兒童肺炎支原體腦炎的臨床特征及預(yù)后不良危險(xiǎn)因素分析

薛婧如，孫素真

肺炎支原體腦炎（MPIE）是肺炎支原體（MP）感染引起的最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病以兒童為主，約占兒童腦炎的6%［1］。MPIE的致病機(jī)制尚不清楚，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，20%～64%的患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)重的神經(jīng)后遺癥［2］。實(shí)驗(yàn)室診斷MP感染存在局限性，其培養(yǎng)的周期長(zhǎng)，血清抗體的產(chǎn)生存在滯后性，腦脊液的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢出MP陽(yáng)性率低且陰性者不能排除，不利于急性期病因診斷。MPIE患者神經(jīng)后遺癥發(fā)生率高，其嚴(yán)重性及病死率較病毒性腦炎、細(xì)菌性腦炎高出7倍［3］，因此盡早識(shí)別MPIE并了解預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素，給予積極治療至關(guān)重要。本研究分析了MPIE患兒的臨床特點(diǎn)及輔助檢查資料，探討兒童MPIE預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以提高臨床醫(yī)生對(duì)兒童MPIE及其預(yù)后的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2020年1月至2022年6月在河北省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的MPIE患兒101例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）28 d＜年齡≤18周歲；（2）符合2013年《國(guó)際腦炎聯(lián)盟共識(shí)聲明》中腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（3）基于BITNUN等［5］提出MPIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，首先確診為腦炎，其次尋找MP感染的病原學(xué)證據(jù)，屬于MPIE診斷分層中臨床診斷、擬診或疑診中的任意一項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）細(xì)菌、病毒及真菌等其他病原體所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；（2）其他病因?qū)е碌闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾??；（3）臨床資料不全。本研究已獲得河北省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（倫理審查編號(hào)：202103），患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知曉，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)（必備條件）：持續(xù)精神狀態(tài)改變（精神行為異常、意識(shí)水平下降、性格改變）超過(guò)24 h，排除其他原因引起的腦?。ㄈ绱x性或中毒性腦病等）。次要標(biāo)準(zhǔn)（需滿足≥2條）：（1）發(fā)熱（體溫≥38℃）；（2）新出現(xiàn)癲癇發(fā)作，不完全歸因于已存在的癲癇；（3）局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；（4）腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）≥5×106/L；（5）符合腦炎的影像學(xué)異常；（6）符合腦炎的腦電圖異常。

1.2.2 MPIE分層診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷：（1）腦脊液培養(yǎng)和/或PCR檢出MP；（2）咽分泌物培養(yǎng)和/或PCR檢出MP，同時(shí)有MP感染的血清學(xué)證據(jù)（血清抗體水平在急性期與恢復(fù)期比較呈現(xiàn)至少4倍變化和/或抗體亞型轉(zhuǎn)換）；符合其中1條即可診斷。擬診斷：（1）腦脊液的MP培養(yǎng)和PCR均陰性伴MP感染的血清學(xué)證據(jù)，且排除其他病原體感染；（2）咽分泌物MP培養(yǎng)或PCR陽(yáng)性，不伴MP感染的血清學(xué)證據(jù)；符合其中1條即可診斷。疑似診斷：腦脊液或咽分泌物MP的培養(yǎng)和PCR均為陰性，伴MP感染血清學(xué)證據(jù)，并確定至少1種其他病原體感染。

1.3 研究方法 收集患兒的一般資料（包括性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、起病形式）、臨床癥狀及體征、血清MP抗體檢查〔包括血清肺炎支原體-免疫球蛋白M（MP-IgM）抗體、MP抗體滴度〕、腦脊液檢查（包括腦脊液常規(guī)和生化、腦脊液MP檢測(cè)、免疫性腦炎及脫髓鞘相關(guān)抗體檢測(cè)）、腦電圖檢查、影像學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查及治療情況等資料，分析兒童MPIE的臨床特征。

