安寧療護護理人才隊伍發(fā)展的現(xiàn)狀及思考
——以海南省為例

高 星，徐丹丹，葉 雙，陳思汗，王國安，陳家嘯，任 珊

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)指出[1]，安寧療護是一種改善危急疾病病人(成人和兒童)及其家屬生活質(zhì)量的方法，其通過早期識別、正確評估和治療疼痛來預(yù)防或減輕病人及家屬的痛苦(包括身體、心理和精神層面)。研究指出，安寧療護不僅能提高病人終末期生活質(zhì)量、安撫慰藉病人心理，還能顯著降低生命末期醫(yī)療開銷，減少無效治療和額外治療[2]。但由于我國安寧療護剛剛起步，安寧療護多學(xué)科協(xié)作團隊尚未建立，嚴重影響了安寧療護的發(fā)展。本研究旨在通過對安寧療護護理人才隊伍的調(diào)查，以了解安寧療護護理人才隊伍現(xiàn)狀，為安寧療護護理人才隊伍建設(shè)提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 2021年10月—2021年12月采用便利抽樣的方法調(diào)查海南省14個市縣45家綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、養(yǎng)老院的護士。納入標準：臨床護理工作時間≥1年。排除標準：調(diào)查期間休產(chǎn)假、病假或外出進修的護士。共收回問卷1 819份，剔除無效問卷30份，有效問卷1789份，有效回收率為98.35%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 第一部分為一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、所在醫(yī)院、婚姻狀況、是否有目睹過臨終病人或親屬死亡的過程、是否參與過安寧療護服務(wù)工作、目前是否在安寧療護科室或崗位工作、是否愿意從事安寧療護服務(wù)等。第二部分為護理人員安寧療護知信行問卷，采用滕曉涵等[3-5]編制的醫(yī)務(wù)人員安寧療護知信行問卷，態(tài)度問卷共25個條目，知識問卷共15個條目，行為實踐共16個條目，經(jīng)檢驗該問卷具有良好的效度和信度。

1.2.2 調(diào)查方法 2021年10月—2021年12月采用問卷星線上發(fā)放問卷，由研究人員培訓(xùn)5位調(diào)查員，由調(diào)查員負責海南省各市縣醫(yī)院的調(diào)查。調(diào)查時說明調(diào)查目的、意義及填寫方法。問卷回收后，由調(diào)查員對資料進行整理分析。質(zhì)量控制:①每個微信只能作答1次，不能重復(fù)填寫；②所有題目均為必答題，填寫不完整則無法提交；③剔除填寫時間≤10 s內(nèi)的問卷或填寫信息明顯不一致的問卷；④剔除填寫答案完全一致的問卷。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般情況(見表1)

表1 護理人員一般資料情況(n=1 789)

2.2 護理人員安寧療護知信行現(xiàn)狀 護理人員安寧療護知識得分為(7.68±3.53)分，標準分為51.20分，范圍0～15分?；卮鹫_率6.5%～85.3%，平均正確率為51.0%，知識水平較低；安寧療護態(tài)度得分為(88.13±8.91)分，標準分為70.40分，態(tài)度呈中等水平；安寧療護行為得分為(51.81±9.82)分，標準分為72.86分，總是/經(jīng)常做的比率為61.39%，行為實踐呈中等水平。

2.3 護理人員知信行前3位和后3位條目 本研究知識、行為得分排名前3位和后3位條目如表2所示。

表2 護理人員安寧療護知信行得分前3位和后3位的條目(n=1 789)

3 討論

3.1 護理人員安寧療護知信行整體水平不高，有待提升 研究顯示，安寧療護知識、態(tài)度、行為的標準分為51.20分、70.40分、72.86分，說明護理人員知識水平較低，態(tài)度、行為較為積極。這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[6-7]，雖然多數(shù)護士對安寧療護的知識掌握不足，但對安寧療護的態(tài)度及信念處于良好水平，認為對臨終病人實施安寧療護是必要的。有研究顯示，我國在校開展安寧療護課程的不足7%，醫(yī)院安排培訓(xùn)的不足11%，在職人員參加相關(guān)教育的僅為9.3%[8]。我國的安寧療護剛剛起步，學(xué)科發(fā)展很不完善，雖然近年發(fā)展取得了一定的成績，如國內(nèi)學(xué)者積極探索安寧療護護理專業(yè)人才的培養(yǎng)，中華護理學(xué)會等組織每年舉行安寧療護培訓(xùn)班、安寧療護?？谱o士培訓(xùn)班等，但由于國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院尚未普及開展安寧療護工作，護理人員缺乏實踐的平臺，護理管理者也未將安寧療護作為常態(tài)化培訓(xùn)內(nèi)容，或者雖然醫(yī)院定期培訓(xùn)，但缺乏系統(tǒng)性、計劃性和層次性。尚爻等[9]研究指出，醫(yī)務(wù)工作者人群中74.6%的人認為應(yīng)將安寧療護繼續(xù)教育制度化，還包括在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立安寧療護專業(yè)(74.2%)、對安寧療護專業(yè)人員采取資格認證制度(72.1%)。因此，要提升護理人員整體安寧療護水平，應(yīng)從高等學(xué)校教育開始，開設(shè)安寧療護專業(yè)，開展安寧療護系列課程，保證安寧療護知識與技能的系統(tǒng)化傳授；醫(yī)院、養(yǎng)老院、社區(qū)等安寧療護機構(gòu)，應(yīng)按照安寧療護護士核心能力開發(fā)繼續(xù)教育課程，分層次、有計劃地開展安寧療護培訓(xùn)工作，特別應(yīng)加強安寧療護專科護士的培養(yǎng)，通過安寧療護?？谱o士的輻射與推廣，推動安寧療護人才的發(fā)展；政府層面通過出臺相關(guān)的扶持政策，如將安寧療護納入醫(yī)保等，加強知識的宣傳與推廣，建立安寧療護可持續(xù)發(fā)展機制。

