首發(fā)急性心肌梗死病人就醫(yī)決策延遲與述情障礙的相關(guān)性研究

蔡方方，黃志紅，屈少花，張 娟，韓 旭，臧舒婷

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，其發(fā)病率與死亡率總體仍呈逐年上升趨勢[1]。目前再灌注治療是救治AMI最有效的措施，但其對時間要求較為嚴格，其發(fā)病后1 h是再灌注治療的黃金時間[2]。且延遲時間每超過15 min，就會增加1.6倍的死亡風(fēng)險[3]。隨著AMI病人院內(nèi)就診流程的不斷優(yōu)化，目前導(dǎo)致就醫(yī)延遲最主要的原因是院前延遲[4]。而病人決策延遲是導(dǎo)致院前延遲的關(guān)鍵因素[5]。決策延遲是指從癥狀出現(xiàn)到首次尋求醫(yī)療幫助的時間，本研究參照美國心臟協(xié)會指南相關(guān)標準規(guī)定的60 min為界，即超過60 min為決策延遲[6]。述情障礙是指個體在情感上出現(xiàn)的認知缺陷，即出現(xiàn)情感識別障礙、情感描述障礙與外向型思維[7]。研究顯示，高度述情障礙的病人往往對自身情緒與軀體感受不能識別，也無法采用文字或圖像來表達自己的內(nèi)心感受，容易掩蓋實際病情，導(dǎo)致出現(xiàn)較長的就醫(yī)時間[8]。目前我國關(guān)于就醫(yī)延遲的影響因素多集中于對社會人口學(xué)資料及癥狀方面的了解，較少關(guān)注心理因素[9]，也較少見有關(guān)探索AMI病人就醫(yī)決策延遲與述情障礙之間關(guān)系的研究。因此，本研究旨在探討首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲與述情障礙之間的相關(guān)性，旨在為制訂針對性干預(yù)措施提供理論借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年10月—2022年3月在河南省某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院的232例首發(fā)AMI病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②首次發(fā)病，符合《2018急性心肌梗死通用定義(第4版)》[10]中急性心肌梗死診斷標準；③意識清楚、有閱讀能力，且血流動力學(xué)穩(wěn)定者；④取得知情同意，自愿參與。排除標準：①合并嚴重肝、腎功能不全者；②存在認知障礙或無法自行填寫問卷者。樣本量按照變量的5～10倍，并考慮20%的樣本脫落率，最終計算樣本量為70～140例，本研究共納入232例首發(fā)AMI病人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調(diào)查表 由研究者自行編制，主要包括年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、居住地、居住狀態(tài)、月均收入、職業(yè)狀態(tài)、 醫(yī)保類型等。②多倫多述情障礙量表(TAS-20)由Bagby等[11]編制，該量表共20個條目，包括情感識別障礙(7個條目)、情感表達障礙(5個條目)、外向型思維(8個條目)3個維度。采用5級評分法，1～5分依次為“非常不同意”至“非常同意”，總分為20～100分，分數(shù)越高，表示述情障礙程度越嚴重。<51分為非述情障礙，51～61分為可能發(fā)生述情障礙，≥61分為述情障礙，該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.82。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查前與科室護士長進行溝通同意后，并取得病人本人知情同意，現(xiàn)場收集問卷，由研究者面對面對問卷進行說明及注意事項。最后病人填寫完畢后由研究者進行查漏補缺，有缺失項者當(dāng)場補齊，本研究共發(fā)放問卷240份，回收有效問卷232份，有效回收率為96.6%。

2 結(jié)果

2.1 首發(fā)AMI病人一般資料 共納入232例首發(fā)AMI病人，年齡(56.81±8.67)歲；男136例，女96例；婚姻狀況在婚者196例，其他36例；文化程度為初中及以下126例，高中(中專)67例，?？萍耙陨?9例，其他一般資料見表1。

2.2 首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲時間情況 以就醫(yī)決策時間60 min為界，232例首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲時間為136(47,181.5)min。其中，232例首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲者為149例，占64.2%；非延遲者為83例，占35.8%。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組首發(fā)AMI病人一般資料比較(n=232)

2.3 首發(fā)AMI病人述情障礙得分情況 232例首發(fā)AMI病人中存在述情障礙者58例(25.0%)；可能存在述情障礙者136例(58.6%)；非述情障礙者38例(16.4%)。述情障礙總分為(57.73±5.62)分；情緒識別障礙維度得分為(20.06±2.47)分；情感表達障礙維度得分為(13.77±2.03)分，外向型思維維度得分為(23.90±3.24)分。將兩組病人的述情障礙得分進行比較，延遲組病人述情障礙總分及各維度得分均高于非延遲組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人述情障礙及各維度得分比較 單位：分

2.4 首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策時間與述情障礙的Spearman相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲時間與述情障礙總分及各維度得分呈正相關(guān)(P均<0.001)，見表3。