1.4 預(yù)后評(píng)估 患兒出院時(shí)采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）［6］評(píng)估其預(yù)后。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)表示死亡，2級(jí)表示植物狀態(tài)，3級(jí)表示嚴(yán)重殘疾，4級(jí)表示輕度殘疾，日常的學(xué)習(xí)生活可獨(dú)立，5級(jí)表示恢復(fù)良好，能正常生活學(xué)習(xí)及社交；4～5級(jí)為預(yù)后良好，1～3級(jí)為預(yù)后不良。根據(jù)GOS分級(jí)，將101例MPIE患兒分為預(yù)后良好組73例和預(yù)后不良組28例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析探討兒童MPIE預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童MPIE的臨床特征分析 兒童MPIE預(yù)后良好率為72.3%（73/101），預(yù)后不良率為27.7%（28/101）；28例預(yù)后不良患兒中死亡2例，其余患兒有不同程度的癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、認(rèn)知或運(yùn)動(dòng)障礙等神經(jīng)后遺癥。

2.1.1 一般資料 101例MPIE患兒中男58例、女43例，平均年齡（6.5±2.9）歲；年齡分布以學(xué)齡期患兒為主，≥7歲48例（47.5%），嬰幼兒占比最低為19例（18.8%）。兒童MPIE全年均可發(fā)病，冬春季（12月至次年1—5月）發(fā)病60例（40.6%），夏秋季（6—11月）發(fā)病41例（59.4%），發(fā)病時(shí)間分布如圖1所示。75.2%患兒在起病1周內(nèi)達(dá)到病情高峰，急性（≤7 d）起病76例（75.2%），亞急性（＞7 d）起病25例（24.8%）。

圖1 MPIE患兒的發(fā)病時(shí)間分布Figure 1 Onset time distribution of mycoplasma pneumoniae encephalitis in children

2.1.2 臨床癥狀及體征 最常見的癥狀是發(fā)熱，其次為頭痛，部分患兒有胃腸道癥狀，以神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（肢體感覺異常、走路不穩(wěn)、偏癱或言語(yǔ)不清）為首發(fā)癥狀占37.6%（38/101），42.6%（43/101）的患兒在病程中始終未出現(xiàn)呼吸道癥狀；26.7%（27/101）的患兒出現(xiàn)精神行為異常，以煩躁、譫妄等興奮性癥狀為主；言語(yǔ)障礙（22.8%）和運(yùn)動(dòng)障礙（20.8%）等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙較多見，34.7%（35/101）的患兒有意識(shí)障礙，少部分有認(rèn)知障礙（9.9%）和近期記憶力下降（3.0%）；出現(xiàn)癲癇發(fā)作32例，以全面性發(fā)作為主要表現(xiàn)，46.9%（15/32）的患兒出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，其中33.3%（5/15）發(fā)展為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)；肌力及肌張力異常占20.8%（21/101），其他癥狀詳見圖2。

圖2 MPIE患兒的臨床癥狀及體征分析Figure 2 Analysis of clinical symptoms and signs in children with mycoplasma pneumoniae encephalitis

2.1.3 腦脊液檢查 腦脊液常規(guī)：腦脊液檢查結(jié)果異常率為72.3%（73/101），主要為WBC升高和腦脊液蛋白含量輕度增加。腦脊液MP檢測(cè)：根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時(shí)間，將101例MPIE患兒分為早發(fā)型腦炎（入院7 d內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀）82例和晚發(fā)型腦炎（入院7 d后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀）19例；早發(fā)型腦炎患兒腦脊液肺炎支原體-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（MP-PCR）陽(yáng)性20例（24.4%）、血清MP-IgM抗體陽(yáng)性65例（79.3%），晚發(fā)型腦炎患兒腦脊液MP-PCR陽(yáng)性7例（36.8%）、血清MP-IgM抗體陽(yáng)性13例（68.4%），早發(fā)型腦炎和晚發(fā)型腦炎患兒MP-PCR陽(yáng)性率、血清MP-IgM抗體陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.221、0.507，P＞0.05）。免疫性腦炎及脫髓鞘相關(guān)抗體檢測(cè)：部分患兒完善免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測(cè)，腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）抗體陽(yáng)性3例，血清抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（MOG）抗體陽(yáng)性5例，其中2例合并腦脊液MOG抗體，尚未發(fā)現(xiàn)NMDAR抗體和MOG抗體同時(shí)存在的患者；腦脊液抗神經(jīng)節(jié)苷脂GD1b-IgG抗體陽(yáng)性者1例，3例血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性（分別為GM1-IgM，GM2-IgM，GD1b-IgM合并GQ1b-IgM）。

