上頸椎損傷分型的研究進(jìn)展

鐘木森 魏浩 安忠誠 蘇文碩 陳晨 暴紀(jì)謙 董黎強(qiáng)

基金項(xiàng)目：

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：2021ZA075）。

作者簡介：鐘木森（1998- ），男，漢族，本科，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)骨傷方向。E-mail：z198431@163.com

通信作者：董黎強(qiáng)（1973- ），男，漢族，碩士，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)骨傷方向。E-mail：dlq58@126.com

【摘? 要】

文章主要介紹了今年提出的AO組織（arbeitsgemeinschaftfür osteosynthesefragen，AO）上頸椎損傷分類系統(tǒng)，簡要闡述以前常見的分類方法，并對這些分類方法進(jìn)行分析及討論。筆者通過對各個(gè)分類方法的分析，指出諸分類方法的局限性，目前尚未有被普遍采用的上頸椎分類方法。文章對常見的上頸椎損傷分型進(jìn)行綜述，希望能對上頸椎損傷的臨床診斷及治療提供一定的參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】

上頸椎；脊柱損傷；骨折；分型

【中圖分類號】R681.5+5??? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）24-0058-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.24.zgmzmjyyzz202324013

上頸椎損傷占頸椎損傷的25%～40%，多見于老年男性，總死亡率為8.4%，多由高處墜落和交通事故等因素所致［1］。近幾年上頸椎損傷的發(fā)生率有不斷升高的趨勢，因此如何安全、有效地治療上頸椎損傷在脊柱外科治療領(lǐng)域上備受關(guān)注。由于上頸椎的特殊解剖結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的生理功能，有諸多的上頸椎損傷分類方法，但這些方法有不同的局限性和缺陷，沒有一個(gè)能被普遍采用。筆者通過知網(wǎng)、萬方、Pubmed等數(shù)據(jù)庫，搜索“上頸椎”“寰樞椎”“Upper cervical spine injury”等關(guān)鍵詞，查閱大量上頸椎損傷的相關(guān)文獻(xiàn)，對上頸椎損傷的分型進(jìn)行綜合論述。

1? 枕骨髁骨折

1988年Anderson等［2］根據(jù)枕骨髁損傷機(jī)制分成3型。Ⅰ型：骨折輕微移位或未發(fā)生移位的粉碎型骨折；Ⅱ型：枕骨基底部累及枕骨髁的塊狀骨折，可受累至枕骨髁兩側(cè)；Ⅲ型：翼狀韌帶附近的撕脫性骨折，碎骨朝枕骨大孔移位，常伴翼狀韌帶的損傷或撕裂。隨后在1997年Tuli等［3］在CT 影像學(xué)的輔助下根據(jù)枕骨髁是否移位及韌帶損傷將枕骨髁骨折分成兩種類型，Ⅰ型為無移位型，Ⅱ型為移位型。Ⅱ型根據(jù)韌帶是否損傷又被分為Ⅱa型和Ⅱb型，Ⅱa型骨折無韌帶損傷，Ⅱb型骨折伴韌帶損傷。該分類能幫助指導(dǎo)患者診療方面向前邁出了重要一步。然而，該分類的實(shí)用范圍僅限于上頸椎的一個(gè)特定區(qū)域。

2? 寰枕關(guān)節(jié)脫位

1986年Traynelis等［4］根據(jù)寰枕關(guān)節(jié)移位方向提出Traynelis 三分類法。 I型：枕骨髁相對寰椎向前移位；II型：枕骨髁與寰椎發(fā)生縱向分離移位；III型：枕骨相對寰椎向后移位。該分型雖然包含大部分的寰枕關(guān)節(jié)脫位，但未涉及到僅發(fā)生于冠狀面的脫位，對此類患者可能出現(xiàn)漏診。且該分型的骨折高度不穩(wěn)定，患者體位改變會使枕骨位置發(fā)生變化，這對評估患者骨折情況有一定影響。

3? 寰椎骨折

1920年Jefferson首次提出Jefferson骨折或爆裂性骨折。隨后1988年Landells等［5］根據(jù)寰椎的解剖結(jié)構(gòu)分成3種類型。I 型：寰椎前或后弓發(fā)生骨折；II 型：寰椎前后弓均發(fā)生骨折；III型：寰椎側(cè)塊骨折（可伴有前后弓骨折）。該分型雖能將寰椎骨折明確分類，但無法提供損傷的嚴(yán)重程度、手術(shù)緊急程度及患者預(yù)后的情況。