表3 首發(fā)AMI病人延遲就醫(yī)時間與述情障礙的Spearman相關(guān)性分析

2.5 首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策時間的影響因素分析 以首發(fā)AMI病人是否發(fā)生就醫(yī)決策延遲為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素及述情障礙得分作為自變量，采用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，女性、專科及以上學(xué)歷、非體力活動及述情障礙總分是首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲的影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 首發(fā)AMI病人決策延遲影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲現(xiàn)狀不容樂觀 本研究結(jié)果顯示，首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策時間中位數(shù)為136 min，與李亞楠[12]研究結(jié)果基本一致，高于國外學(xué)者Jager等[13]報告的91 min與Sederholm等[14]報告的70 min，明顯低于林靜靜[15]報告的6 h與李慧敏[16]報告的18.25 h。這可能與國家文化背景不同、疾病類型占比不同或?qū)歪t(yī)決策延遲時間定義不同等原因有關(guān)。但上述就醫(yī)決策延遲時間均高于美國心臟協(xié)會指南標準規(guī)定的60 min，這表示AMI病人均存在就醫(yī)決策延遲的情況。此外，本研究中首發(fā)AMI病人決策延遲發(fā)生率為64.2%，與白井雙等[17]報告的63%相似。這表示，首發(fā)AMI病人的決策延遲現(xiàn)狀不容樂觀。原因可能為病人及家屬缺乏對疾病癥狀的認知及與對獲取醫(yī)療幫助的信心不足等有關(guān)[18]。AMI病人對早期癥狀的識別不足或出現(xiàn)非典型癥狀均有可能導(dǎo)致其發(fā)生決策延遲或失誤。且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、居住地與文化水平等因素對其就醫(yī)決策延遲有影響[19]，與本研究結(jié)果相似。因此，醫(yī)護人員應(yīng)對首發(fā)AMI病人及存在疾病危險因素的高危人群進行針對性的健康宣教，提高其對疾病的認知，從而促進其就醫(yī)決策。

3.2 首發(fā)AMI病人述情障礙處于中等水平 本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，首發(fā)AMI病人述情障礙發(fā)生率為25.0%，低于徐鳳麟等[20]對太原市養(yǎng)老機構(gòu)老年人調(diào)查的31.01%。這可能與老年人述情障礙的發(fā)生率較高，而本研究中調(diào)查的首發(fā)AMI病人多為中老年人有關(guān)。此外，本研究中首發(fā)AMI病人述情障礙總分為(57.73±5.62)分，處于中等水平，與禚玥等[21]調(diào)查老年糖尿病病人的(57.73±10.09)分相似。在述情障礙量表中，得分最高的是外向型思維維度，情感識別維度次之，情感表達障礙維度得分最低，與以往研究結(jié)果一致[22]。這表示首發(fā)AMI病人對事物的外在細節(jié)過分關(guān)注，進而忽略了自身內(nèi)心情感的需要，導(dǎo)致其對自身軀體與心理情緒難以區(qū)分；同時又由于其對自身癥狀的誤解，使其更無法用語言等方式正確表達及交流自身的感受，導(dǎo)致其內(nèi)在負性情緒不斷堆積，進而影響疾病的發(fā)展及預(yù)后。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注高度述情障礙的病人，引導(dǎo)其關(guān)注并重視自身的軀體癥狀與內(nèi)心情感，鼓勵其積極表達自身的感受，以減少述情障礙的發(fā)生。

3.3 首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲與述情障礙的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，首發(fā)AMI病人就醫(yī)決策延遲時間與述情障礙總分及各維度得分呈正相關(guān)，與Carta等[23]研究結(jié)果一致。這表示首發(fā)AMI病人的述情障礙程度越嚴重，導(dǎo)致其就醫(yī)決策延遲的時間就越長。且延遲組述情障礙及各維度得分均高于非延遲組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能與AMI病人對疾病的癥狀缺乏認知、對癥狀出現(xiàn)錯誤評估或否認自身癥狀的嚴重性有關(guān)，又因其難以辨別軀體癥狀與內(nèi)心情感，且存在交流障礙導(dǎo)致無法及時求助于他人，從而使其出現(xiàn)決策時間與就醫(yī)時間過長，影響其最佳就診時間[24]。因此，醫(yī)護人員在臨床工作中應(yīng)密切關(guān)注與評估首發(fā)AMI病人是否存在述情障礙，積極引導(dǎo)病人正確對待軀體與心理感受并鼓勵其及時表達自己的想法與感受，進而改善其述情障礙以減少就醫(yī)決策時間。

綜上所述，AMI病人就醫(yī)決策延遲仍是影響其進行早期治療的主要障礙，目前其就醫(yī)決策延遲現(xiàn)狀仍不容樂觀，且受性別、文化程度、職業(yè)狀態(tài)等方面的影響。其述情障礙處于中等水平，且就醫(yī)決策延遲時間與述情障礙水平呈正相關(guān)。建議醫(yī)護人員在關(guān)注社會人口資料影響其決策延遲的同時，還應(yīng)重視其心理因素對其就醫(yī)決策的作用。在臨床工作中應(yīng)早期評估并識別存在述情障礙的病人，采取針對性的預(yù)防措施，以降低其述情障礙水平，最終縮短其就醫(yī)決策延遲時間。

此外，本文還存在一定的局限性，本研究僅選取一家三級甲等醫(yī)院的首發(fā)AMI病人，樣本量較??；病人可能對決策時間存在回憶偏倚。因此，未來將盡可能在病人入院24 h內(nèi)對病人進行調(diào)查，以減少病人回憶偏倚的風(fēng)險，并進一步擴大樣本量，通過對首發(fā)AMI病人的就醫(yī)決策延遲的縱向或質(zhì)性研究，多方面探討導(dǎo)致其就醫(yī)決策延遲的影響因素。