2.1.4 腦電圖檢查 腦電圖結(jié)果異常者69例（68.3%，其中慢波59例），癲癇樣放電26例（25.7%，表現(xiàn)為棘波、棘慢波18例，局灶性電發(fā)作7例，暴發(fā)-抑制1例）。

2.1.5 影像學(xué)檢查 顱腦磁共振成像（MRI）異常改變者45例（44.6%），表現(xiàn)為片狀或條帶狀的單發(fā)或多發(fā)的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，部分伴有炎性脫髓鞘，以丘腦、胼胝體等處異常信號(hào)為主要表現(xiàn)，大腦皮質(zhì)及深部腦灰質(zhì)有不同程度的受累，見圖3。

圖3 MPIE患兒顱腦MRI異常部位分析Figure 3 Analysis of abnormal brain MRI regions in children with mycoplasma pneumoniae encephalitis

2.1.6 治療情況 入院后除靜脈滴注阿奇霉素抗感染外，部分患兒給予糖皮質(zhì)激素治療（大劑量甲潑尼龍10～20 mg·kg-1·d-1突擊治療 29例，小劑量甲潑尼龍1～2 mg·kg-1·d-1治療 9 例），丙種球蛋白 1 g·kg-1·d-1治療44例，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白免疫調(diào)節(jié)治療33例；血漿置換2例；8例患兒因呼吸困難行氣管插管治療。

2.2 兩組MPIE患兒臨床資料比較 兩組MPIE患兒性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、起病形式、發(fā)熱、呼吸道癥狀、腦膜刺激征陽(yáng)性、血清MP-IgM抗體陽(yáng)性、MP抗體滴度、腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液蛋白、糖及乳酸含量、腦脊液MP的PCR陽(yáng)性、抗病毒治療情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組MPIE患兒精神行為異常、意識(shí)障礙、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、癲癇發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)、肌力及肌張力異常、病理征陽(yáng)性、腦脊液WBC計(jì)數(shù)、腦電圖異常、頭顱MRI異常、糖皮質(zhì)激素治療、丙種球蛋白治療情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組MPIE患兒臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between mycoplasma pneumoniae encephalitis children with favourble and unfavourble prognosis

入院后部分MPIE患兒完善淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白水平測(cè)定。兩組MPIE患兒的T淋巴細(xì)胞亞群和免疫球蛋白計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、3。

表2 MPIE患兒急性T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s，%）Table 2 Comparison of T-lymphocyte subsets during the acute phase of mycoplasma pneumoniae encephalitis in children with favourble and unfavourble prognosis

表2 MPIE患兒急性T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s，%）Table 2 Comparison of T-lymphocyte subsets during the acute phase of mycoplasma pneumoniae encephalitis in children with favourble and unfavourble prognosis

淋巴細(xì)胞 CD4/CD8預(yù)后良好組 51 66.77±11.28 33.80±8.82 26.34±11.89 1.49±0.61預(yù)后不良組 22 63.18±11.86 32.53±8.58 23.87±8.56 1.50±0.55 t值 -1.229 -0.567 -0.878 0.051 P值 0.223 0.572 0.383 0.959組別 例數(shù) 總T淋巴細(xì)胞 CD4+T CD8+T淋巴細(xì)胞