3.2 護理人員死亡教育知識缺乏，死亡應(yīng)對不足 研究發(fā)現(xiàn)，在安寧療護行為實踐中，護士“對病情危重無法逆轉(zhuǎn)的病人，您會主動和病人及家屬談及與死亡相關(guān)的話題”“向病人及家屬解釋預(yù)期的死亡過程”行為實踐得分最低，“當我負責的病人死亡時我感到愧疚/遺憾”“我無法輕易面對臨終的過程和痛苦”態(tài)度條目得分最低，說明護理人員死亡應(yīng)對能力不足。死亡應(yīng)對能力指個體應(yīng)對和處理死亡的一系列技巧和適應(yīng)性行為以及相應(yīng)的信念與態(tài)度[10]。究其原因，一是護士缺乏死亡教育知識，陳健等[11]調(diào)查結(jié)果顯示，54.05% 護士未掌握死亡教育的內(nèi)容及方法。護士在面對生命末期病人時，在與病人及其家屬交流臨終死亡話題方面態(tài)度較為消極，說明護士在與病人溝通死亡這一話題方面的技巧和知識掌握不足，不知道怎樣和生命末期病人及家屬正確的溝通；二是與中國幾千年傳統(tǒng)文化有關(guān)，死亡仍是大家不敢正視、避免討論的話題，護理人員也會擔心在與病人及家屬談?wù)撍劳鰰r觸碰到“雷區(qū)”，引發(fā)糾紛。有研究表明，安寧療護從業(yè)人員自身的生死素養(yǎng)直接影響開展安寧療護的意愿與行為[12]。因此，要加強護理人才隊伍建設(shè)，提升安寧療護服務(wù)質(zhì)量，必須加強護理人員的死亡教育以及生命末期與病人和家屬溝通的技巧培訓(xùn)[13]，促進護理人員形成自然接受死亡和積極照顧臨終病人的態(tài)度，提高死亡應(yīng)對能力[14]。

3.3 護理人員癥狀管理能力存在不足，需強化提升 本研究顯示，安寧療護知識維度中，得分較高的條目為“世界衛(wèi)生組織癌癥疼痛按輕、中、重3級鎮(zhèn)痛階梯療法的規(guī)范用藥”(85.3%)，行為實踐維度中，“對病人進行疼痛評估(4.12±0.87)”得分最高，這可能與我國自2010年開始借鑒國際疼痛管理經(jīng)驗宣布要建立“無痛病房”、2011年原衛(wèi)生部開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”有關(guān)，各醫(yī)院積極創(chuàng)建、參與評審，隨著該活動的推進，護理人員的疼痛知識得到提高[15]。目前，世界衛(wèi)生組織將疼痛確定為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征”，對疼痛的研究越來越重視。因此，護理人員對疼痛的理念、評估方法、用藥原則等實踐能力也不斷提高。安寧療護態(tài)度中，“晚期病人有許多難處理的癥狀”得分較低，研究表明，癌癥晚期病人存在疾病相關(guān)癥狀為疲勞、疼痛、焦慮、睡眠困難、精神不振、食欲缺乏[16-17]。李佳霖[18]研究中多數(shù)護士認為，為臨終病人及家屬提供心理支持的前提是控制好病人的臨床癥狀，減輕病人由于疾病帶來的痛苦。但由于護理人員缺乏癥狀管理知識，雖然安寧療護態(tài)度較為積極，但在開展安寧療護時仍然存在困難，這也是導(dǎo)致安寧療護推進中的瓶頸。因此，護理管理者在加強理論培訓(xùn)的同時，也應(yīng)該加強技能的培訓(xùn)與考核，以提高臨床護士安寧療護癥狀管理能力，促進病人舒適。

3.4 護理人員靈性照護知識缺乏，應(yīng)加強培訓(xùn) 研究發(fā)現(xiàn)“晚期惡性腫瘤終末期音樂療法的目的在于提高生命質(zhì)量或日常生活活動能力，作用不包括”知識條目回答正確率僅為34.82%，說明護理人員對安寧療護精神撫慰、靈性照護的方法知曉率低，與諸海燕等[19-20]研究結(jié)果一致。靈性照護是指護理人員對病人的顧慮、困擾及靈性需求進行評估后，根據(jù)個體特性，通過陪伴和聆聽等方式讓病人的身體、心理和靈性到達安適的護理活動[21]。目前國內(nèi)外護理人員普遍缺乏靈性照護方法，究其原因，一是護理人員數(shù)量不足，導(dǎo)致護理人員疲于應(yīng)對病人的常規(guī)護理工作，無暇顧及其他；二是護理人員對靈性照護認識不足、重癥狀管理，輕精神撫慰；三是護理管理者缺乏靈性照護系統(tǒng)化培訓(xùn)。鑒于此，護理管理者可嘗試與醫(yī)生、護士、心理治療師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、社會工作者、志愿者團隊組成多學(xué)科團隊，與團隊成員共同承擔病人的靈性照顧，從而使病人達到心理的安適。

安寧療護護理人才隊伍在發(fā)展中存在著很多問題，如安寧療護知識不足、死亡教育缺乏，癥狀管理能力不足、靈性照護、生前預(yù)囑知識缺乏。因此，國家、政府、醫(yī)院、護理管理者各個層面應(yīng)從不同角度加強安寧療護人才隊伍建設(shè)，以推動安寧療護發(fā)展。