4? 寰椎橫韌帶損傷

1970年Spence等［6］通過X線技術(shù)，對橫韌帶的完整程度進(jìn)行分類。將寰椎側(cè)塊側(cè)方移位大于6.9 mm，判斷為橫韌帶斷裂。有學(xué)者根據(jù)生物力學(xué)和影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，Spence分型會導(dǎo)致近三分之二的橫韌帶損傷病例漏診［7］。隨后1996年Dickman等［8］依據(jù)橫韌帶損傷部位，將橫韌帶損傷分成I型和II型，每種類型又分成2種亞型。Ia型指寰椎橫韌帶中部斷裂， Ib型指寰椎橫韌帶連接處斷裂。IIa型指寰椎橫韌帶與寰椎側(cè)塊分離伴隨寰椎側(cè)塊粉碎性骨折， IIb型指寰椎橫韌帶一側(cè)從寰椎側(cè)塊上發(fā)生撕脫性骨折。雖然該分類方法有助于指導(dǎo)治療，但它只考慮了韌帶損傷，限制了其作為一個(gè)綜合系統(tǒng)的能力。該分型還需根據(jù)患者的實(shí)際情況繼續(xù)補(bǔ)充和完善。

5? 樞椎骨折

5.1? 齒狀突骨折? 1974年Anderson和 DAlonzo［9］根據(jù)齒狀突的骨折部位分為3種類型。I型：多由齒狀突韌帶或翼狀韌帶撕脫導(dǎo)致的齒狀突頂部骨折；II型：齒狀突基底部與椎體連接處發(fā)生骨折；III型：骨折線通過樞椎椎體的骨折。在該分類方法中，II、III型骨折間沒有清晰的界線。其次，II型骨折代表廣泛的骨折損傷，該骨折可根據(jù)骨折線傾角、位移和粉碎等相關(guān)因素，有多種不同的治療方法，在指導(dǎo)治療方面的價(jià)值有限。隨后在2005年Grauer等［10］細(xì)化了II型齒狀突骨折的分型，將II型分成3個(gè)亞型：IIa型為無粉碎的橫向骨折，移位小于1 mm；IIb型為前上到后下的骨折或橫向骨折大于1 mm的骨折；IIc型為從前下到后上的骨折或伴有明顯粉碎性的骨折。該分型有助于指導(dǎo)齒狀突骨折的嚴(yán)重程度，但仍需繼續(xù)補(bǔ)充和完善。

5.2? Hangman骨折? 1981年Effendi等［11］根據(jù)樞椎椎弓骨折后的穩(wěn)定性將Hangman骨折分成三型。隨后1998年Levine和Edwards［12］根據(jù)Effendi的理論將hangman骨折分成3種類型。I型：未發(fā)生移位、成角的骨折或者移位不足3 mm的骨折；II型：骨折位移大于3 mm，存在嚴(yán)重移位、成角的骨折； IIa：有輕微移位但伴有嚴(yán)重成角的骨折；III型：有嚴(yán)重的成角和移位且椎弓斷裂伴有脫位的骨折。該分類層次雖然為Hangman骨折的穩(wěn)定性和治療方法提供了參考，但它沒有考慮到神經(jīng)系統(tǒng)損傷風(fēng)險(xiǎn)增加的非典型性Hangman骨折。

5.3? 樞椎椎體骨折? 1994年Benzel等［13］根據(jù)樞椎椎體的骨折線提出骨折的3種分型。I型：骨折線與冠狀面平行的骨折；II型：骨折線與矢狀面平行的骨折；III型：骨折線與水平面平行的骨折。該方法未包括樞椎椎體的骨折移位、成角和韌帶斷裂程度，限制了它們在指導(dǎo)臨床管理方面的有效性，還需不斷地補(bǔ)充和完善。

6? 寰樞關(guān)節(jié)損傷

6.1? 寰樞關(guān)節(jié)半脫位? 在1978年Fielding［14］最早利用CT技術(shù)診斷上頸椎損傷，將寰樞關(guān)節(jié)半脫位分成4種類型。I型：未出現(xiàn)樞椎前脫位的旋轉(zhuǎn)半脫位（移位小于3 mm）；II型：出現(xiàn)寰樞椎一側(cè)前移位，另一側(cè)保持完整并作為樞軸的旋轉(zhuǎn)半脫位（移位3～5 mm）; III型：寰椎出現(xiàn)嚴(yán)重的前移位（移位大于5 mm）；IV型：寰椎后移位，可伴有一側(cè)移位。

6.2? 寰樞關(guān)節(jié)脫位? 2017年譚明生等［15］將患者的復(fù)位情況、病因、癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，提出了寰樞椎脫位TOI分型。牽引復(fù)位型（traction reduction type，T型）：采取牽引方法滿足復(fù)位要求的脫位。其中T1型為病程小于3周，經(jīng)牽引后穩(wěn)定性良好的脫位；T2為病程大于3周，經(jīng)牽引后仍有脫位傾向，需行后路手術(shù)固定融合的脫位；手術(shù)復(fù)位型（operation reduction type，O型）：采用牽引后不能滿足復(fù)位要求，需經(jīng)前路松解后行后路手術(shù)的脫位；不可復(fù)位型（irreducible type，I型）：寰樞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)已發(fā)生骨性融合，預(yù)測經(jīng)前路松解后行后路手術(shù)較難取得滿意復(fù)位的脫位。