表3 MPIE患兒免疫球蛋白水平比較（±s，g/L）Table 3 Comparison of immunoglobulin levels in children with mycoplasma pneumoniae encephalitis

表3 MPIE患兒免疫球蛋白水平比較（±s，g/L）Table 3 Comparison of immunoglobulin levels in children with mycoplasma pneumoniae encephalitis

組別 例數(shù) IgA IgM IgG預(yù)后良好組 67 1.30±0.56 1.34±0.42 11.37±4.57預(yù)后不良組 27 1.35±0.84 1.26±0.49 11.26±5.30 t值 0.287 0.851 -0.104 P值 0.775 0.397 0.918

2.3 兒童MPIE預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 以兒童MPIE預(yù)后情況（賦值：預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1）為因變量，以2.2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)精神行為異常（賦值：否=0，是=1）、意識(shí)障礙（賦值：否=0，是=1）、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（賦值：否=0，是=1）、癲癇發(fā)作（賦值：否=0，是=1）、癲癇持續(xù)狀態(tài)（賦值：否=0，是=1）、肌力及肌張力異常（賦值：否=0，是=1）、病理征陽(yáng)性（賦值：否=0，是=1）、腦脊液WBC（賦值：實(shí)測(cè)值）、腦電圖異常（賦值：否=0，是=1）、顱腦MRI異常（賦值：否=0，是=1）、糖皮質(zhì)激素治療（賦值：否=0，是=1）、丙種球蛋白治療（賦值：否=0，是=1）為自變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦電圖異常、顱腦MRI異常和需糖皮質(zhì)激素治療是兒童MPIE預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

表4 兒童MPIE預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the risk factors for unfavourble prognosis in children with mycoplasma pneumoniae encephalitis

3 討論

MP感染可引起多器官系統(tǒng)受損，兒童MP感染出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的比例為2.60%～9.06%［7］，以MPIE占比最高［8］，臨床表現(xiàn)存在高度異質(zhì)性，18%～64%的患兒遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［3］。在MP感染暴發(fā)期間健康兒童鼻咽部可攜帶MP-DNA，此外腦脊液PCR陰性者不能排除。

從性別、年齡、季節(jié)分布來(lái)看，研究表明MP感染陽(yáng)性率與年齡密切相關(guān)，嬰幼兒常表現(xiàn)為輕癥或亞臨床感染，隨著年齡的增長(zhǎng)，MP感染率明顯增加［9］，關(guān)于性別分布上是否存在差異，報(bào)道不一。本研究顯示學(xué)齡期兒童占比最高，嬰幼兒占比最少，男女間發(fā)病無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童高度暴露在人群中，容易受到呼吸道感染，導(dǎo)致MPIE發(fā)病隨著MP感染率的增加而升高。近年報(bào)道MP感染年齡有所提前，而且年齡越小血腦屏障的發(fā)育越不完善，MPIE的發(fā)病高峰年齡是否隨之變化仍需大樣本研究［10］。本研究結(jié)果顯示冬春季MPIE發(fā)病率較高，與我國(guó)北方地區(qū)MP感染流行規(guī)律相一致［11］。這與不同地區(qū)氣溫、濕度影響MP感染流行曲線有關(guān)，導(dǎo)致MPIE發(fā)病呈現(xiàn)明顯的季節(jié)分布特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)患兒為急性起病，臨床癥狀以發(fā)熱最為常見，42.6%的患兒始終無(wú)呼吸道感染的癥狀，患兒除有感染中毒癥狀外，表現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，與病毒性腦炎癥狀相似［12］。31.7%的MPIE患兒出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中46.9%呈現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，33.3%癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)展為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，預(yù)后不良組的癲癇發(fā)作占比達(dá)50.0%，明顯高于預(yù)后良好組。多因素Logistic回歸分析顯示，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和癲癇持續(xù)狀態(tài)可增加預(yù)后不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外研究表明40%～50%的MPIE患兒出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中半數(shù)以上表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)，反復(fù)癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)是腦炎后癲癇的危險(xiǎn)因素［2］，MPIE早期癲癇發(fā)作的患兒發(fā)生腦炎后癲癇的發(fā)病率遠(yuǎn)高于病毒性腦炎和細(xì)菌性腦膜炎患者，通常有較高的死亡率［13］。LEE等［14］發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的MPIE患者發(fā)生腦炎后癲癇的風(fēng)險(xiǎn)增加28倍。因此在遇到兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)需警惕MPIE的可能，積極治療可改善患者的預(yù)后［15］。

