學(xué)習(xí)交流及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，采取“三葉法”前列腺剜除術(shù)[4]，在開展過程中發(fā)現(xiàn)“剝橘子式”及“三葉法”在初學(xué)時易損傷三角區(qū)、輸尿管口，進(jìn)一步改良手術(shù)方式為“兩葉法”前列腺剜除術(shù)，避免輸尿管口損傷的同時也縮短了剜除時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2021年12月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療前列腺增生的83例患者資料，其中采用經(jīng)尿道低功率直出綠激光“兩葉法”前列腺剜除術(shù)41例(觀察組)，采用經(jīng)尿道低功率直出綠激光“三葉法”前列腺剜除術(shù)42例(對照組)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后經(jīng)泌尿系超聲、核磁共振、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)診斷為前列腺增生；②無麻醉相關(guān)手術(shù)禁忌證。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理證實(shí)為前列腺癌；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道狹窄、膀胱頸攣縮；③尿流送動力學(xué)檢查提示神經(jīng)源性膀胱或逼尿肌無力。兩組患者年齡、PSA、前列腺體積、國際前列腺癥狀評分(intennational prostate symptom score，IPSS)、生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分[5]、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)進(jìn)行對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1觀察組 (1)手術(shù)設(shè)備：綠激光設(shè)備(瑞爾通公司)，直出800 μm綠激光光纖，好克電切鏡操作手件，“大白鯊”組織粉碎器。(2)手術(shù)方法：患者取膀胱截石位，麻醉師輔助麻醉后經(jīng)尿道置入操作鏡，功率設(shè)定為汽化功率60 W，凝固功率35 W；依次觀察雙側(cè)輸尿管口、膀胱黏膜、前列腺部尿道形態(tài)及精阜位置，于精阜位置移動鏡體判定尿道外括約肌位置。根據(jù)中葉形態(tài)選擇5點(diǎn)鐘或7點(diǎn)鐘方向應(yīng)用汽化功率打側(cè)溝至包膜將前列腺分成兩葉；于精阜近端約1 cm處離斷尿道黏膜并向兩側(cè)延伸至12點(diǎn)鐘，形成一距尿道外括約肌約1 cm的環(huán)形切面；應(yīng)用鏡體輔助撬起中葉及兩側(cè)葉的尖部腺體，起到標(biāo)記前列腺腺體包膜作用；反轉(zhuǎn)鏡體，應(yīng)用光纖離斷尿道外括約肌處10～2點(diǎn)的尿道黏膜；然后沿包膜層面逆向擴(kuò)展原分葉用側(cè)溝至膀胱頸，應(yīng)用鏡體輕撬及凝固功率輔助依次剜除兩葉，推入膀胱；應(yīng)用組織粉碎器將剜除的前列腺組織粉碎吸出，留置F20三腔尿管，氣囊注水20 mL，接膀胱持續(xù)沖洗。

1.2.2對照組 仍采用打5點(diǎn)鐘、7點(diǎn)鐘方向兩條側(cè)溝，將前列腺分為左側(cè)葉、中葉、右側(cè)葉進(jìn)行剜除，余手術(shù)步驟與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)圍手術(shù)期、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。圍手術(shù)期指標(biāo)包括汽化剜除時間、粉碎時間、術(shù)后第1天血紅蛋白變化情況、術(shù)后留置尿管時間。術(shù)后1個月隨訪患者QOL評分、Qmax、IPSS。統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿失禁、尿潴留、膀胱頸攣縮、膀胱黏膜損傷、術(shù)后出血等。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期資料對比觀察組與對照組患者的圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)結(jié)果提示：粉碎時間、術(shù)后血紅蛋白下降、術(shù)后留置尿管時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組汽化剜除時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組出現(xiàn)1例尿失禁、1例膀胱黏膜損傷，術(shù)后2周恢復(fù)正常控尿；對照組出現(xiàn)2例尿失禁、5例膀胱黏膜損傷、4例膀胱頸攣縮，2例尿失禁于術(shù)后2～4周恢復(fù)正?？啬颍?例膀胱頸攣縮患者經(jīng)尿道擴(kuò)張后恢復(fù)。觀察組膀胱黏膜損傷、膀胱頸攣縮發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量資料比較兩組患者IPSS、QOL評分、Qmax較術(shù)前均改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評價指標(biāo)比較

3 討論

前列腺增生是老年男性常見疾病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近幾年隨著能量器械的更新及醫(yī)生技術(shù)水平的普遍提高，多種能量器械輔助的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)開始廣泛開展[6]，目前大部分三級醫(yī)院普遍開展經(jīng)尿道“三葉法”前列腺剜除術(shù)，該手術(shù)方式由既往開放前列腺解剖觀念[7]引申而來，將前列腺分為兩側(cè)葉和中葉進(jìn)行分割剜除，但在早期學(xué)習(xí)時易出現(xiàn)前列腺手術(shù)層面丟失、損傷膀胱黏膜、損傷輸尿管開口等情況，本研究在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行了技術(shù)改良，進(jìn)行了經(jīng)尿道綠激光“兩葉法”前列腺剜除術(shù)。本研究對既往手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計分析，兩組患者術(shù)后IPSS、Qmax均明顯改善，提示該術(shù)式是一種安全可推廣的手術(shù)方式。觀察組術(shù)中剜除時間明顯短于對照組，結(jié)合術(shù)中情況考慮原因?yàn)樾g(shù)中將前列腺分為兩葉，減少了打另一條側(cè)溝的時間，減少了手術(shù)時間，與劉可等[8]觀點(diǎn)一致；同時結(jié)合術(shù)中情況發(fā)現(xiàn)觀察組患者膀胱黏膜損傷的發(fā)生率較低，總結(jié)原因?yàn)椤皟扇~法”術(shù)式術(shù)中減少了對膀胱頸部尿道內(nèi)括約肌的辨識，從而減少了激光在膀胱頸的操作時間，降低了副損傷概率。