該分類方法將可手術(shù)的類型與其他類型相區(qū)別，在臨床上有較大的指導(dǎo)意義。但由于寰樞關(guān)節(jié)脫位的具體分型還存在爭議，導(dǎo)致敏感性和特異性還無法評估。再者，該分類方法不適用于重度先天性枕頸畸形、顱底凹陷、腹側(cè)腦干壓迫明顯、無ADI和SAC異常的脊髓患者［16］。

7? AO上頸椎損傷分類系統(tǒng)的研究及討論

由于上頸椎結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，國內(nèi)外對于上頸椎骨折分類有多種分型方法。這些分類方法大多只關(guān)注枕骨髁、寰枕關(guān)節(jié)、寰椎、寰樞關(guān)節(jié)、樞椎、寰樞關(guān)節(jié)等單個(gè)解剖區(qū)域的損傷，這需要了解許多分類系統(tǒng)。此外，它們主要是描述性的，沒有損傷管理的算法指導(dǎo)，對于臨床上指導(dǎo)治療的幫助有限。近年來 Vaccaro等［17］根據(jù)骨折的損傷節(jié)段和穩(wěn)定性提出AO上頸椎損傷的綜合分類，其中包括骨折的形態(tài)學(xué)分類、患者相關(guān)的修正參數(shù)和神經(jīng)狀態(tài)的分級系統(tǒng)。

AO上頸椎分類系統(tǒng)將上頸椎損傷節(jié)段分成三個(gè)區(qū)域。①I 型：寰枕關(guān)節(jié)；②II型：C1環(huán)和C1-C2關(guān)節(jié)；③III型：C2和C2-3關(guān)節(jié)。其次再按損傷的穩(wěn)定性可分為3個(gè)亞型：A（發(fā)生單純骨折即屬于穩(wěn)定骨折）；B（發(fā)生韌帶斷裂或張力帶損傷即屬于潛在不穩(wěn)定骨折）；C（發(fā)生移位即屬于不穩(wěn)定骨折）。故此分型方法可將上頸椎骨折分為9種類型。IA型：單純的枕骨髁骨折；IB型：無移位的顱頸韌帶損傷或顱頸韌帶的撕脫骨折；IC型：枕寰關(guān)節(jié)半脫位或脫位；IIA型：單純的寰椎骨折，未有橫韌帶損傷；IIB型：無移位的寰椎橫韌帶損傷或寰樞橫韌帶撕脫骨折；IIC型：創(chuàng)傷性的寰樞關(guān)節(jié)脫位；IIIA型：無軟組織損傷的樞椎骨折（包括I型Hangman骨折、I型和III型齒狀突骨折）；IIIB型：伴有或不伴有骨性骨折的無移位軟組織損傷（成角無移位的IIa型Hangman骨折）；IIIC型：C2環(huán)向任何方向的移位或C2-3半脫位。

與所有AO脊柱分類系統(tǒng)一樣，患者特定的修正參數(shù)被納入AO脊柱上頸椎損傷分類系統(tǒng)中，通過患者自身狀況加以補(bǔ)充信息，輔助臨床作出治療決策［18］。根據(jù)患者特殊的臨床情況將修正參數(shù)分成M1、M2、M3、M4。M1用于代表非手術(shù)治療不愈合的高風(fēng)險(xiǎn)損傷。M2用于代表具有潛在不穩(wěn)定的高風(fēng)險(xiǎn)損傷。M3用于代表存在影響患者治療的特定因素，如年齡、并發(fā)癥、吸煙狀況及相關(guān)情況。M4用于代表存在血管損傷的情況。

患者的神經(jīng)狀態(tài)是影響患者預(yù)后和手術(shù)決策的重要因素［19］。患者神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的分類采用的是AO脊柱骨折分類系統(tǒng)中相同的神經(jīng)分類系統(tǒng)。N0代表神經(jīng)系統(tǒng)完整的患者；N1用于在檢查時(shí)已完全緩解的短暫性神經(jīng)功能障礙的患者；N2代表有神經(jīng)根性癥狀的患者；N3代表不完全性脊髓損傷的患者；N4代表完全性脊髓損傷的患者。NX代表出現(xiàn)神志不清、無意識等情況導(dǎo)致無法檢查的患者。