入院后的輔助檢查中，腦脊液檢查結(jié)果異常者占72.3%，表現(xiàn)為腦脊液WBC增多，以腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞計(jì)數(shù)增多為主，腦脊液蛋白含量正?；蛏陨?，腦脊液糖含量大致正常，與DAXBOECK等［16］報(bào)道基本相似。CHRISTIE等［8］通過(guò)檢測(cè)111例伴MP感染的腦炎患兒的腦脊液顯示MP檢出率僅2%，類似研究均表明腦脊液的MP陽(yáng)性率較低［17-18］，本研究MPIE患兒腦脊液MP-PCR陽(yáng)性率為26.7%，說(shuō)明免疫介導(dǎo)的致病機(jī)制較直接侵襲更為常見。AL-ZAIDY等［19］研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)型腦炎患者腦脊液的MP陽(yáng)性率高于晚發(fā)型腦炎患者，提示早發(fā)型腦炎是MP直接侵襲腦組織，晚發(fā)型腦炎為MP感染后免疫介導(dǎo)機(jī)制。本研究結(jié)果顯示，腦脊液的MP-PCR陽(yáng)性率在早發(fā)型腦炎和晚發(fā)型腦炎患兒中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能由于患兒起病隱匿或家長(zhǎng)對(duì)發(fā)病時(shí)間判斷的偏倚使得前驅(qū)癥狀持續(xù)時(shí)間被低估或高估所致。

本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)患兒存在腦細(xì)胞功能異常，腦電圖異常率達(dá)68.3%，以局灶性或彌漫性慢波為主要表現(xiàn)，部分伴癲癇樣放電，在預(yù)后不良組腦電圖異常率高達(dá)92.9%，腦電圖異常是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。顱腦MRI異常改變的患兒占44.6%，表現(xiàn)為大腦皮質(zhì)及深部腦組織單發(fā)或多發(fā)的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，部分伴炎性脫髓鞘，顱腦MRI異常改變可顯著增加預(yù)后不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與吳革菲等［20］研究基本一致。腦電圖和顱腦MRI的異常改變可定性或定量反映腦組織受損的程度，在疾病初期腦細(xì)胞功能紊亂，腦電圖可有效評(píng)估病情，隨著病情進(jìn)展顱腦MRI可直觀顯示病灶的位置及腦組織受累的范圍，異常信號(hào)改變?cè)矫黠@或病灶的多發(fā)均顯著增加后遺癥的發(fā)生率和病死率，有助于評(píng)估患者的預(yù)后［7］。

從免疫學(xué)指標(biāo)來(lái)看，本研究中部分患兒體內(nèi)存在T淋巴細(xì)胞亞群紊亂，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較無(wú)明顯差異。陳芳等［21］報(bào)道MPIE患兒的細(xì)胞免疫水平高于單純的MP感染患者和自身免疫性腦炎患者，目前關(guān)于MPIE免疫學(xué)指標(biāo)的研究較少，尚需進(jìn)一步研究。在體液免疫方面，本研究中大多數(shù)患兒免疫球蛋白水平處于參考范圍。有學(xué)者認(rèn)為MP感染的兒童免疫球蛋白水平顯著高于正常兒童，病情越重者升高越顯著［22］，本研究與其不符，這可能是MPIE患兒大多為急性起病且抗體的產(chǎn)生存在滯后性所致。