傳統(tǒng)前列腺綠激光汽化手術(shù)主要獲利于綠激光作用良好的止血效果，手術(shù)操作采取逐層汽化腺體組織，汽化過程中對前列腺包膜的辨識度較差，且汽化后創(chuàng)面毛糙[9]，易引起膀胱頸攣縮。國內(nèi)較多醫(yī)院開展了改用直出綠激光行汽化剜除術(shù)的方式來降低膀胱頸攣縮發(fā)生率[10-11]，研究發(fā)現(xiàn)膀胱頸攣縮與對尿道括約肌的損傷有關(guān)，本研究中觀察組患者術(shù)后無尿道瘢痕攣縮發(fā)生，總結(jié)病例資料后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)為剜除術(shù)保證了手術(shù)創(chuàng)面的光整，同時“兩葉法”在術(shù)中不需要對膀胱頸反復(fù)辨識，減少了對內(nèi)外括約肌的擠壓損傷，并最大程度地環(huán)形保留了尿道內(nèi)括約肌，降低了膀胱頸攣縮發(fā)生率。與Castellani等[12]研究觀點(diǎn)一致。但本研究隨訪時間較短，無2～5 a長期隨訪數(shù)據(jù)，需進(jìn)一步隨訪患者追蹤尿道瘢痕及復(fù)發(fā)情況。

目前臨床上常用的激光前列腺剜除術(shù)有“三葉法、兩葉法和整葉法”[13]。經(jīng)典“三葉法”是效仿傳統(tǒng)電切手術(shù)，先剜除中葉，建立良好水循環(huán)后再依次剜除左側(cè)葉、右側(cè)葉，優(yōu)點(diǎn)是隨著手術(shù)的進(jìn)行，難度逐漸降低，缺點(diǎn)是需多次分割腺體，增加了前列腺包膜損傷概率，同時增加了出血風(fēng)險。整葉法正好相反，術(shù)中談及包膜層面后繼續(xù)擴(kuò)展即可，副損傷和出血風(fēng)險明顯降低，但剜除過程中受到三葉腺體的擠壓，增加了剜除的難度，特別是對于初學(xué)者，容易因腺體的擠壓導(dǎo)致層面丟失。Cimino等[14]也提出了提前建立水循環(huán)有利于剜除手術(shù)的進(jìn)行，本研究在術(shù)中將中葉歸類于左側(cè)葉或右側(cè)葉，通過1條側(cè)溝建立水循環(huán)，之后進(jìn)行兩葉的剜除，既保持了清晰的視野，也避免了對腺體的多次分割從而提高了手術(shù)效率，而且兩葉的剜除都是從尖部開始，降低了層面丟失的概率。

臨床上開展較多的為經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)，該術(shù)式一般采用鈥激光或氬激光止血，遇較大動、靜脈血管時常面臨止血困難的問題[15]。綠激光特色是激光能量可以被組織中血紅蛋白吸收，產(chǎn)生有效的汽化封閉血管，形成2 nm凝固帶，減少了前列腺增生術(shù)中出血相關(guān)風(fēng)險[16]；而且在剜除過程中可以采取低功率綠激光對創(chuàng)面進(jìn)行預(yù)止血進(jìn)一步降低了出血風(fēng)險，縮短了膀胱沖洗、留置尿管及住院時間，提供了一種更安全的手術(shù)方式[17]。低功率綠激光在剜除過程中對創(chuàng)面燒灼基本無焦痂形成，更利于視野的保持及前列腺解剖教學(xué)應(yīng)用，一定程度上縮短了該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線。

前列腺剜除手術(shù)中的一項(xiàng)技術(shù)終點(diǎn)為術(shù)后即刻尿控的恢復(fù)，從解剖層次可以理解最大程度為對內(nèi)外括約肌的保留，該部位的術(shù)中處理對術(shù)后尿控恢復(fù)有明顯影響[18]。付春龍等[19]提出在激光類前列腺剜除術(shù)中提前將尿道黏膜離斷以減少尖部剜除過程中對尿道括約肌的撕扯損傷。該術(shù)式中采用35 W功率綠激光對前列腺尖部和膀胱頸部進(jìn)行預(yù)離斷，最大程度地減少前列腺尖部處理過程中對尿道外括約肌的熱損傷。而且術(shù)中將前列腺分為兩葉，避免了反復(fù)尋找層面過程中對前列腺腺體的撬剝，減少了對括約肌的撕扯損傷，利于術(shù)后尿控的恢復(fù)，與黃邦高等[10]、孫允冀等[20]觀點(diǎn)一致，但樣本量均較少，需進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本量研究論證。

綜上所述，“兩葉法”直出綠激光前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后尿控良好，同時降低了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種安全有效的手術(shù)方式。