AO脊柱上頸椎損傷分類系統(tǒng)遵循Audigé概述的驗(yàn)證概念，與之前描述的AO脊柱胸腰椎和骶骨損傷分類系統(tǒng)的方法類似［20-22］。此次邀請275名AO脊柱成員參與這項(xiàng)對于25個(gè)上頸椎損傷患者進(jìn)行分類的驗(yàn)證。進(jìn)行了兩次間隔三周的驗(yàn)證來證實(shí)該分類的可信度和可重復(fù)性。通過計(jì)算與金標(biāo)準(zhǔn)符合率的描述性統(tǒng)計(jì)，并用Pearson χ2檢驗(yàn)評估驗(yàn)證組之間的顯著性。結(jié)果顯示：AO 脊柱成員對上頸椎損傷進(jìn)行分類的準(zhǔn)確率在評估1中為79.7%，在評估2中為78.7%。整體觀察者內(nèi)可重復(fù)性是顯著的（Kappa系數(shù)為 0.70），而評估1和評估2的整體觀察者間可信度是顯著的（Kappa系數(shù)分別為0.63，0.61）。因此損傷位置的觀察者間可信度被認(rèn)為是優(yōu)秀的，而損傷類型的可信度達(dá)到中等，大多數(shù)損傷達(dá)到了實(shí)質(zhì)性的觀察者間可信度。證明了觀察者間可信度和觀察者內(nèi)可重復(fù)性［23］。

AO脊柱上頸椎損傷分類系統(tǒng)的整體觀察者間可信度和觀察者內(nèi)可重復(fù)性較高，但與其他損傷類型相比，寰椎損傷（IIA、IIB和IIC）的可信度和可重復(fù)性較低。這可能與寰椎特殊的解剖結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。隨后Laubach等［24］發(fā)現(xiàn)，在德國脊柱外科學(xué)會的20名成員評估寰椎損傷時(shí)，Gehweiler分類具有中等的觀察者間可信度（K=0.50），這在評估AO脊柱上頸椎損傷分類時(shí)獲得的觀察者間可信度相似（對于評估1和評估2的IIA-IIC型損傷，范圍：K= 0.45～0.60）。因此，盡管寰椎損傷應(yīng)用不同的分類方式，觀察者間可信度也是中等的，與寰椎解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性有一定的影響，需進(jìn)一步細(xì)化II型的分類。此外，該分類系統(tǒng)還缺少一個(gè)相匹配的評分系統(tǒng)，通過評估損傷的嚴(yán)重程度來規(guī)范上頸椎損傷的治療。這樣的評分系統(tǒng)可以通過患者的客觀數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療和促進(jìn)更高水平的研究，從而有助于減少治療上的差異性［25］。

此外，該分類方法的優(yōu)點(diǎn)在于它的簡單性，易于掌握，可以將所有上頸椎節(jié)段合并到一個(gè)統(tǒng)一的分類系統(tǒng)中，若一個(gè)損傷涉及上頸椎的多個(gè)區(qū)域，皆可用此分類系統(tǒng)進(jìn)行評估。其不足是研究數(shù)據(jù)庫中缺少IB型骨折的數(shù)據(jù)，對此沒有深度的研究，而B型骨折是最容易誤診的損傷分類，若這些損傷被遺漏或治療不當(dāng)，可能會發(fā)生潛在的嚴(yán)重后果。再者此種分類方法依賴于CT而不是MRI，若有 MRI的加入能提高分類的可靠性［26］。因此分類系統(tǒng)還需要在專家們的不斷驗(yàn)證中繼續(xù)補(bǔ)充和完善，呈現(xiàn)出一個(gè)能有效指導(dǎo)治療上頸椎損傷的分類系統(tǒng)。

8? 總結(jié)與展望

本文主要概括了往年國內(nèi)外學(xué)者們對于上頸椎損傷研究的進(jìn)展，由于骨性疾病的復(fù)雜和科技的不斷創(chuàng)新，使得學(xué)者們對臨床上的骨折分型和治療理念有著多種不同的觀點(diǎn)。雖然這些觀點(diǎn)在治療上頸椎損傷的方面來講，能在一定程度上取得滿意的療效。但是對于結(jié)構(gòu)復(fù)雜的上頸椎來說，有的骨折分型僅限于單個(gè)解剖區(qū)域，并不能滿足臨床上的需求。所以還需一個(gè)理想的上頸椎損傷分型來提高范圍的全面性、分類的準(zhǔn)確性、治療的有效性，這需要投入大量的時(shí)間精力不斷完善。隨著骨折分型的全面及準(zhǔn)確性，加上科學(xué)創(chuàng)新地發(fā)展，將會不斷豐富臨床上的治療措施，大幅度提高臨床治療效果，更有效地保證患者的身心健康。

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（收稿日期：2023-03-28? 編輯：陶希睿）