感染是自身免疫性腦炎（AE）的重要原因之一，感染繼發(fā)AE普遍共識(shí)是病毒性腦炎在3個(gè)月的時(shí)間窗內(nèi)，患者新出現(xiàn)精神行為異常、認(rèn)知障礙或舞蹈病等典型AE表現(xiàn)或原有癥狀惡化，早期抗病毒治療無(wú)效或癥狀復(fù)發(fā)等均考慮感染后繼發(fā)AE，即使AE相關(guān)抗體陰性者也不能完全排除［23］；而單純皰疹病毒腦炎繼發(fā)AE者常共存NMDAR抗體［24］，推測(cè)是感染導(dǎo)致NMDAR抗原決定簇的暴露或分子模擬。本研究中3名擬診MPIE患兒腦脊液抗NMDAR抗體陽(yáng)性，表現(xiàn)為典型的發(fā)病-緩解-再發(fā)病的雙相特點(diǎn)，少數(shù)患兒體內(nèi)還可檢測(cè)到抗糖脂、神經(jīng)節(jié)苷脂及MOG抗體，與BONAGIRI等［25］的報(bào)道一致。蔡曉唐等［26］報(bào)道約1/2的抗NMDAR腦炎的患兒伴血清MP-IgM陽(yáng)性，由此提示MP感染后可能誘發(fā)或加重兒童抗NMDAR腦炎。關(guān)于治療方面，除給予大環(huán)內(nèi)酯類等抗MP的藥物外，可結(jié)合病情適當(dāng)選擇丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素以及血漿置換［27-28］。本研究中部分患兒加用糖皮質(zhì)激素治療，而且多因素Logistic回歸分析顯示給予糖皮質(zhì)激素治療患兒預(yù)后不良的HR達(dá)12.441，進(jìn)一步證明體內(nèi)存在免疫機(jī)制介導(dǎo)的MPIE患兒常預(yù)后不佳。理論上糖皮質(zhì)激素有增加病原體復(fù)制風(fēng)險(xiǎn)而加重感染，目前關(guān)于其療效及劑量仍存爭(zhēng)議［29］，但有研究表明及早應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑在改善臨床癥狀、縮短病程方面較單純抗感染效果更顯著，有益于患者的預(yù)后［30］，也有學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素治療與預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性［31］。MPIE繼發(fā)AE有哪些特征，具體機(jī)制是什么，早期給予激素等免疫治療能否預(yù)防AE的發(fā)生，不同分層診斷的患者發(fā)生AE的傾向及概率和雙相病程對(duì)預(yù)后的影響仍待研究。

綜上，兒童MPIE發(fā)病與自身免疫功能、感染引起的免疫紊亂有關(guān)，其臨床特征缺乏特異性，預(yù)后和局灶神經(jīng)功能缺損、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦電圖或影像學(xué)異常表現(xiàn)及需糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)，根據(jù)現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)早期診斷并識(shí)別預(yù)后相關(guān)因素，對(duì)于指導(dǎo)治療、改善預(yù)后和減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生至關(guān)重要。此外MPIE繼發(fā)AE的機(jī)制、臨床特征是否與經(jīng)典AE存在區(qū)別，雙相病程是否影響患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后以及早期激素治療能否降低繼發(fā)AE的風(fēng)險(xiǎn)和最佳劑量仍需論證，可進(jìn)行大規(guī)模調(diào)查研究，建立預(yù)測(cè)模型，探究MP感染、MPIE與AE的相關(guān)性，以早期識(shí)別繼發(fā)AE患者，為MPIE患者的診斷、治療和預(yù)后提供理論支持。

作者貢獻(xiàn)：薛婧如負(fù)責(zé)資料的收集和整理，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并繪制圖表，負(fù)責(zé)論文的構(gòu)思和撰寫；孫素真提出研究思路，負(fù)責(zé)論文的修訂、質(zhì)量控制及審校，對(duì)論文整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。